Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

+

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р ра декстрозы или 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг 1—2 р/сут, длитель ность терапии определяют индивидуально

+

Апротинин в/в капельно 50 000— 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости

от конкретного ЛС), длитель ность терапии определяют индивидуально

+

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р р, в/в капельно 500 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивиду ально

+

Кальция глюконат, 10% р р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Транексамовая кислота в/в 500 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

+

Этамзилат, 0,125% р р, в/в 2—4 мл 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

По показаниям применяют эритроци тарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Антибактериальная терапия

Для профилактики развития гнойно вос палительных осложнений при кровоте чении в последовом периоде назначают антибактериальные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/м 1/0,2 г 3 р/сут, 7 сут или

Ампициллин в/м 0,25—0,5 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 7 сут или

Линкомицин в/м 0,6 г 2 р/сут, 7 сут или

Метронидазол, 0,5% р р, в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 7 сут или

Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают про тивоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Железа сульфат/аскорбиновая кис лота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивиду ально

+

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Лечение является эффективным при ос тановке кровотечения и сохранении жиз ни и здоровья матери и плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Необходимо проводить адекватную кро везамещающую и противоанемическую терапию.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При большой кровопотере существует опасность развития ДВС синдрома.

Прогноз

Прогноз зависит от величины кровопоте ри и сопутствующей патологии.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Гемостатики

Плазма бесцитратная Этамзилат

Ингибиторы протеаз

Апротинин

Ингибиторы фибринолиза

Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота

Коллоидные растворы

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000

Кровезаменители

Альбумин

Плазмозамещающие ЛС

Гидроксиэтилкрахмал

Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . . . . .961

Препараты кальция

Кальция глюконат

Регуляторы

водно;электролитного баланса и КОС

Натрия хлорид

Утеротонические ЛС

Динопрост

Метилэргометрин

Окситоцин

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

Гипотония и атония матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165

Кровотечение вследствие коагулопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Гипотония матки — слабость сократительной спо собности матки и недостаточный ее тонус.

Атония матки — полная потеря тонуса и сократи тельной способности матки, которая не отвечает на ме дикаментозную и другую стимуляцию.

Эпидемиология

См. подглаву «Кровотечение в последовом пе риоде».

Классификация

См. подглаву «Кровотечение в последовом пе риоде».

Этиология и патогенез

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в поло сти матки, гипо и атонией матки, нарушением свер тывающей системы крови, разрывом матки.

Причинами гипо и атонических кровотечений яв ляются нарушения сократительной способности мио метрия вследствие родов (гестозы, соматические забо левания, эндокринопатии, рубцовые изменения мио метрия и др.).

Причинами кровотечения при нарушениях системы гемостаза могут быть как имеющиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемо стаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Вил лебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию ДВС синдрома и возникновению кровотечения в ро дах и раннем послеродовом периоде. В основе разви тия нарушений свертывания крови тромбогеморраги

ческого характера лежат процессы пато логической активации внутрисосудистого свертывания крови.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты, характеризуется обиль ными кровяными выделениями со сгуст ками, большими размерами послеродовой матки, периодическими ее расслабления ми и обильными выделениями крови из половых путей.

При гипотонии матки кровотечение ха рактеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие. В полости накапливаются сгу стки крови, вследствие чего матка увели чивается, теряет нормальный тонус и со кратительную способность, но все же от вечает на обычные раздражители сокра щениями.

Сравнительно небольшие размеры дробной кровопотери (150—300 мл) обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гипово лемии. АД остается в пределах нормаль ных значений. Отмечается бледность кожных покровов, нарастающая тахи кардия.

При недостаточном лечении в раннем начальном периоде гипотонии матки тя жесть нарушений ее сократительной функции прогрессирует, лечебные меро приятия становятся менее эффективны ми, объем кровопотери возрастает, нарас тают симптомы шока, развивается ДВС синдром.

Атония матки — чрезвычайно редкое осложнение. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способ ность. Нервно мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Мат ка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широ кой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Быстро про

грессирует гиповолемия, развивается ге моррагический шок, ДВС синдром. При продолжающемся кровотечении может наступить смерть родильницы.

