Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Иммуномодуляторы

Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Иммуномодуляторы

растительного

происхождения

Женьшеня экстракт Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

Противомикробные ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . .1046

Ампициллин Бензатина бензилпенициллин Бензатина бензилпенициллин/

бензилпенициллин прокаина Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/бензилпенициллин Бензилпенициллин Цефтриаксон Эритромицин

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245

Первичный сифилис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

Вторичный и ранний скрытый сифилис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

Сифилис — хроническое венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной сис темы.

Эпидемиология

Заражение сифилисом происходит при контакте с больным человеком.

Выделяют следующие пути инфицирования:

половой (наиболее частый путь инфицирования) при различных формах половых контактов;

трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом);

трансплацентарный (внутриутробное заражение плода от больной сифилисом матери через сосуды плаценты). Возможность передачи инфекции макси мальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери (обеспечивают 80—85% врожденного сифи лиса). Чаще всего заражение происходит после 16 й недели беременности;

профессиональный (заражение медицинских работ ников при контакте с больными сифилисом при про фессиональной деятельности);

тесный бытовой контакт (очень редко). Заражение происходит через мелкие дефекты кожи либо через эпителий слизистой оболочки при контакте с эрози рованным или язвенным твердым шанкром, эрози рованными папулами на коже и слизистых оболоч ках половых органов, полости рта, широкими конди ломами, содержащими значительное количество возбудителей сифилиса.

вторичный свежий сифилис: на коже и слизистых оболочках появляются обиль ные и яркие высыпания при наличии угасающего твердого шанкра и выра женного полиаденита;

вторичный скрытый сифилис: отсутст вие высыпаний на коже и слизистых оболочках;

вторичный рецидивирующий сифи лис — период последующих повторных высыпаний.

Вторичный период может продолжаться 3—4 года. В отсутствие или при недоста точно эффективном лечении наступает третичный период.

Третичный период сифилиса характе ризуется образованием третичных сифи лидов — бугорков и гумм, которые при распаде могут вызывать деструктивные изменения в пораженных органах и тка нях, у ряда пациентов могут развиваться поздние формы сифилиса — нейро и висцеросифилис.

В последние годы все чаще стали выяв ляться больные с бессимптомным течени ем заболевания, при этом диагноз уста навливают на основании данных сероло гических реакций:

ранний скрытый сифилис (менее 2 лет после заражения);

поздний скрытый сифилис (более 2 лет после заражения).

В этих случаях диагноз устанавливают на основании положительных результатов серологических реакций.

Сифилис у беременных

У беременных, обратившихся к врачу, могут быть указания в анамнезе на пере несенный ранее и пролеченный сифилис или могут быть проявления той или иной стадии заболевания.

Сифилис у матери в отсутствие лече ния в большинстве случаев приводит к инфицированию плода и развитию врож денного сифилиса.

В зависимости от клинических симпто мов, сроков их появления и особенностей течения заболевания выделяют следу ющие формы врожденного сифилиса:

сифилис плода;

ранний врожденный сифилис:

—сифилис грудного возраста;

—сифилис раннего детского возраста;

поздний врожденный сифилис (призна ки заболевания возникают через 2 года и более после рождения).

Тяжелая внутриутробная инфекция при водит к антенатальной гибели плода, пре рыванию беременности в различные сро ки гестации.

Специфические поражения внутрен них органов, начавшиеся внутриутробно, обусловливают тяжелое течение врож денного сифилиса и высокую летальность в первые недели и месяцы жизни ребенка.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб больной, данных клинического осмотра и лабораторных исследований.

Лабораторные методы диагностики сифилиса:

обнаружение Т. pallidum в клиниче ских образцах при микроскопии в тем ном поле;

комплекс серологических реакций:

—реакция микропреципитации с кар диолипиновым антигеном;

—реакция связывания комплемента с кардиолипиновым (реакция Вассер мана) и трепонемным антигенами;

—реакция иммунофлуоресценции;

—реакция иммобилизации бледных трепонем;

—иммуноферментный анализ;

—реакция пассивной гемагглютина ции.

Во время беременности серологическое исследование для выявления сифилиса обязательно проводят 3 раза — в первую и вторую половину беременности и при поступлении на роды.

