Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику прово дят с другими травмами в родах.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения при разрывах вульвы определяется сохранением здо ровья матери.

Клинические рекомендации

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким непрерывным швом или отдельными швами без захвата под лежащих тканей во избежание кровоте чения из кавернозных тел. При зашива нии разрывов в области клитора в уретру предварительно вводят мочевой катетер.

Швы накладывают под местной ин фильтрационной (или в/в) анестезией:

Лидокаин, 2% р р, местно 5—10 мл, однократно или

Прокаин, 0,5% р р, местно 10—20 мл, однократно.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анес тетики.

Прогноз

При своевременном и адекватном хирур гическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/оксациллин

Цефазолин

Цефотаксим

Обезболивающие ЛС

Лидокаин

Прокаин

Эпидемиология

См. подглаву «Разрывы вульвы».

Классификация

Разрывы влагалища классифицируют по этиологии:

самопроизвольные;

насильственные (оперативное родоразрешение).

По локализации:

разрывы верхней трети влагалища;

разрывы средней трети влагалища;

разрывы нижней трети влагалища.

По глубине повреждения:

поверхностные;

глубокие.

Этиология и патогенез

См. подглаву «Разрывы вульвы».

Клинические признаки и симптомы

Клинически разрывы влагалища проявляются крово течением из поврежденной стенки или образованием гематом, при которых отмечается выпячивание боко вой стенки влагалища, иногда с переходом на половые губы, что сопровождается у родильницы чувством распирания.

Разрыв верхней трети влагалища и пе реход его на своды необходимо диффе ренцировать от разрыва матки в области нижнего сегмента.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Зашивание кровоточащей стенки влага лища отдельными швами или непрерыв ным швом; вскрытие и опорожнение большой по размерам гематомы; проши вание кровоточащих сосудов вместе с подлежащими тканями.

Швы накладывают под местной ин фильтрационной (или в/в) анестезией:

Лидокаин, 2% р р, местно 5—10 мл, однократно или

Прокаин, 0,5% р р, местно 10—20 мл, однократно.

Профилактика инфекционных осложнений

С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают противоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут,

затем назначают пероральные ЛС или

Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально

+

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Длительность противоанемической те рапии зависит от величины кровопотери и устанавливается индивидуально под контролем анализов крови.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения при разрывах влагалища определяется сохранением здоровья матери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка величины кровопотери.

Прогноз

При своевременном и адекватном хирур гическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/оксациллин

Цефазолин

Цефотаксим

Обезболивающие ЛС

Лидокаин

Прокаин

Гематомы мягких тканей родовых путей — ограни ченное скопление крови при закрытых повреждени ях, сопровождающихся разрывом сосуда и излияни ем крови в окружающие ткани.

Эпидемиология

См. подглаву «Разрывы вульвы».

Классификация

По локализации:

в области больших половых губ;

в области промежности;

в области стенки влагалища;

в области околовлагалищной клетчатки;

в области ягодичных мышц.

Этиология и патогенез

Причинами, вызывающими гематомы, могут быть ли бо травмы при наложении акушерских щипцов, ваку ум экстракции плода, стремительных или затяжных родах, либо пониженная свертываемость крови и на рушение эластичности стенок сосудов.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические признаки гематомы:

сине багровая окраска опухолевидного образования;

отсутствие отчетливых границ;

пастозная или эластичная консистенция;

напряжение тканей над кровоизлиянием и болез ненность;

деформация вульвы при значительной гематоме;

признаки анемии при значительном кровоизлиянии.

Выполняют также общий анализ кро ви, в котором обычно выявляют сниже ние содержания гемоглобина (115 г/л и менее) и количества эритроцитов (менее 3,7 х 10/л, цветовой показатель 0,85 и ни же), а также оценивают уровень железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику прово дят с другими повреждениями мягких тканей родовых путей.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Небольшие гематомы не требуют лече ния, они постепенно рассасываются и полностью исчезают. Если гематома быс тро увеличивается, нарастают проявле ния анемии, показано хирургическое вме шательство, которое сводится к разрезу покровов гематомы, удалению скопив шейся крови и перевязке кровоточащего сосуда. Полость зашивают наглухо или оставляют дренаж.

Швы накладывают под местной ин фильтрационной (или в/в) анестезией:

Лидокаин, 2% р р, местно, 5—10 мл, однократно или

Прокаин, 0,5% р р, местно 10—20 мл, однократно.

Профилактика инфекционных осложнений

С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кисло та внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность

терапии определяют индивидуально

+

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Длительность терапии зависит от вели чины кровопотери и устанавливается инди видуально под контролем анализов крови.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется сохранением здоровья матери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка величины кровопотери.

Прогноз

При своевременном и адекватном хирур гическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/оксациллин

Цефазолин

Цефотаксим

Эпидемиология

Число разрывов промежности в настоящее время от носительно невелико и составляет 10—12% благодаря широкому использованию профилактического рассе чения промежности.

