Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И
..pdf
Глава 15. Родовой травматизм
затяжные роды;
рубцы на матке после ранее проведен ных хирургических вмешательств (пер форация матки, энуклеация фиброма тозных узлов, кесарево сечение, особен но корпоральное).
Разрыв матки возникает при одновремен ном существовании патологических про цессов в матке и каких либо затруднений изгнания плода. Патологические измене ния в стенке матки являются предраспола гающими, а механические — непосредст венно воздействующими факторами. При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокра щается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сег мент матки. При продолжающейся родо вой деятельности перерастяжение и ис тончение нижнего сегмента достигают наи высшего предела, и происходит его разрыв.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина угрожающего раз рыва матки характеризуется:
родовая деятельность сильная, схват ки резко болезненны, иногда приобре тают судорожный характер;
нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненный при пальпации;
пограничное кольцо поднимается вы соко, доходит до уровня пупка, распо лагается косо;
круглые связки матки напряжены и бо лезненны;
отек краев шейки матки, распространя ющийся на влагалище и промежность;
затрудненное мочеиспускание из за сдавливания мочевого пузыря и урет ры между головкой и костями таза.
При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие:
сукровичные выделения из половых путей;
возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные бо ли, др.);
примесь крови в моче;
ухудшение состояния плода (учаще
ние или урежение сердцебиения, по вышение двигательной активности).
Клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва матки при патоло гических изменениях ее стенки отличает ся тем, что бурная родовая деятельность отсутствует. Схватки частые, болезнен ные, но не очень сильные. Имеются все перечисленные симптомы, но они менее отчетливо выражены.
Клиническая картина совершившегося разрыва матки характеризуется следу ющими признаками:
в момент разрыва возникает чрезвы чайно острая боль в животе;
сразу после разрыва родовая деятель ность полностью прекращается;
возникает тяжелое состояние, связан ное с шоком и нарастающей кровопоте рей, кожа и слизистые оболочки блед неют, черты лица заостряются, пульс становится частым и малым, АД падает, нередко наблюдаются тошнота и рвота;
при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную по лость, поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непо средственно под брюшной стенкой; ря дом с плодом прощупывается сократив шееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается;
наружное кровотечение обычно незна чительное; кровь изливается в брюш ную полость.
При наличии неполноценного рубца и других патологических процессов в стенке матки разрыв может произойти постепенно, путем расползания тка ней, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать и схватки пре кращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставится на основании клиниче ской картины заболевания и данных УЗИ.
141
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дифференциальный диагноз
Начавшийся разрыв матки следует диф ференцировать от преждевременной от слойки нормально расположенной пла центы, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.
Симптомы угрожающего разрыва матки следует дифференцировать от картины ос трого аппендицита. При аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется вы раженный лейкоцитоз, боли внизу живота справа, симптомы раздражения брюшины.
Клинические рекомендации
Оперативное лечение
Лечение при угрожающем разрыве мат ки состоит в срочном родоразрешении путем кесарева сечения.
Лечение начавшегося или совершив шегося разрыва матки состоит в срочной лапаротомии. После извлечения плода и последа удаляют кровь, излившуюся в брюшную полость, и проводят надвлага лищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда, если позволяет клиниче ская ситуация, матку не удаляют, а толь ко зашивают разрыв.
Профилактика инфекционных осложнений
С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию:
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или
Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или
Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.
Противоанемическая терапия
В случае развития анемии назначают противоанемические ЛС:
Железа (III) гидроксид полимальто зат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или
Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо)
2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
Длительность противоанемической те рапии зависит от величины кровопотери и устанавливается индивидуально под контролем анализов крови.
Терапия утеротониками
Проводят также противошоковую тера пию и терапию утеротониками:
Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.
Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Аллергические реакции на местные анес тетики и антибиотики.
142
Глава 15. Родовой травматизм
Ошибки и необоснованные назначения
Недооценка тяжести повреждения и кро вопотери.
Прогноз
Разрывы матки являются серьезной уг розой для жизни матери и плода.
143
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Выворот матки
Указатель описаний ЛС
Антианемические ЛС
Железа (III) гидроксид полимальтозат Железа глюконат/марганца
глюконат/меди глюконат Тотема . . . . . . . . . . . . . . . .1031
Железа сульфат/аскорбиновая кислота
Сорбифер Дурулес Тардиферон . . . . . . . . . . .1029
Железа сульфат/фолиевая кислота
Гино#Тардиферон . . . . . . .947 Железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/ аскорбиновая кислота
Ферро#Фольгамма . . . . .1041 Фолиевая кислота Цианокобаламин
Антибиотики
Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015
Ампициллин
Ампициллин/оксациллин
Цефазолин
Цефотаксим
Утеротонические ЛС
Метилэргометрин
Окситоцин
Выворот матки — травма, при которой дно матки об разует воронку, выпуклая кривизна ее обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость.