Дополнительные методы обследова ния беременных с диагностированным сифилисом:

определение антител к ВИЧ, гепати ту С, HBsAg;

обследование для выявления других ЗППП;

УЗИ матки в I, II и III триместрах бере менности для оценки состояния плода, выявления признаков внутриутроб ной инфекции (многоводие, плацен тит, задержка внутриутробного раз вития плода);

динамическое допплерографическое ис следование для оценки состояния кро вотока в системе мать—плацента—плод с 24 й недели беременности (каждые 3—4 недели в отсутствие патологии, при выявлении нарушений кровотока — че рез 10—14 дней для оценки эффектив ности проводимого лечения);

кардиотокография плода после 33 й не дели беременности каждые 3—4 неде ли. При наличии признаков хроничес кой внутриутробной гипоксии плода (показатель состояния плода более 1,0) исследование проводят чаще.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику сифилиса с другими ЗППП.

Клинические рекомендации

Антенатальная профилактика врожден ного сифилиса заключается в своевре менном выявлении этого заболеваний у беременной и назначении адекватной те рапии.

В настоящее время не существует на учно обоснованных критериев для преры вания беременности при выявлении си филиса у беременной. Однако, учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без при знаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показа ниям для прерывания беременности в сроке до 28 недель.

Врач объективно информирует женщи ну о степени риска неблагоприятного ис хода беременности (с учетом индивиду альных характеристик случая), а также об эффективности планируемых мер по

профилактике врожденного сифилиса, в первую очередь специфического ле чения.

Решение о сохранении или прерывании беременности принимает сама женщина.

Согласно существующему положению, обследование и лечение пациенток прово дится дерматовенерологом, наблюдение за течением беременности осуществляет акушер гинеколог.

Схемы лечения определяются сроком беременности и стадией процесса.

Профилактическое лечение

Профилактическое лечение показано:

женщинам, получавшим специфиче ское лечение до беременности, у кото рых к началу беременности не произо шла полная негативация серологичес ких реакций;

всем женщинам, начавшим специфиче ское лечение во время беременности не зависимо от ее срока.

Антибактериальная терапия

Профилактическое лечение проводят с 20 й недели, а при поздно начатом спе цифическом лечении — непосредствен но за ним:

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или

Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Всем беременным с диагностированным сифилисом показана терапия, направлен ная на профилактику и лечение осложне ний беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутри утробная гипоксия, задержка внутриут робного развития плода и др.).

Иммунотерапия

При необходимости проводится коррек

ция нарушений иммунного и интерферо нового статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, повторный курс проводят при необходимости при сроке беременности 37—38 нед.

Альтернативные ЛС:

Женьшеня экстракт внутрь 15—20 ка пель 2—3 р/сут, 1 мес или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или

Лимонника плод, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или

Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или

Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Первичный сифилис

До 18 й недели беременности (т.е. до фор мирования плацентарного кровообраще ния) возможно назначение как пролонги рованных пенициллинов, так и пеници линнов со средней продолжительностью действия.

ЛС выбора:

Бензатина бензилпенициллин в/м 2400 000 ЕД 1 р/нед, 2 инъекции или

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД 2 р/нед, 5 инъекций или

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м 1500 000 2 р/нед, 5 инъекций или

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или

Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5 сут или

Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 14 сут или

Цефтриаксон в/м 0,5 г через сутки, 5 инъекций или

Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 15 сут.

Эритромицин дает наименьший терапев тический эффект; его применяют только при полной непереносимости других ЛС.

После 18 й недели беременности спе цифическое лечение проводят ЛС сред

ней продолжительности действия, кото рые обеспечивают более высокую концен трацию пенициллина в крови матери и, соответственно, более высокий уровень пенициллина в тканях и органах плода:

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 10 сут или

Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 10 сут.

Вторичный и ранний скрытый сифилис

До 18 й недели беременности (т.е. до фор мирования плацентарного кровообраще ния) возможно назначение как пролонги рованных пенициллинов, так и пеници линнов со средней продолжительностью действия.

ЛС выбора:

Бензатина бензилпенициллин в/м 2400 000 ЕД 1 р/нед, 3 инъекции или

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина/ бензилпенициллин в/м 1800 000 ЕД 2 р/нед, 10 инъекций или

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаина в/м 1500 000 2 р/нед, 10 инъекций или

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут или

Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения, 20 сут.

Альтернативные ЛС:

Ампициллин в/м 1 г 4 р/сут, 28 сут или

Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут или

Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 30 сут.

После 18 й недели беременности спе цифическое лечение проводят ЛС сред ней продолжительности действия, кото рые обеспечивают более высокую кон центрацию пенициллина в крови матери и, соответственно, более высокий уро вень пенициллина в тканях и органах плода:

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/м 1000 000 ЕД 4 р/сут, 20 сут или

Бензилпенициллин (новокаиновая соль) в/м 1200 000 ЕД/сут в 1—2 введения,

20сут.

