Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Бактериальный вагиноз и беременность . . . . . . . . . . .213

Генитальный герпес и беременность . . . . . . . . . . .217

Гонорея и беременность . . . . . . . . . . .221

Урогенитальный

кандидоз и беременность . . . . . . . . . . .226

Урогенитальный

микоплазмоз и беременность . . . . . . . . . . .237

Сифилис и беременность . . . . . . . . . . .242

Урогенитальный

трихомониаз и беременность . . . . . . . . . . .248

Урогенитальный

хламидиоз и беременность . . . . . . . . . . .253

Цитомегаловирусная

инфекция и беременность . . . . . . . . . . .257

Инфекционные заболевания женских половых орга нов являются самой частой нозологической группой, с которой приходится сталкиваться акушерам гине кологам.

Инфицирование и развитие воспалительного про цесса в половых органах во время беременности мо жет нарушать ее нормальное течение. Изменение мик робиоценоза влагалища снижает активность биологи ческих барьеров на пути восходящего инфицирования,

врезультате чего повышается риск невынашивания беременности, развития внутриамниотических ос ложнений, фетоплацентарной недостаточности и за держки внутриутробного роста плода, преждевре менного разрыва плодных оболочек и преждевремен ных родов. Внутриутробное инфицирование плода может привести к развитию у него специфического инфекционного процесса или даже к его антенаталь ной гибели. В России подтвержденная частота перина тальной смертности в результате инфекционно воспа лительных процессов составляет около 10%, уступая только внутриутробной асфиксии, респираторным расстройствам и врожденным аномалиям. Сущест венную роль инфекции играют и в структуре ранней неонатальной смертности, где они занимают 2—3 е ме сто. Также повышается частота гнойно воспалитель ных послеродовых заболеваний у матерей в послеро довом периоде. Удельный вес генитальных инфекций

вструктуре материнской и перинатальной заболева емости составляет около 60%.

Вданной главе представлены современные подхо ды к диагностике, лечению, ведению беременности и профилактике внутриутробного инфицирования при сопутствующих инфекционных заболеваниях жен ских половых органов.

Указатель описаний ЛС

Антисептическин ЛС

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945

Иммуномодуляторы

Женьшеня экстракт Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

ЛС, нормализующие микрофлору влагалища

Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные

Препараты для местного применения

Бензидамин Тантум роза . . . . . . . . . . .1028

Бутоконазол Гинофорт . . . . . . . . . . . . . . .948

Кетоконазол Ливарол . . . . . . . . . . . . . . .977

Клотримазол

Метронидазол

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . .1001

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . .1013

Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Нистатин/нифурател

Макмирор комплекс . . . . .988 Орнидазол Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030 Хлоргексидин

Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945 Эконазол

Бактериальный вагиноз (БВ) — общий инфекцион ный невоспалительный синдром, связанный с дис биозом влагалищного биотопа, сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом вла

галища.

Эпидемиология

Частота выявления БВ у беременных групп высокого риска достигает 35—37%.

Кгруппе риска развития БВ относятся:

беременные с сопутствующими воспалительными заболеваниями половых органов в момент осмотра и

ванамнезе;

пациентки с нарушением микроценоза кишечника;

женщины, длительно использовавшие перед на ступлением беременности внутриматочные контра цептивы;

беременные после проведения антибактериальной терапии;

пациентки с высоким инфекционным индексом (от ношение суммы случаев острых респираторных за болеваний к возрасту) и нарушенным местным им мунитетом.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез бактериального вагиноза по дробно описаны в главе «Гинекологические заболе вания».

Осложнения беременности на фоне БВ связаны с воспалительными заболеваниями малого таза, кото рые часто развиваются на фоне высокой концентра ции в нижних отделах полового тракта условно пато генных микроорганизмов.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления этого заболевания подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

БВ оказывает существенное влияние на течение бе ременности.

