Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Антибиотики

Цефазолин

Цефотаксим

Гемостатики

Этамзилат

ГКС

Дексаметазон

Ингибиторы протеаз

Апротинин

Ингибиторы фибринолиза

Аминометилбензойная кислота

ЛС, влияющие на тканевой обмен

Кальция глюконат Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид

Магне В6 . . . . . . . . . . . . . . .986 Магния оротат

Магнерот . . . . . . . . . . . . . .987

Спазмолитические ЛС

Дротаверин

Токолититки

Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . .946

Фенотерол

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она располо жена в области нижнего маточного сегмента над вну тренним зевом, частично или полностью перекрыва ет его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология

Частота ПП составляет 0,2—0,6%.

Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотече ние. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьи рует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении геста ции не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация

В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:

центральное предлежание — внутренний зев пере крыт плацентой, плодные оболочки при влагалищ ном исследовании в пределах зева не определяются;

боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном ис следовании определяются рядом с дольками плацен ты плодные оболочки, обычно шероховатые;

краевое предлежание — нижний край плаценты на ходится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутренне

го зева.

Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:

полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;

краевое предлежание плаценты —

край плаценты располагается у края внутреннего зева;

низкое прикрепление плаценты —

плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Специфическая причина ПП неизвестна.

Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворен ная яйцеклетка (зигота) не может им плантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам от носятся воспалительные процессы (хро нический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные абор ты, послеабортные и послеродовые сеп тические заболевания, миома матки, де формация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракор поральное оплодотворение (ЭКО) и пе ренос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркоти ков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочеч ников и др.

Предложено несколько теорий, объяс няющих механизм развития ПП. Со гласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область пере шейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно воз никновение и так называемой вторич ной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распрост раняется и на перешеек. Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраня ется часть ворсин, расположенных в об ласти decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечают ся высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипо трофия плода.

Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Крово течение имеет свои особенности: отсут ствие болевого синдрома — безболез ненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая ане мизация беременной. Маточное кровоте чение в случае ПП наиболее часто воз никает при сроке беременности 30— 35 недель.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПП основывается на клини ческих данных. Основным симптомом яв ляется кровотечение алой кровью.

При подготовке к операции (для кеса рева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаружива ют кровотечение из цервикального кана ла. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно резо нансную томографию (МРТ).

Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПП про водят с преждевременной отслойкой нор мально расположенной плаценты, разры вом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном

прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.

Клинические рекомендации

Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени воз никновения кровотечения (во время бере менности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (сте пени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.

Тактика ведения беременности

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сро ки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений пока зано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на

снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:

Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

+

Магния лактат/пиридоксина гидро хлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и пре кращения кровяных выделений

+

Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и пре кращения кровяных выделений.

При сроке беременности больше 16 не дель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин в/в капельно (со скоро стью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 500 мл 5% р ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или

Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида или 500 мл 5% р ра декстро зы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.

При недоношенной беременности с це лью профилактики респираторного ди стресс синдрома плода показано введе ние больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1 е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2 е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3 и сут.

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразреше ние кесаревым сечением в плановом по рядке при сроке 37 недель.

При выраженном кровотечении неза висимо от степени ПП показано родораз решение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента при крепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом вы бора является корпоральное кесарево се чение. Поперечный разрез на матке в ни жнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.

При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах по казано раннее вскрытие плодного пузыря.

При низком ПП и в отсутствие кровоте чения роды обычно проводят через есте ственные родовые пути.

При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введе ние бесцитратной плазмы, при выражен ной кровопотере — эритроцитарной мас сы; кроме того, применяют другие гемо статические средства:

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются инди видуально по результатам терапии

+

Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ1 или 700 000. АтрЕ2, затем

1 Калликреинкининовые ингибиторные еди ницы.

2Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.

140 000. АтрЕ с интервалом в 1 ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения

+

Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения

+

Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.

Терапия в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде

для профилактики кровотечения показа но введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, одно кратно.

Ввиду значительной опасности разви тия гнойно воспалительных заболеваний

в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:

Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или

Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение эффективно в случае, если уда лось остановить кровотечение, а также со хранить жизнь и здоровье матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Кровотечение при ПП требует неот ложной помощи, все действия необхо димо производить быстро и четко.