В практической деятельности акуше ра гинеколога деление кровотечений на гипотонические и атонические носит ус ловный характер в связи со сложностью дифференциальной диагностики.

При нарушении системы гемостаза

клиническая картина характеризуется развитием коагулопатического кровоте чения. В условиях глубокого дефицита факторов свертывания образование ге мостатических тромбов затруднено, сгу стки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При кровотечении, обусловленном за держкой частей плаценты, диагноз осно вывается на данных тщательного осмотра плаценты и оболочек после рождения по следа. При наличии дефекта или сомне ний в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и уда ление задержавшихся частей плаценты.

Диагноз гипотонического и атониче ского кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования

иклинической картины.

Диагноз коагулопатических кровоте

чений основывается на показателях гемо стаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продук тов деградации фибрина/фибриногена).

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате задержки частей плаценты в полости матки, следует дифференцировать с кровотечением, связанным с гипотонией и атонией матки, нарушением свертыва ющей системы крови, разрывом матки.

Гипотонию и атонию матки обычно дифференцируют от травматических по вреждений мягких родовых путей. Силь ное кровотечение при большой, расслаб

ленной, плохо контурируемой через пе реднюю брюшную стенку матке свиде тельствует о гипотоническом кровотече нии; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на по вреждения мягких тканей родовых путей.

Дифференциальный диагноз при коа гулопатиях следует проводить с маточ ными кровотечениями другой этиологии.

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.

Гипотония и атония матки

При нарушении сократительной способ ности матки в раннем послеродовом пе риоде при кровопотере, превышающей 0,5% массы тела (350—400 мл), должны быть использованы все средства борьбы с этой патологией:

опорожнение мочевого пузыря мягким катетером;

наружный массаж матки;

применение холода на нижние отделы живота;

использование средств, усиливающих сокращение миометрия;

ручное обследование стенок полости послеродовой матки;

клеммы на параметрий по Бакшееву;

при неэффективности проведенных ме роприятий обоснованы лапаротомия и экстирпация матки.

При продолжающемся кровотечении по казана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий.

Важное значение при лечении гипото нического кровотечения имеют своевре менно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморраги ческого шока и коагулопатических нару шений.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р ра декстрозы или 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно

+

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р ра декстрозы или 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р р, в/в капельно 200— 400 мл 1 р/сут, длительность тера пии определяют индивидуально

+

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Апротинин в/в капельно 50 000— 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости

от конкретного ЛС), длитель ность терапии определяют инди видуально

+

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р р, в/в капельно 500 мл 1—2 р/сут, дли тельность терапии определяют индивидуально

+

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Кальция глюконат, 10% р р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Транексамовая кислота в/в 500 мг 1—2 р/сут, длительность

терапии определяют индивиду ально

+

Кровотечение вследствие коагулопатии

Гипогалактия и агалактия . . . . . . . . . . . . . .168

Послеродовые гнойно воспалительные заболевания . . . . . . . . . . . . . .172

Послеродовой эндометрит . . . . . . . . . . . . .174 Послеродовой

тромбофлебит . . . . . . . . . .180 Послеродовой мастит . .188 Перитонит . . . . . . . . . . . . .192 Сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . .199 Септический шок . . . . . .206

Послеродовым называется период, в течение кото рого у родильниц заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверг лись изменениям в связи с беременностью и родами.

Обычно этот период продолжается 6—8 недель. Пер вые два часа после родов называют ранним послеро довым периодом.

Процессы, происходящие в организме женщины при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу принято считать здоровой женщиной. Однако необхо димо учитывать ряд особенностей течения послеро дового периода, связанных с лактацией, наличием ра невой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных свойств организма матери.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из за нарушения гемо стаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей. В поздний послеродовой период может замедляться сокращение матки (субинволю ция матки), нарушаться процесс образования и отде ления молока, могут развиться гнойно воспалитель ные заболевания, такие как послеродовой эндометрит, послеродовой тромбофлебит, послеродовой мастит, перитонит, сепсис или септический шок.

Для профилактики осложнений в послеродовом пе риоде необходимо тщательное наблюдение за роже ницами, строгое соблюдение правил асептики и анти септики, раннее прикладывание к груди и соблюде ние соответствующего режима дня и питания.

Указатель описаний ЛС

Белково;витаминные пищевые добавки

Витамины и витаминоподобные ЛС

3,5,7,3’4’JПентаоксифлавон1 Поливитаминные комплексы

Компливит «Мама» . . . . . .975 Элевит Пронаталь . . . . . .1051

Гомеопатические препараты

Гонадотропины

Гормональное ЛС, получаемое из передней доли гипофиза крупного и мелкого рогатого скота (стимулятор лактации)2 Тиреоидин

ЛС, регулирующие метаболические процессы

Маточное молочко

Противорвотные ЛС

Метоклопрамид

Утеротонические ЛС

Окситоцин

Фитопрепараты

Грудное молоко — идеальная пища для ребенка пер вого года жизни. Оно содержит все питательные веще ства, необходимые ребенку, которые быстро и легко усваиваются. Его состав максимально сбалансирован; в достаточном количестве в него входят наиболее под ходящие ребенку белки, лактоза и жиры, аминокисло ты, витамины и минеральные вещества, ферменты, гормоны, факторы роста. Грудное молоко не только стерильно, но и обеспечивает ребенку уникальную за щиту от инфекции, аллергии, а также стимулирует развитие собственной иммунной системы.

Наиболее частыми патологическими состояниями недостаточности лактационной функции женщин по сле родов является гипогалактия и реже — агалактия.

Гипогалактия — сниженная секреторная функция молочной железы.

Агалактия — неспособность к лактации вследствие врожденного отсутствия железистых элементов мо лочной железы.

Эпидемиология

Гипогалактия как самостоятельное нарушение лакта ции служит причиной перевода до 43% детей на искус ственное вскармливание. В Москве естественное вскармливание получают 54% детей первого месяца жизни и лишь 34% детей в возрасте 3 месяцев. Гипога лактия — очень распространенная патология среди кормящих матерей. Частота ее колеблется в пределах 24—47%, а при отдельных патологиях достигает 80%. Агалактия встречается гораздо реже, и частота ее со ставляет 2—3%.

3 я — дефицит молока 50—75%;

4 я — дефицит молока превышает 75%.

Этиология и патогенез

Причины и факторы риска развития ги погалактии многообразны. Чаще они свя заны с заболеваниями матери («материн ский» фактор).

Гипогалактия обусловлена, прежде все го, анатомическими изменениями в мо лочной железе вследствие гипоплазии железистой ткани молочной железы, на рушениями секреции ЛГ и ФСГ, экскре ции эстрогенов и гестагенов, функции ги пофиза, недостаточной выработкой про лактина.

Различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия

вызывается нервными и гормональными расстройствами женского организма. К ним относятся заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), функциональ ная неполноценность при инфантилизме, «семейная» гипогалактия. Первичная ги погалактия чаще возникает у женщин после кесарева сечения вследствие от сутствия родовой доминанты, большей кровопотери, позднего прикладывания к груди, а также после преждевременных родов (в этом случае играют роль сопут ствующие осложнения беременности и родов и слабость сосательного рефлекса).

Вторичная гипогалактия чаще всего является следствием нерационального образа жизни, неправильной техники кормления грудью, физических и эмоци ональных перегрузок. Она также может быть вызвана заболеваниями матери (кроме нейроэндокринных), осложнения ми беременности, родов и послеродового периода.

Помимо перечисленных факторов, вли яющих на лактацию, следует отметить и генетическую причину. Существует «се мейная» особенность лактации, переда ющаяся по наследству от матери дочери.

В меньшей степени гипогалактия зави сит от состояния ребенка — «детский» фактор. К нему относятся недостаточность

сосательного рефлекса у новорожденного, что связано в первую очередь с недоно шенностью, позднее прикладывание ре бенка к груди, аэрофагия (объем заглаты вания воздуха превышает 10% от объема желудка, наполненного молоком), анома лии развития новорожденного (дефекты неба и верхней губы), дефекты фермент ной системы, которые не позволяют рас щепляться компонентам грудного молока (галактоземия, фенилкетонурия).