Вслучае непереносимости беремен ными пенициллина возможно назначе ние цефтриаксона, эффективного против T. pallidum и проникающего через пла

центу:

Цефтриаксон в/м 0,5 г 1 р/сут, 10 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения сифи лиса:

регресс клинических проявлений;

отрицательные результаты комплекса

серологических реакций.

Частота обследования — 1 раз в 6 ме сяцев (при первичном сифилисе 1 раз в

3месяца).

Сероконтроль проводится до получения

стойко отрицательных результатов ком плекса серологических реакций, сохраня ющихся в течение 6 месяцев.

Новорожденные, родившиеся у мате рей, которые получали полноценное лечение по поводу сифилиса, в 3 ме сячном возрасте подлежат серологиче скому обследованию для выявления сифилиса и консультированию у дер матовенеролога, педиатра, невропато лога, окулиста.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Среди побочных эффектов фармакотера пии сифилиса необходимо отметить воз можную непереносимость беременными ЛС пенициллина, цефтриаксона.

В этих случаях применяют эритроми цин, который значительно менее эффек тивен, чем другие противосифилитичес кие ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение доксициклина в качестве альтернативного ЛС беременным проти вопоказано.

Прогноз

Своевременно и в полном объеме прове денное лечение позволяет в большинстве случаев предупредить развитие врож денного сифилиса.

Женщины, переболевшие сифилисом во время беременности, относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно воспалительных заболеваний.

Литература

1.Адаскевич В.П. Инфекции, передавае мые половым путем. Н. Новгород: НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.

2.Арестова И.М., Занько С.Н., Русаке вич П.С. Генитальные инфекции и бе ременность. М.: Медицинская литера тура, 2003.

3.Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В. и др. Ранний врожденный сифилис: клиника, патоморфология, диагности ка, лечение, профилактика. Рос. мед. журн., 1998; 15: 985—993.

4.Методические материалы по диагнос тике инфекций, передаваемых поло вым путем (ИППП), и ассоциирован ных с ними заболеваний. Под ред. В.Н. Серова, А.А. Курбановой. М., 2000.

5.Рациональная антимикробная фарма котерапия: Руководство для практи кующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.

6.Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИПП и дру гих урогенитальных инфекций: Сбор ник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров гине кологов. 1999—2000.

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945

Иммуномодуляторы

Женьшеня экстракт Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

Препараты для местного применения

Клотримазол

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . .1001

Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Нистатин/нифурател

Макмирор комплекс . . . . .988 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030

Противомикробные ЛС

Метронидазол

Нифурател

Орнидазол

Секнидазол

Тинидазол

Урогенитальный трихомониаз (УТ) — одно из наибо лее распространенных инфекционных заболеваний, передаваемое преимущественно половым путем, ха рактеризующееся многоочаговостью поражения мо чеполовых органов, высокой частотой развития таких осложнений, как бесплодие, патология гестационного процесса и периода новорожденности, включая поро ки развития и детскую смертность.

Эпидемиология

УТ заболевают преимущественно женщины молодого возраста (16—35 лет). Распространенность УТ среди беременных составляет 3—5%.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы УТ:

УТ неосложненный;

УТ осложненный.

В зависимости от длительности заболевания разли чают:

свежий УТ (с давностью заболевания менее 2 ме сяцев):

—острый;

—подострый;

—торпидный (малосимптомный);

хронический УТ (с давностью заболевания более 2 месяцев), обычно протекающий со скудными кли ническими проявлениями и обостряющийся под влиянием провоцирующих факторов (снижение им мунитета, сопутствующие инфекционные заболева ния половых органов, беспорядочная половая жизнь, употребление алкоголя, изменение рН содержимого влагалища);

трихомонадоносительство — при обнаружении воз будителя отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания.

трихомонад. T. vaginalis представляет со бой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к обитанию в органах мочеполовой систе мы человека.

Основной путь заражения УТ — поло вой, возможно заражение новорожден ных при прохождении через родовые пу ти матери.

Не исключен в отдельных случаях и бытовой путь инфицирования T. vagina lis (через перчатки, подкладные клеенки и судна, туалетные сиденья, одежду, предметы ухода).

Источником инфекции является чело век с любой формой УТ.

T. vaginalis, попадая на слизистую обо лочку мочеполовых органов, по межкле точным пространствам проникают в суб эпителиальную соединительную ткань, вызывая воспалительную реакцию. В ме стах инфицирования слизистых оболочек развивается воспалительный процесс с гиперемией, отеком, экссудацией, десква мацией поврежденных эпителиальных клеток, мелкими кровоизлияниями и изъ язвлениями.

В связи с тем что T. vaginalis поражают плоский эпителий, основным местом их обитания в женском организме является влагалище.