Возможно развитие следующих ослож нений у матери и плода:

хориоамнионит;

синдром инфицированности околоплод ных вод;

задержка внутриутробного развития и внутриутробное инфицирование плода;

самопроизвольное прерывание бере менности и преждевременные роды;

преждевременный разрыв плодного пу зыря;

гнойно септические осложнения у ма тери в послеродовом периоде;

гнойно септические осложнения у ре бенка в неонатальном периоде.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз БВ основывается на данных клинических и лабораторных исследо ваний (см. главу «Гинекологические за болевания»).

Микроскопическое исследование мазка из влагалища, окрашенного по Граму, — наиболее информативный метод диагно стики, который позволяет:

определить состояние эпителия влага лища и наличие «ключевых» клеток;

выявить резкое снижение содержания Lactobacillus spp. или полное их отсут ствие;

оценить общую микробную обсеменен ность;

определить состав микрофлоры;

доказать отсутствие лейкоцитарной ин фильтрации.

Необходима комплексная оценка состоя ния системы мать—плацента—плод:

УЗИ матки, плаценты, плода;

оценка маточно и фетоплацентарного кровотока с помощью допплеровского исследования;

анализ показателей кардиотокограммы и биофизического профиля плода.

Дифференциальный диагноз

БВ следует дифференцировать от следу ющих заболеваний:

кандидозного вульвовагинита;

урогенитального трихомониаза;

микоплазмоза

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения БВ:

элиминация облигатно анаэробных ми кроорганизмов;

восстановление нормальной флоры вла галища;

предупреждение развития суперинфек ции (грибы, энтеробактерии и др.).

Комплексное лечение БВ включает также:

профилактику и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, пла центарная недостаточность, внутриут робная гипоксия, задержка внутриут робного развития плода и др.);

коррекцию нарушений иммунного ста туса.

Противомикробная терапия

На первом этапе лечения применяют ЛС, активные против анаэробных микроорга низмов. Лечение проводят с учетом срока беременности (см. «Ошибки и необосно ванные назначения»).

ЛС выбора:

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут или 0,25 г 3 р/сут, 7 сут или во влагалище 5 г 0,75% гель 1—2 р/сут, 5—7 сут.

Альтернативные ЛС:

Метронидазол внутрь 2 г, однократно или

Нистатин/нифурател во влагалище 1 свеча на ночь, 8 сут или

Орнидазол внутрь 0,5 г 2 р/cут, 5 сут или 1,5 г, однократно перед сном или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут.

ЛС для местного применения имеют преимущества из за прямого действия на возбудителей, что позволяет назначать их в более низких дозах и снизить частоту побочных реакций.

В случае подозрения на смешанную ин фекцию до идентификации возбудителя целесообразно местно применять анти септические средства:

Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 2 р/сут, 7—10 сут.

Одновременно с противомикробными ЛС, активными против анаэробных мик роорганизмов, для профилактики канди доза назначают противогрибковые ЛС

для местного применения:

Клотримазол во влагалище 100 мг (1 вагинальная табл.) на ночь, 6 сут или

Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) на ночь, 3—5 дней или

Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) на ночь, 6 сут или

Эконазол во влагалище 1 свеча на ночь, 3 сут.

При проведении терапии комбиниро ванными ЛС дополнительно противогриб ковые ЛС не назначают.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения БВ:

исчезновение клинических проявлений;

нормализация лабораторных показа телей;

благоприятный исход беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К побочным эффектам проводимой фар макотерапии можно отнести:

индивидуальную непереносимость ЛС или развитие побочных реакций;

большое число рецидивов, возника ющих в различные сроки после лечения;

развитие урогенитального кандидоза.

Восстановление микрофлоры влагалища

Второй этап лечения — восстановление нормального микроценоза влагалища:

Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 7—10 сут или

Лактобактерии ацидофильные во влага лище 1 свеча на ночь, 7—10 сут.

Эти ЛС назначают лишь в отсутствие дрожжеподобных грибов в отделяемом из влагалища.