Развитие агалактии связано с неспо собностью к лактации вследствие врож денного отсутствия элементов молочной железы, что обусловлено генетическими факторами, нарушениями пубертатного периода, эндокринными заболеваниями, в т.ч. патологией функции гипофиза.

Клинические признаки и симптомы

При нормальной лактации (нормогалак тии) на 2—3 и сутки после родов наблю дается равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем — молока. При нормогалактии молочные же лезы, как правило, хорошо развиты, име ют мелко или крупносетчатый сосудис тый рисунок.

Ранняя гипогалактия развивается в первые 10 дней послеродового периода.

Поздняя гипогалактия возникает спус тя 10 дней после родов и более.

У родильниц при гипогалактии обычно имеется недоразвитие молочных желез, при пальпации определяется плохо раз витая железистая ткань, отсутствует на грубание, при надавливании на молочную железу плохо выделяется молоко, общее количество молока, определяемое по фор муле Финкельштейна, недостаточное.

Отдельно выделяют гипогалактиче ские кризы. Они возникают у большинст ва кормящих женщин, могут повторяться с интервалом 28—30 дней и проявляются снижением секреции молока в течение нескольких дней. Кризы имеют физиоло гический характер и обусловлены цикли ческой гормональной активностью жен ского организма.

Для определения суточного количества молока, необходимого ребенку в первые 7—8 дней жизни, целесообразно исполь зовать формулу Финкельштейна:

Х=(70или80)× (N–1),гдеХ—суточнаяпо требностьвмолоке,N—деньжизниребенка.

При массе ребенка 3200 г и меньше ис пользуется коэффициент 70, а при боль шей массе — 80.

Начиная со 2 й недели жизни ребенка необходимое суточное количество молока определяют объемным методом:

в возрасте 2—6 недель — 1/5 массы тела;

в возрасте 1,5—4 месяца — 1/6 массы тела;

в возрасте 4—6 месяцев — 1/7 массы тела.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гипогалактии устанавливают на основании жалоб родильницы, данных ос мотра и пальпации молочных желез.

Среди объективных тестов, характери зующих уровень лактации, практичес кую значимость имеет определение су точного количества молока, которое рас считывают путем суммирования количе ства сцеженного и высосанного ребенком (контрольное взвешивание) молока.

Ряд методов ранней диагностики гипо галактии основан на определении концен трации и соотношения в крови пролакти на и эстрогенов. Цитологический анализ секрета молочной железы также исполь зуют для постановки диагноза. При недо статочной лактации соматические клетки имеют меньшие размеры.

Ультразвуковое сканирование молоч ной железы позволяет выделять 3 вида ее строения: железистая, жировая и сме шанная. При железистом типе секреция молока более выражена, при жировом ти пе прогноз наиболее неблагоприятный.

С целью диагностики гипогалактии ис пользуют также термографию. Основным термографическим показателем, опреде ляющим функциональную активность молочной железы, является степень ее

васкуляризации. Выделены 3 типа сосу дистого рисунка: крупносетчатый, мелко сетчатый и магистральный. При крупно сетчатом сосудистом рисунке прогноз для полноценной лактации наиболее благо приятный, при магистральном типе риск развития гипогалактии высокий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику гипо галактии проводят с лактостазом и мас титом.

Клинические рекомендации

Важную роль играет профилактика на рушений лактации.

В 1990 г. участниками совещания ВОЗ были выработаны 10 принципов успеш ного грудного вскармливания:

обучать весь медико санитарный пер сонал необходимым навыкам для осу ществления грудного вскармливания;

информировать всех беременных о пре имуществах и методах грудного вскарм ливания;

помогать матерям осуществлять груд ное вскармливание в первые часы после родов;

показывать матерям, как кормить гру дью и как сохранить лактацию, даже если они отделены от своих детей;

не давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских по казаний;

практиковать совместное пребывание матери и новорожденного;

поощрять грудное вскармливание по требованию;

не давать новорожденным, находящим ся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств;

поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания.

Раннее прогнозирование гипогалактии и выделение групп риска ее развития имеет существенное значение в организации ме роприятий по профилактике и коррекции.