При позднем начале лечения и прове дении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опас ность развития ДВС синдрома, что уве личивает опасность для жизни матери и плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее часто встречается неадекват ная гемостатическая и кровезамеща ющая терапия.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременно сти и своевременности оказания по мощи.

При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области ни жнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и ис тинное приращение предлежащей пла центы.

У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.

Указатель описаний ЛС

Гемостатики

Плазма бесцитратная Фибриноген Этамзилат

Ингибиторы протеаз

Апротинин

Ингибиторы фибринолиза

Аминометилбензойная кислота

Плазмозамещающие ЛС

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . .961

Спазмолитические ЛС

Дротаверин

ЛС, влияющие на тканевой обмен

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид

Магне В6 . . . . . . . . . . . . . . .986 Магния оротат

Магнерот . . . . . . . . . . . . . .987

Утеротонические ЛС

Динопрост

Метилэргометрин

Окситоцин

Преждевременная отслойка нормально расположен ной плаценты (ПОНРП) — состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Данная патология опасна для здоровья, а иногда и для жизни женщины и особенно плода.

Эпидемиология

Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,4%. Материнская смертность при ПОНРП колеблется от

1,6 до 15,6%. Основными причинами гибели являются шок и кровотечение.

Перинатальная смертность при отслойке плаценты колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутроб ной гипоксией и «незрелостью» плода.

Классификация

Единой классификации ПОНРП нет.

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

отслойку с наружным, или видимым, кровотече нием;

отслойку с внутренним, или скрытым, кровотече нием;

отслойку с комбинированным, или смешанным, кро вотечением.

Выделяют частичную (прогрессирующую или непро грессирующую) и полную отслойку нормально распо ложенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различа ют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ПОНРП.

и опухоли матки, многоводие, аутоиммун ные состояния, курение, употребление кокаина, алкоголя, наличие короткой пу повины. Отслойка плаценты может про изойти в результате наружного поворота плода, амниоцентеза и др.

По мнению разных авторов, ведущим патогенетическим фактором ПОНРП яв ляется диссеменированное внутрисосу дистое свертывание крови.

Отслойка плаценты начинается с ге моррагии в отпадающую оболочку матки (decidua). Затем в децидуальной ткани об разуется гематома, которая ведет к от слойке, сдавлению и деструкции плацен ты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распростра нение гематомы и появление наружного кровотечения. В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, до стигая серозной оболочки. Такое патоло гическое состояние называют маточно

плацентарной апоплексией, или маткой Кувелера.

Клинические признаки и симптомы

Основными симптомами отслойки пла центы являются кровотечение и боль раз ной степени выраженности.

Незначительная отслойка часто никак не проявляется и распознается только при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения (обнаружи ваются небольшие сгустки крови).

При внутреннем кровотечении (ретро плацентарная гематома) основными симп томами являются боль и гипоксия плода. Боль при отслойке плаценты обусловлена растяжением, а также имбибицией стен ки матки кровью, раздражением брюши ны. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы только с болями перед разры вом матки или при разрыве трубы при внематочной беременности.

При пальпации живота отмечается рез кая болезненность, контуры матки сохра нены, но часто можно заметить измене ние формы и размера матки. Нередко определяются локальная выпуклость и на

пряженность над местом отслойки пла центы при ее локализации на передней стенке матки.

Из за болезненности часто не удается пальпировать плод. Двигательная актив ность плода повышена или ослаблена. Сердцебиение плода определяется как учащенное или уреженное и нередко совсем не выслушивается.

При большой потере крови отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока. В развитии шока при отслойке плаценты кроме вели чины кровопотери важную роль играет поступление тромбопластина из дециду альной оболочки и плаценты в кровоток матери на месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание и острое развитие легочного сердца (cor pulmonale).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

О незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время бере менности, сопровождающейся невыра женной болью в области матки в отсутст вие наружного кровотечения, без специ альных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположе ние. Окончательный диагноз устанавли вают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови.

При выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз устанавлива ют на основании данных анамнеза (вне запность заболевания, резкая боль в об ласти матки, наличие гестоза и пр.) и дан ных объективного исследования. Матка напряжена, плотной консистенции, асим метричная и резко болезненная на опре деленном участке. Мелкие части плода не определяются. При аускультации отмеча ется тахикардия или брадикардия у пло да. Кровяные выделения из половых пу тей в начале заболевания обычно отсутст вуют. При влагалищном исследовании ча сто определяются кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.