Классификация

Различают самопроизвольные и насильственные раз рывы промежности. По глубине повреждения разры

вы делятся на 4 степени:

I — разрывы задней спайки (небольшой участок ко жи промежности и стенки влагалища), мышцы про межности остаются неповрежденными;

II — повреждение кожи промежности, стенок вла галища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

III — глубокие повреждения с вовлечением наруж ного сфинктера прямой кишки;

IV — глубокие повреждения с вовлечением наруж ного сфинктера и части прямой кишки.

Выделяют центральный разрыв промежности, при котором плод рождается через отверстие, образо вавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными задняя спайка и сфинктер прямой кишки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с другими травмами родовых путей.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности повреж денных тканей путем наложения швов (викрил, дексон, монокрил, хромирован ный кетгут) непосредственно после рож дения последа. Операцию зашивания производят на операционном столе под местной инфильтрационной, в/в или эпи дуральной анестезией, если таковая про водилась во время родов.

Профилактика инфекционных осложнений

С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают про тивоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кисло

та внутрь 0,05 г (в пересчете на же лезо) 2—3 р/сут, длительность те рапии определяют индивидуально

+

+

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Длительность противоанемической те рапии зависит от величины кровопотери и устанавливается индивидуально под контролем анализов крови.

Профилактика разрывов промежности

Профилактика разрывов промежности включает:

квалифицированное оказание акушер ского пособия;

своевременное рассечение промежности;

бережное проведение влагалищных родоразрешающих операций (акушер ские щипцы, вакуум экстрактор).

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется сохранением здоровья матери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка тяжести повреждения и ве личины кровопотери.

Прогноз

При своевременном и адекватном хирур гическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Антибиотики

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/оксациллин

Цефазолин

Цефотаксим

Разрывы шейки матки — разрывы по направлению от наружного зева к внутреннему.

Эпидемиология

Разрывы шейки матки встречаются в 6—15% родов.

Классификация

I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища.

III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, до ходящий до свода влагалища или переходящий на него.

Этиология и патогенез

См. подглаву «Разрывы вульвы».

Клинические признаки и симптомы

Сопровождаются кровотечением различной интенсив ности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянно алой струйкой при отделив шемся последе и хорошо сократившейся матке.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Сразу после осмотра шейки матки и обна ружения травмы на разрывы шейки мат ки необходимо наложить двухрядные швы. Путем наложения первого этажа швов восстанавливают целостность сли зистой оболочки и мышечного слоя цер викального канала. Второй ряд швов на кладывают на слизистую оболочку влага лищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мышечного слоя.

Разрыв шейки матки III степени явля ется показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

Профилактика инфекционных осложнений

Применяют антибактериальную терапию:

Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или

Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают про тивоанемические средства:

Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или

Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кислота

внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

+

Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Длительность терапии зависит от вели чины кровопотери, устанавливается инди видуально под контролем анализов крови.

Профилактика разрывов шейки матки

Состоит в рациональном ведении родов:

применение спазмолитических ЛС;

адекватное обезболивание;

недопущение преждевременных потуг;

своевременная диагностика ущемления шейки матки;

бережное проведение влагалищных родоразрешающих операций (акушер ские щипцы, вакуум экстрактор);

осторожное использование утеротони ческих средств;

запрещение пальцевого расширения шейки матки.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется сохранением здоровья матери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка тяжести повреждения и ве личины кровопотери.

Прогноз

При своевременном и адекватном хирур гическом восстановлении повреждений родовых путей и при соответствующем ведении послеродового периода прогноз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антианемические ЛС

Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца

глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031

Железа сульфат/аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029

Железа сульфат/фолиевая кислота

Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота

Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин

Антибиотики

Амоксициллин/ клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015

Ампициллин

Ампициллин/оксациллин

Цефазолин

Цефотаксим

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Разрывы матки — нарушение целостности стенок матки во время беременности или в родах.

Эпидемиология

Разрывы матки составляют 0,05—0,1% от общего чис ла родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки возникают зна чительно реже, чем в родах, и составляют 9,1%.

Классификация

По времени происхождения:

во время беременности;

во время родов.

По патогенетическому признаку выделяют:

самопроизвольные разрывы матки:

—механические;

—гистопатические;

—механогистопатические;

насильственные разрывы матки:

—травматические;

—смешанные.

По клиническому течению различают:

угрожающий разрыв;

начавшийся разрыв;

совершившийся разрыв.

По характеру повреждения выделяют:

трещину (надрыв);

неполный разрыв;

полный разрыв.

По локализации различают:

разрыв в дне матки;

разрыв в теле матки;

разрыв в нижнем сегменте;

отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез

К разрыву матки могут привести следующие причины:

перерастяжение нижнего сегмента матки вследст вие узкого таза, крупного плода, неправильного по ложения плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки);