Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

ния эпителиального пласта выделяют легкую, умеренную и тяжелую эпители альную дисплазию. Диагноз устанавлива ют на основе гистологического исследова ния биоптатов.

В настоящее время принята классифи кация предзлокачественных изменений вульвы в виде интраэпителиальной нео плазии вульвы (VIN).

VIN I соответствует легкой дисплазии, VIN II — умеренной дисплазии, VIN III — тяжелой дисплазии и преинвазивной карциноме.

Если учесть средний возраст больных с неопухолевыми дистрофическими забо леваниями (56 лет), то понятно, что с це лью выявления ранних форм новообразо ваний вульвы особое внимание должно быть обращено на возрастную группу от 60 лет и старше.

Анатомо топографические особенности наружных половых органов, обильное кровоснабжение и чрезвычайно развитая лимфатическая сеть способствуют быст рому распространению рака вульвы и ме тастазированию.

Преимущественный путь метастазиро вания при раке вульвы — лимфогенный, гематогенное распространение представ ляет собой большую редкость.

Регионарными ЛУ первого порядка яв ляются поверхностные и глубокие пахо во бедренные ЛУ, второго порядка — глубокие тазовые. Возможен ретроград ный путь метастазирования.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы рака вульвы в начале заболе вания бывают скудными (жжение, зуд, бели, возможны дизурические явления).

Позже появляются боли, кровянистое, гнойное отделяемое, затруднение мочеис пускания. Опухоль вульвы чаще всего ло кализуется на больших половых губах, реже на малых, в области клитора и на задней спайке губ, макроскопически мо жет быть экзофитной (узловатой или па пиллярной) или эндофитной (язвенной или инфильтративной).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика рака вульвы основывается на данных:

гинекологического осмотра;

вульвоскопии с помощью кольпо скопа;

цитологического изучения мазков от печатков или соскоба с поверхности по дозрительного участка;

гистологического исследования био

птата.

Для определения состояния паховых и бедренных ЛУ используют пальпацию, УЗИ и пункционную биопсию.

По строению встречают:

преимущественно плоскоклеточные формы рака (ороговевающий и неорого вевающий);

реже — железистый;

крайне редко — базально клеточный.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику рака вульвы с папилло мами (экзофитная форма), язвами при мягком шанкре, туберкулезе и сифилисе (эндофитная форма).

Клинические рекомендации

Общепризнанными являются хирургиче ский, комбинированный и лучевой мето ды лечения. Химиотерапия применяется не часто.

Для системной химиотерапии рака вульвы могут быть использованы все ре комендации по моно и полихимиотера пии рака шейки матки.

В лечении больных раком вульвы веду щим методом лечения является хирурги ческий.

Комбинированный метод используется в 2 вариантах:

хирургическое вмешательство с после дующей лучевой терапией;

предоперационное облучение с после дующей операцией.

Для пациенток, у которых вульвэктомия невозможна из за сопутствующих забо леваний или распространения опухолево го процесса, лучевая терапия может ока заться единственным методом лечения, повышающим выживаемость.

Преинвазивная карцинома вульвы

До последнего времени было принято считать, что использование химиопрепа ратов у больных раком вульвы нецелесо образно из за малой чувствительности клеток плоскоклеточного рака к их воз действию. Однако клиническая практика свидетельствует о возможности примене ния химиопрепаратов для лечения этой патологии.

Так, при преинвазивной карциноме вульвы использование фторурациловой мази может привести к излечению:

Фторурацил, 5% мазь, нанести на по раженный участок 5 г на ночь, 5 сут, повторные курсы каждые 6—12 нед.

Рак вульвы III стадии

Применяются следующие комбинации ЛС в качестве неоадъювантной химиоте рапии при раке вульвы III стадии.

Схема 1:

Блеомицин в/м 10 мг/м2 2 р/нед, 2—3 нед

+

Метотрексат внутрь 10 мг/м2 2 р/нед, 2—3 нед.

Курсы повторяют через 3 недели, про водят 4 курса.

Схема 2:

Митомицин в/в капельно 10 мг/м2 в 1 е сут

+

Фторурацил в/в в виде 24 часовой ин фузии, спустя 30 мин после введения митомицина, 1 г/м2, 3 сут.

Системная химиотерапия производ ными платины или фторурацилом спо собствует улучшению результатов ле

чения больных раком вульвы III ста дии в комбинации с операцией и облу чением.

Схема 3:

Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 в 1 е сут

+

Фторурацил в/в в виде 24 часовой ин фузии 1 г/м2, 5 сут.

Курс повторяют через 3 недели. Число курсов зависит от эффективности прово димой терапии.

Эта комбинированная химиотерапия вы зывает полную регрессию опухоли у 53— 89% первично неоперабельных больных.