Часто наблюдаются изменения гемоста зиограммы (снижение уровня антитром бина III, повышение концентрации про дуктов деградации фибриногена и др.).

Существенную помощь в диагностике ПОНРП, особенно при скрытом кровотече нии, оказывает УЗИ, при котором опреде ляют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структу ру. При краевой отслойке плаценты с на ружным кровотечением при УЗИ отслой ку можно не обнаружить; при этом руко водствуются клиническими данными.

Дифференциальный диагноз

При неярко выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз ус танавливают путем исключения других заболеваний. ПОНРП необходимо диф ференцировать от ее предлежания, раз рыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины при плевистом при креплении, разрыва матки и др.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно легко исклю чить заболевания, вызывающие кровоте чения во время беременности и родов (разрыв варикозно расширенных вен вла галища, рак шейки матки и др.).

Клинические рекомендации

Терапия ПОНРП должна быть направле на на лечение заболевания, послуживше го причиной отслойки (артериальная ги пертония, гестоз и др.), снятие тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с ане мией и шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от массивности и величины кровопотери, общего состояния беременной (рожени цы), состояния плода, времени возникно вения кровотечения (во время беременно сти, в родах), вида кровотечения (скры тое, наружное), состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки), состо яния гемостаза и др.

Основными показателями в выборе ме тода лечения при преждевременной от

слойке плаценты являются выражен ность кровотечения, а также состояние матери и плода.

Тактика ведения беременности

При отслойке плаценты во время бере менности при сроке до 34—35 недель, если состояние беременной и плода значи тельно не страдает, нет наружного и вну треннего кровотечения, возможно прове дение консервативного лечения, которое включает постельный режим, ультра звуковой контроль, контроль состояния свертывающей системы крови, назначе ние спазмолитических, гемостатических средств:

Дротаверин, 2% р р, в/м или в/в 2—4 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки

+

Магния лактат/пиридоксина гидро хлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, длительно

+

Этамзилат, 12,5% р р, в/в или в/м 2—4 мл, однократно, затем 2 мл че рез каждые 4—6 ч, до прекращения кровяных выделений.

Назначают также поливитамины, препа раты железа, антигеморрагические сред ства.

При отслойке плаценты нельзя ис пользовать β миметики!

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При выраженной клинической картине от слойки плаценты во время беременности (кровотечение, подозрение на маточно плацентарную апоплексию, резко выра женный болевой синдром, гипоксия плода) показано родоразрешение путем кесаре ва сечения.

При наличии матки Кувелера после ке сарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном пери оде вследствие коагулопатии и гипотонии матки.

Если беременная находится в первом пе риоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода

удовлетворительное, то показано вскры тие плодного пузыря. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем. Не рекомендуется с целью усиления родо вой деятельности использовать окситоцин.

Если в процессе родов усиливается кро вотечение, отмечаются признаки страда ния матери и плода и нет условий для бы строго родоразрешения через естествен ные родовые пути, то показано родораз решение путем кесарева сечения.

Во втором периоде родов основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода. При наличии ус ловий показано срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум экстрактора, а при тазовом предлежании плода — его экстракция.

При ведении родов через естествен ные родовые пути с профилактической целью показано введение утеротониче ских средств в последовом и раннем по слеродовом периодах.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП, особенно при наличии изо и гипокоагуляции, с гемостатической це лью показано введение бесцитратной плазмы. При выраженной кровопотере показана трансфузия эритроцитарной массы, а также кровезамещающих рас творов.

Терапия в послеродовом периоде

При кровотечении после родов через ес тественные родовые пути, обусловленном нарушением свертываемости крови и на рушением сократительной способности матки, показано введение утеротониче ских средств:

Динопрост в/в капельно или в шейку матки 5 ЕД, однократно или

Окситоцин 5—10 ЕД в/в капельно или в шейку матки, однократно

+

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в капельно 1 мл в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.