Вывернутая матка находится во влагалище или за пределами половой щели.
Классификация
Выворот матки может быть:
частичным — если вывернуто только тело или толь ко ее верхняя часть;
полным — если матка целиком вывернута наружу.
Этиология и патогенез
К вывороту матки могут приводить ее гипотония, сла бость связочного аппарата матки, чрезмерное потяги вание за пуповину при неотделившемся последе, ког да плацента расположена у дна матки.
Выворот матки происходит при расслаблении ее стенок и широко раскрытом маточном зеве, если име ется сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давле ния при кашле и др.) или приложение силы снизу (потягивание за пуповину при неотделившейся пла центе).
Клинические признаки и симптомы
Выворот матки сопровождается острой болью в живо те, явлениями шока и кровотечением. Из половой ще ли показывается вывернутая матка. При пальпации в области обычного ее расположения определяется во ронкообразное углубление.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика выворота матки не представляет слож ностей: диагноз может быть поставлен исключительно на основании клинической картины заболевания.
144
Глава 15. Родовой травматизм
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с другими травмами родовых путей и опу щением матки.
Клинические рекомендации
+
Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.
|
Длительность противоанемической те |
Оперативное лечение |
рапии зависит от величины кровопотери |
и устанавливается индивидуально под |
|
Вправление вывернутой матки под глубо |
контролем анализов крови. |
ким наркозом; тампонада влагалища сте |
Терапия утеротониками |
рильным бинтом после удавшегося вправ |
|
ления. При безуспешности ручного вправ |
Проводят также противошоковые меро |
ления матки — применение хирургиче |
приятия и терапию утеротоническими |
ских методов лечения. |
средствами: |
Профилактика инфекционных осложнений
С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериаль ную терапию:
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м 1,2 г 4 р/сут, 7 сут или
Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут или
Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.
Противоанемическая терапия
В случае развития анемии назначают противоанемические средства:
Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длитель ность терапии определяют индиви дуально или
Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС или Железа сульфат/аскорбиновая кисло та внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность
терапии определяют индивидуально
+
Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида, однократно.
Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Аллергические реакции.
Ошибки и необоснованные назначения
Недооценка тяжести повреждения и ве личины кровопотери.
Прогноз
Выворот матки является серьезной угро зой для жизни матери и плода.
145
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Повреждения лобкового симфиза (лонного сочленения)
Указатель описаний ЛС |
Повреждением лобкового симфиза (лонного сочлене |
|
Антибиотики |
|
ния) считается расхождение лонных костей более |
|
чем на 0,5 см. |
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
|
Панклав . . . . . . . . . . . . . . .1008 |
|
|
Ранклав . . . . . . . . . . . . . . .1015 |
|
Классификация |
Ампициллин |
|
|
|
|
|
Ампициллин/оксациллин |
|
Выделяют расхождение и разрыв лонного сочлене |
Цефазолин |
|
|
|
ния. |
|
Цефотаксим |
|
|
|
|
|
Утеротонические ЛС |
|
|
Метилэргометрин |
|
Этиология и патогенез |
Окситоцин |
|
|
|
К повреждению лонного сочленения могут приводить |
|
|
|
|
|
|
узкий таз, крупный плод, наложение акушерских |
|
|
щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодо |
|
|
разрушающие операции. |
|
|
Во время беременности иногда происходит чрезмер |
|
|
ное размягчение сочленений таза вследствие усилен |
|
|
ного кровенаполнения и серозного пропитывания хря |
|
|
щей и связок, и оперативные вмешательства или |
|
|
чрезмерное давление головки плода на костное кольцо |
|
|
таза приводят к расхождению или разрыву лонного |
|
|
сочленения. |
|
|
|
|
|
Клинические признаки и симптомы |
|
|
|
|
|
О повреждении лонного сочленения можно сделать |
|
|
предположение при жалобах пациентки на боль в об |
|
|
ласти лона, которая усиливается при движении нога |
|
|
ми, особенно при разведении ног, согнутых в коленных |
|
|
и тазобедренных суставах. |
|
|
При пальпации в области лона определяются отеч |
|
|
ность, болезненность и углубление между разошед |
|
|
шимися концами. |
|
|
|
|
|
Диагноз и рекомендуемые клинические |
|
|
исследования |
|
|
Диагноз устанавливается на основании клинической |
|
|
картины. |
|
|
Для уточнения диагноза проводят рентгеногра |
|
|