Рак вульвы IV стадии

Химиотерапия может быть рекомендова на и для лечения больных раком вульвы IV стадии в качестве одного из компонен тов лечебного воздействия. У таких паци енток также целесообразно использовать схему 3.

Рецидив рака вульвы

При рецидиве рака вульвы также иногда применяют комбинированное воздейст вие, включающее химиотерапию (схе ма 3), облучение, операцию, хотя эффек тивность лечения незначительна.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности химиотера пии является полное исчезновение или значительное уменьшение размеров опу холи, что позволяет выполнить радикаль ную хирургическую операцию.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование препаратов платины вы зывает тошноту, рвоту, нефрит, лейкопе нию, тромбоцитопению, снижение слуха, полиневриты, дерматиты.

Применение фторурацила может вы звать побочные явления в виде стомати та, диареи, лейкопении, тромбоцитопе нии, анемии.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных раком вульвы I и II стадий составляет 90%.

При наличии метастазов в регионарных ЛУ пятилетняя выживаемость, по свод ным данным, составляет 18,3%.

Литература

1.Ашрафян Л.А., Харченко Н.В. Рак вуль вы и его возможные предшественники.

В кн.: Заболевания шейки матки, вла галища и вульвы. Под ред. В.Н. Прилеп ской. М., 1999; 340—360.

2.Бохман Я.В., Койро М.А., Таджибае ва Ю. Злокачественные опухоли вуль вы. Ташкент, 1986.

3.Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология: Руководство для вра чей. М.: Медпресс, 2000.

4.Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржев ская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение. Современная онко логия, 2000; 2: 37—39.

5.Ivanov S. Current vulvar cancer treat ment in Bulgaria. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002; 2: 161—162.

6.Kouvaris J.R., Kouloulias V.E., Loghis C.D., et al. Minor prognostic factor in squamous cell vulvar carcinoma. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001; 4: 305—308.

Указатель описаний ЛС

Блокаторы H1;гистаминовых рецепторов

Дифенгидрамин

Блокаторы H2;гистаминовых рецепторов

Циметидин

ГКС

Дексаметазон

Противоопухолевые ЛС

Карбоплатин

Паклитаксел

Циклофосфамид

Цисплатин

Эпидемиология

Рак маточной трубы — редкое заболевание, его часто та среди онкогинекологических заболеваний варьиру ет от 0,11 до 1,18%.

Средний возраст больных раком маточной трубы со ставляет 57 лет.

Частота выявления рака маточной трубы в различ ных стационарах зависит от:

целевой направленности деятельности учрежде ния;

качества работы патологоанатомической службы;

частоты поступления пациенток с запущенными стадиями заболевания, при которых выявить пер вичный очаг опухоли не представляется возмож ным.

Боли внизу живота возникают при на рушении оттока содержимого и растяже нии маточной трубы.

Нарушение общего состояния, повыше ние температуры тела и признаки инток сикации наблюдаются при далеко зашед шем процессе.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

До операции правильный диагноз рака маточной трубы устанавливают редко.

Этот диагноз может быть установлен с помощью УЗИ, компьютерной томогра фии, лапароскопии, морфологического изучения выделений из половых путей, при котором выявляются раковые клетки. При этом большое значение имеет резуль тат цитологического анализа аспирата из полости матки.

Отрицательный результат соскоба из полости матки при наличии раковых кле ток в аспирате позволяет исключить рак эндометрия и с большой вероятностью предполагать рак маточных труб.

Дифференциальный диагноз

Рак маточной трубы следует дифферен цировать от новообразований яичников, послевоспалительных изменений маточ ных труб с образованием сактосальпинк са, а также неразвивающейся трубной бе ременности.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Главная роль в лечении больных раком маточной трубы отводится хирургическо му вмешательству.

Особенности оперативного вмеша тельства:

достаточная длина разреза для полно ценного обследования брюшной полости;

интраоперационное получение смыва из брюшной полости или забор асцити

ческой жидкости с последующим сроч ным цитологическим исследованием.

Тактика лечения зависит от стадии забо левания:

0 стадия — экстирпация матки с при датками, иссечение большого сальника;

IA, IB стадии — экстирпация матки с придатками, иссечение большого саль ника, выборочная тазовая или парааор тальная лимфаденэктомия;

IС стадия — экстирпация матки с при датками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааорталь ная лимфаденэктомия;

II—IV стадии — экстирпация матки с придатками, иссечение большого саль ника, выборочная тазовая или парааор тальная лимфаденэктомия, при невоз можности радикальной операции — ци торедуктивная операция (удаление мак симально возможного объема опухоле вых тканей), возможна лучевая терапия.