Для остановки коагулопатического кровотечения вводят:

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг,

затем дозы подбираются индиви дуально

+

Апротинин в/в капельно 50 000— 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД

3 р/сут (в зависимости от конкрет ного ЛС)

+

Гидроксиэтилкрахмал

+

Криопреципитат

+

Плазма бесцитратная

+

Фибриноген в/в капельно 250—500 мл (1—2 г) 1—2 р/сут.

При тромбоцитопении показано введе ние тромбоцитарной массы.

Лечение продолжают до остановки кро вотечения.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения заключается в снятии повышенного тонуса матки, оста новке кровотечения, нормализации со стояния плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При массивной кровопотере существует опасность развития ДВС синдрома.

Ошибки и необоснованные назначения

При отслойке нормально расположенной плаценты противопоказано назначение β адреномиметиков.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины от слойки плаценты и своевременности ока зания помощи.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . . . . .1008

Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015 Ампициллин Ампициллин/оксациллин Гентамицин Линкомицин Метронидазол Цефазолин

Гемостатики

Плазма бесцитратная Этамзилат

Ингибиторы протеаз

Апротинин

Ингибиторы фибринолиза

Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота

Коллоидные растворы

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000

Кровезаменители

Альбумин

Плазмозамещающие ЛС

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . . . . . .961

Препараты кальция

Кальция глюконат

Противоанемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Регуляторы

водно;электролитного баланса и КОС

Натрия хлорид

Утеротонические ЛС

Динопрост

Метилэргометрин

Окситоцин

Кровотечение в последовом периоде — это кровоте чение до рождения последа.

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом и раннем после родовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20—45% случаев акушерские кровотечения являются причи ной гибели женщин.

Классификация

Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом пе риодах можно подразделить на:

физиологическую — до 10% ОЦК (менее 0,5% массы тела), т.е. менее 500 мл;

патологическую — превышающую 10% ОЦК (более 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;

массивную — превышающую 25—30% ОЦК (более 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.

Этиология и патогенез

Кровотечение в последовом периоде может быть обус ловлено нарушением отделения плаценты, частичным плотным прикреплением или истинным приращением плаценты, нарушением выделения последа, вызван ным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделения ми в период, когда вся плацента находится в полости матки.

Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выде лений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностику кровотечения, возникшего

врезультате задержки плаценты в поло сти матки, осуществляют с помощью на ружных методов (признаки Шредера, Чукалова—Кюстнера, Альфельда, До вженко).

Диагностику кровотечения, возникшего

врезультате травмы мягких родовых пу тей, осуществляют путем осмотра на ружных половых органов и исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате разрывов шейки матки и мягких родо вых путей, следует дифференцировать от кровотечений, связанных с наруше нием отделения плаценты и выделения последа, частичным плотным прикреп лением или приращением плаценты, гипотонией матки, нарушениями гемо стаза.

Клинические рекомендации

В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии при знаков полного отделения плаценты с це лью ускорения выделения последа пока зано применение приема Абуладзе или Креде—Лазаревича.

В отсутствие признаков полного отде ления плаценты и кровопотери, достига ющей 250—300 мл, показано ручное отде ление плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокра щающие матку средства, проводят инфу зионную терапию и возмещение кровопо тери. Показано введение антибиотиков.

При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необхо димо произвести лапаротомию, надвлага лищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализа ции плаценты.

Общие принципы ведения родов:

коррекция гемодинамических нару шений;

устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки;

купирование коагулопатии/кровоте чения;

заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами.

Профилактика кровотечений в последо вом и раннем послеродовом периодах включает в себя:

своевременное лечение воспалитель ных заболеваний, борьбу с искусствен ными абортами и невынашиванием;

рациональное ведение беременности, профилактику гестозов и осложнений беременности;

правильную оценку акушерской ситуа ции в родах, оптимальную регуляцию родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопро са об оперативном родоразрешении;

рациональное ведение последового и раннего послеродового периодов, про филактическое введение медикамен тозных средств, вызывающих сокраще ние матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом периодах;

после рождения ребенка обязательны ми являются опорожнение мочевого пу зыря, лед на нижние отделы живота по сле рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего

состояния родильницы.

Лечение должно быть комплексным и за ключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза, про филактике гнойно воспалительных забо леваний в послеродовом периоде.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р ра декстрозы или 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно

+