фию костей таза или магнитно резонансную томо |
|
|
графию. |
146
|
|
|
|
|
Глава 15. Родовой травматизм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз |
|
Ампициллин в/в или в/м 1 г |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
4 р/сут, 7 сут или |
|
|
Дифференциальную диагностику прово |
|||||
|
|
Ампициллин/оксациллин в/в |
||||
|
дят с угрозой преждевременных родов, |
|
или в/м 1 г 4 р/сут, 7 сут |
|||
|
начавшимися родами, остеохондрозом. |
|
или |
|||
|
|
|
|
|
Цефазолин в/в или в/м 1 г |
|
|
|
|
|
|
3—4 р/сут, 7 сут или |
|
|
Клинические рекомендации |
|||||
|
|
Цефотаксим в/в или в/м 1 г |
||||
|
|
|
|
|
3—4 р/сут, 7 сут. |
|
|
|
|
|
|||
|
Постельный режим в течение 3—5 недель |
Кроме того, назначают препараты каль |
||||
|
в положении на спине, перекрестное бин |
ция, витамины. |
||||
|
тование в области таза. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Профилактика инфекционных |
Оценка эффективности лечения |
||||
|
осложнений |
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
|
Применяют антибактериальную терапию: |
Эффективность лечения оценивают на |
||||
|
|
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м |
основании восстановления целостности |
|||
|
|
|||||
|
|
1,2 г 4 р/сут, 7 сут или |
тазового кольца. |
|||
147
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Послеродовые свищи
Классификация
По причине возникновения свищи разделяют на:
самопроизвольные;
насильственные.
По локализации выделяют следующие виды свищей:
пузырно влагалищные;
маточно влагалищные;
мочеточниково влагалищные;
кишечно влагалищные.
Этиология и патогенез
К возникновению свищей могут приводить:
повреждение влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях;
узкий таз;
аномалии вставления или предлежания;
крупный плод;
затяжные роды.
Свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей, влагалища, прямой кишки. Некротические уча стки отторгаются на 5—7 й день после родов.
Клинические признаки и симптомы
Недержание и отхождение мочи через влагалище при мочеполовых свищах, выход через влагалище газов и кала при кишечно влагалищных свищах.
На угрозу возникновения свища указывает наличие примеси крови в моче.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз мочеполовых и кишечно половых свищей ставят на основании клинической картины. Дополни тельно для диагностики возможно проведение цисто скопии, экскреторной урографии, восходящей цисто графии, ректороманоскопии, введение в мочевой пу зырь метиленового синего.
148
Глава 15. Родовой травматизм
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика после родовых свищей проводится с другими травмами родовых путей.
Клинические рекомендации
после родов производят пластическую операцию.
Оценка эффективности лечения
Самопроизвольное закрытие небольших свищей.
Лечение свищей оперативное. |
|
|
Ошибки и необоснованные |
||
Только небольшие свищи при правиль |
||
ном уходе иногда закрываются самопро |
назначения |
|
извольно. |
|
|
|
||
Уход сводится к содержанию половых |
Неадекватный уход при наличии неболь |
|
органов в чистоте, смазыванию наруж |
ших свищей. |
|
ных половых органов и слизистой оболоч |
|
|
ки влагалища вазелиновым маслом, |
|
|
Прогноз |
||
эмульсией, содержащей антибактериаль |
||
ные средства. Если свищ самопроизволь |
|
|
|
||
но не закрывается, то через 3—4 месяца |
Сомнительный. |
149
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 16. Кровотечение при беременности, в родах, последовом
и раннем послеродовом периодах
Предлежание плаценты . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах
Кровотечение в последовом периоде . .159
Кровотечение в раннем послеродовом периоде . . . . . . . . . . . . . . . .163
Среди различных акушерских осложнений, возника ющих в родах и раннем послеродовом периоде, крово течения занимают одно из ведущих мест.
Наиболее частыми причинами кровотечения во вре мя беременности и родов является предлежание пла центы и преждевременная отслойка нормально рас положенной плаценты. Кровотечение во время бере менности наблюдается у 2—3% женщин.
Кровотечением в последовом и раннем послеродо вом периоде принято считать кровопотерю 500 мл и более.
Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, явля ются:
перенесенные аборты;
многочисленные беременности;
рубец на матке;
опухоли и аномалии развития матки;
тяжелый гестоз;
многоводие;
многоплодная беременность;
крупный плод;
тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;
мертвый плод;
нарушения системы свертывания крови.
Интранатальными факторами риска возникновения кровотечений являются:
затяжные, быстрые и стремительные роды;
оперативные роды;
неправильное, чрезмерно активное ведение третье го периода родов (грубое использование ручных приемов).
150