Вторично развиваются вестибулиты, бартолиниты, цервициты.

При восходящем процессе T. vaginalis из цервикального канала распространя ются на внутренние половые органы и брюшину малого таза. Чаще всего это про исходит после родов и внутриматочных вмешательств.

При инфицировании мочеиспуска тельного канала T. vaginalis могут про никать в мочевой пузырь и верхние мо чевые пути, вызывая цистит и пиело нефрит.

УТ как моноинфекция встречается лишь в 10,5% случаев, у 89,5% пациенток соче тается с:

гонореей;

микоплазмозами;

кандидозом;

неспецифическими инфекционными за болеваниями половых органов.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период при УТ состав ляет 2—28 дней, в среднем около 10 суток.

Клинические проявления не имеют строго специфических особенностей и су щественно не отличаются от проявлений других ЗППП. У 15% пациенток процесс принимает восходящий характер.

При остром УТ клинические проявле ния зависят от локализации воспалитель ного процесса.

При вестибулите, вульвите, вагините

появляются диффузная гиперемия, отек малых и больших половых губ, стенок вла галища, обширные эрозии, петехиальные геморрагии, опрелости в области промеж ности и внутренней поверхности бедер. Выделения из половых путей обильные, пенистые, зеленовато желтые с неприят ным запахом. Характерны зуд, жжение, дизурия, диспареуния.

При поражении шейки матки отмеча ются ее гиперемия, отечность, появление эрозий, выделений из цервикального ка нала.

Иногда при восходящем процессе раз виваются эндометриты, сальпингиты, пельвиоперитониты, обусловленные ми кробными ассоциациями, в состав кото рых входят и T. vaginalis. Острая стадия заболевания сопровождается недомога нием, повышением температуры тела до 39о C, болями внизу живота и в крестцовой области, обильными серозно гнойными или кровянисто гнойными выделениями, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом.

При пельвиоперитоните, кроме того, от мечаются метеоризм, напряжение мышц передней брюшной стенки и появление симптомов раздражения брюшины.

При подостром УТ симптомы незначи тельны; выделения характерные, но не обильные.

При торпидной форме субъективные ощущения могут полностью отсутство вать. Слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нор мальную окраску или слегка гиперемиро ваны, выделения скудные гомогенные, со держащие большое количество поли

морфноядерных лейкоцитов, придающих им типичный желто зеленый цвет. При знаки вагинита выявляются только при кольпоскопии.

При стихании острых и подострых яв лений инфекция переходит в хроничес кую стадию.

Особенности течения урогенитального трихомониаза во время беременности

УТ у беременных протекает с теми же клиническими проявлениями, что и у жен щин вне беременности. Чаще всего в вос палительный процесс вовлекаются на ружные половые органы (вульва), влага лище и шейка матки.

УТ может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности:

увеличивается частота угрозы преры вания и самопроизвольного прерыва ния беременности в различные сроки гестации;

возможно развитие внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование пло да), хронической плацентарной недо статочности.

В процессе родов отмечается значитель ная частота преждевременного излития околоплодных вод, инфицирования пло да, увеличение числа травм мягких ро довых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности), повы шенная послеродовая заболеваемость — эндометрит, сальпингит, раневая ин фекция.

Как правило, осложнения обусловлены смешанной бактериально трихомонад ной, трихомонадно гонорейной, трихомо надно кандидозной инфекцией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз УТ устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале

T. vaginalis.

Для лабораторной диагностики можно применять один из следующих методов:

микроскопия нативного препарата, при готовленного из влагалищного отделя емого;

микроскопическое исследование препа ратов, окрашенных метиленовым синим, по Граму, Романовскому—Гимзе и др.;

культуральное исследование в связи с высокой чувствительностью и специ фичностью является золотым стандар том;

метод латекс агглютинации, с помощью которого выявляются антигены трихо

монады.

Исследования проводят до лечения и че рез 10—14 дней после его окончания.

Дополнительные исследования у бере менных:

постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

определение антител к ВИЧ, гепати ту С, HBsAg;

обследование для выявления других возбудителей, вызывающих воспали тельные заболевания мочеполовой сис темы (гонорея, хламидиоз, кандидоз, бактериальный вагиноз и др.);

комплексная оценка состояния системы мать—плацента—плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно и фетоплацен тарного кровотока; кардиотокография плода);

клинический анализ крови и мочи;

консультация дерматоверенеролога и уролога.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику УХ со следующими за болеваниями:

бактериальным вагинозом;

гонореей;

урогенитальным кандидозом;

урогенитальным хламидиозом.

Клинические рекомендации

Современные методы лечения беремен ных с УТ основаны на применении проти