Иммунотерапия

При необходимости проводится коррек ция нарушений иммунного статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:

Женьшеня экстракт внутрь 15—20 ка пель 2—3 р/сут, 1 мес или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или

Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или Системные энзимы внутрь 3—5 драже

3 р/сут, 1 мес или Элеутерококка корневища и корни,

экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Ошибки и необоснованные назначения

В связи с возможным отрицательным воздействием на эмбрион как системную, так и местную терапию антианаэробными ЛС, относящимися к группе нитроимида золов, можно проводить только во II— III триместрах беременности.

Применение в I триместре беременно сти защищенных ингибиторами β лакта маз пенициллинов нецелесообразно в ви ду их низкой эффективности.

Прогноз

Риск преждевременных родов и прежде временного излития околоплодных вод при БВ возрастает в 2,6—3,8 раза, риск разви тия послеродовых гнойно септических ос ложнений у родильниц — в 3,5—5,8 раза.

Литература

1.Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Бай рамова Т.Р., Муравьева В.В. Бактери альный вагиноз: особенности клиниче ского течения, диагностика и лечение. Росс. мед. журн., 1998; 5: 276—284.

Указатель описаний ЛС

Иммуномодуляторы

Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Системные энзимы Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942

Противовирусные ЛС

Ацикловир

Валацикловир

Трийодризорцин

Генитальный герпес (ГГ; герпес половых органов) — одна из форм герпетической инфекции, передавае мая половым путем, характеризующаяся появлени ем высыпаний в области половых органов или проте кающая бессимптомно.

Эпидемиология

По официальным данным, распространенность ГГ в России в 2001 г. составила 19%. Частота неонатального инфицирования детей вирусом простого герпеса (ВПГ) варьирует от 0,002 до 0,05%.

Несмотря на относительную редкость неонатального герпеса, тяжесть его проявлений и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают весьма актуаль ной разработку рациональных подходов к диагности ке, лечению и в особенности профилактике этого край не тяжелого заболевания.

контактный — заражение плода при прохождении через инфицированные

родовые пути матери.

Наиболее высока вероятность внутриут робного и неонатального инфицирова ния при первом эпизоде первичной ин фекции.

локализованным поражением кожных покровов и слизистых оболочек с появ лением характерной сыпи;

локализованным поражением ЦНС с развитием энцефалита;

генерализованным поражением печени, легких, ЦНС, кожи.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления различных кли нико морфологических форм герпетиче ской инфекции подробно описаны в соот ветствующей подглаве (см. главу «Гине кологические заболевания»).

Во время беременности ГГ в большин стве случаев протекает атипично, что представляет наибольшую эпидемичес кую опасность, т.к. происходит активное выделение вируса без ярких клинических проявлений болезни, побуждающих па циенток обращаться к врачу.

При внутриутробном инфицировании в I триместре беременности возможно развитие следующих осложнений:

самопроизвольных абортов;

задержки внутриутробного развития плода и неразвивающейся беременности;

пороков развития плода.

Инфицирование при сроке беременности более 20 недель может вызывать:

хориоамнионит;

мало или многоводие;

антенатальную гибель плода;

поздние выкидыши и преждевременные роды.

Внутриутробное инфицирование на позд них сроках беременности проявляется ранним развитием клинической картины неонатальной инфекции.

В подавляющем большинстве (85%) случаев инфицирование новорожденного происходит при его прохождении по ро довому каналу, при этом передача инфек ции возможна как при наличии очагов по вреждения в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выде лении вируса.

Неонатальный герпес может прояв ляться:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ГГ устанавливают на основании изучения анамнеза и жалоб пациентки, результатов клинико лабораторного об следования.

При сборе анамнеза обращают внима ние на:

условия труда и быта (тяжелый физи ческий труд, переутомление, частые стрессы);

состояние здоровья супруга (партнера);

наличие частых беспорядочных половых связей;

рецидивирующие вагиниты, цервици ты, эктопии шейки матки, плохо подда ющиеся лечению;

наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, дис функций яичников, первичного или вто

ричного бесплодия.

Большое значение имеют течение и ис ход предыдущих беременностей:

самопроизвольные выкидыши;

неразвивающаяся беременность;

пороки развития плода;

хроническая плацентарная недостаточ ность;

гипоксия и/или задержка развития плода;

преждевременные роды;

внутриутробная инфекция;

антенатальная гибель плода;

заболевания новорожденного (вези кулезные высыпания, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных рас стройств, воспалительные изменения в головном мозге, гипотрофия, тимо и ге

патоспленомегалия, сепсис и др.). Применяемые лабораторные методы ди агностики ГГ подробно описаны в главе «Гинекологические заболевания».

Дифференциальный диагноз

Проводят на основании анамнеза, жалоб пациентки и результатов клинико лабо раторного обследования. Необходимо ис ключить сифилис, мягкий шанкр и другие заболевания, приводящие к развитию язв в области половых органов.

Клинические рекомендации

Тактика лечения зависит от срока бере менности и клинической формы ГГ.

Прерывание беременности и оперативное родоразрешение

В I триместре беременности при выявле нии и подтверждении диагноза первого эпизода первичного ГГ ставят вопрос о прерывании беременности по медицин ским показаниям.

Кесарево сечение для профилактики неонатального герпеса рекомендуют про изводить только при наличии первого эпизода первичной инфекции в течение последних 3—4 недель беременности или при герпетических высыпаниях на поло вых органах за 2—5 дней до родоразре шения.

Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут, 5 сут при ГГ на сроке беременности менее 36 нед или до родов при ГГ на сроке беременности более 36 нед.

Противовирусные ЛС проходят через плаценту, поэтому их следует применять с осторожностью.

Прием противовирусных средств соче тают с местной терапией:

Ацикловир, 5% крем, нанести на пора женную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут или

Трийодрезорцин 0,25—1% мазь, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут.

Иммунотерапия

При ГГ у беременных рекомендуют так же применение иммуномодуляторов и системных энзимов:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25—0,5 г/кг через сут ки 3 введения или

Интерферон альфа 2b в прямую киш ку 500 000 МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут

+

Системные энзимы 3 табл. 3 р/сут, 1—1,5 мес.

Противовирусная терапия

Безопасность специфической противови русной терапии беременных не доказана.

При возникновении рецидива ГГ в I триместре беременности проводят сле дующую противовируснаю терапию:

Ацикловир, 5% крем, нанести на пора женную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут или

Трийодрезорцин, 0,25—1% мазь, нанести на пораженную поверхность 4—5 р/сут, 5—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

исчезновение клинических проявлений заболевания;

предотвращение инфицирования ре бенка.

Осложнения и побочные эффекты лечения

длительный (более 2 недель) прием про тивовирусных ЛС до 36 недель беремен ности;

профилактическое лечение ГГ при бе ременности без клинического или лабо раторного подтверждения диагноза.

Прогноз

При генерализованной форме первичного ГГ у беременных прогноз неблагоприят ный как для матери, так и плода.

Литература

1.Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., Орджони кидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Зайдие

ва З.С. В кн.: Герпетическая инфекция в акушерстве. Под ред. В.И. Кулакова. М., 2001.

2.Хандсфилд Х. Заболевания, передаю щиеся половым путем. М.: Бином, 2004.

3.Oshiro B.T. Protocols for Infections Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. P.B. Mead, et al. (editors). Oxford 2000; 157—170.

4.Sweet R.L., Gibbs R.S. (editors). Infec tions Diseases of the Female Genital. Tract. 3rd ed. Baltimore 1995; 469—479.

5.Whitley R.J., Weber T., Pass R. (editors). Herpesvirus Infections in Pregnancy: The 7th Annual Meeting of the International Herpes Management Forum. London 1999; 40—60.