Химиотерапия

В комбинированной терапии рака маточ ной трубы любых стадий широко приме няются противоопухолевые ЛС по следу ющим схемам:

Паклитаксел1 в/в в виде 3 часовой ин фузии 135—175 мг/м2, однократно

+

(после завершения курса)

Карбоплатин в/в капельно AUC 5—6, однократно или

Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2, однократно

(повторные курсы каждые 3—4 недели, всего 6 курсов)

или

Циклофосфамид в/в капельно 600— 750 мг/м2, однократно

+

1 В качестве премедикации назначают:

Дексаметазон внутрь 20 мг за 12 и 6 ч до инфузии

+

Дифенгидрамин в/в 50 мг за 30—60 мин до инфузии

+

Циметидин в/в 300 мг за 30—60 мин до ин фузии.

+

Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2, однократно или 20 мг/м2 1 р/сут, 5 сут

(повторные курсы каждые 3—4 нед).

Оценка эффективности лечения

Для оценки непосредственного лечебного действия разработаны единые критерии объективного и субъективного эффекта.

Комитетом экспертов ВОЗ рекомендо ваны 4 градации объективного эффекта при опухолевых заболеваниях:

полная регрессия — исчезновение всех поражений;

частичная регрессия — уменьшение размеров всех или отдельных опухолей на 50% и более в отсутствие прогресси рования других очагов;

стабилизация (без изменений) — умень шение размеров всех или отдельных опухолей менее чем на 50% в отсутствие новых поражений или увеличение раз меров всех или отдельных опухолей ме нее чем на 25%;

прогрессирование — увеличение раз меров одной или нескольких опухолей на 25% и более или появление новых по

ражений.

Субъективный эффект оценивается по изменению статуса, уменьшению или ис чезновению болей и изменению массы тела.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. подглаву «Рак яичников».

Ошибки и необоснованные назначения

Вопрос о необходимости проведения лу чевой терапии при раке маточной трубы в настоящее время однозначно не ре шен.

Прогноз

Результаты лечения больных раком ма точной трубы зависят от:

стадии процесса;

морфологических особенностей опухоли;

остаточного ее объема после оператив

ного вмешательства.

Средняя пятилетняя выживаемость па циенток в отсутствие опухолевых клеток в смывах составляет 67%, а при их нали чии — 20%:

при I стадии варьирует от 60 до 100%;

при II стадии — от 20 до 60%;

при III стадии — от 7 до 20%;

при IV стадии приближается к нулю.

Литература

1.Gemignani M.L., Hensley M.L., Cohen R., et al. Paclitaxel based chemotherapy in carcinoma of the fallopian tube. Gynecol. Oncol. 2001; 80 (1): 16—20.

2.Onda T., Kamura T., Ishizuka N., et al. Feasibility study of neoadjuvant chemo therapy followed by interval cytoreductive surgery for stage III/IV ovarian, tubal and peritoneal cancers: Japan Clinical Onco logy Group Study JCOG0206. Jpn. J. Clin. Oncol. 2004; 34 (1): 43—45.

3.Rose P.G., Fusco N., Fluellen L., Rod riguez M. Tolerance of twenty four hour paclitaxel and carboplatin as first line therapy in ovarian, peritoneal and fallo pian tube arcinoma. Int. J. Gynecol. Cancer. 1999; 9 (6): 448—451.

4.Schneider C., Wight E., Perucchini D., Haller U., Fink D. Primary carcinoma of the fallopian tube. A report of 19 cases with literature review. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2000; 21 (6): 578—582.

5.Verschraegen C.F., Kudelka A.P., Hu W., et al. A phase II study of intravenous exate can mesylate (DX 8951f) administered daily for 5 days every 3 weeks to patients with advanced ovarian, tubal or peri toneal cancer resistant to platinum, ta xane and topotecan. Cancer. Chemother. Pharmacol. 2004; 53 (1): 1—7.

тическим путям, реже — гематогенно и имплантационно.

Метастазы чаще возникают в под вздошных и парааортальных ЛУ. Пора жение подвздошных ЛУ происходит пре имущественно при раке, расположенном

вобласти перешейка с переходом на цер викальный канал. При расположении опухоли в области дна матки распростра нение процесса чаще идет лимфогенно

впоясничные ЛУ.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина рака тела матки характеризуется следующими симпто мами:

меноррагиями;

маточными кровотечениями в межмен струальном периоде и в постменопаузе;

обильными водянистыми белями;

схваткообразными болями внизу живота.

При опухолевом прорастании в смежные органы появляются симптомы наруше ния их функции.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика рака тела матки базируется на данных анамнеза, бимануального гине кологического исследования, гистероско пии, УЗИ, цитологического и гистологиче ского изучения аспирата из полости матки и материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании шеечного канала и тела матки.

Величина опухоли, а также состояние ЛУ определяются с помощью УЗИ, ком пьютерной и магнитно резонансной томо графии.

Макроскопически рак тела матки пред ставляет собой опухолевые разрастания в полости матки с разной глубиной инвазии, в виде крошащихся белесоватых масс диффузной или узловой формы.

Микроскопически рак эндометрия бы вает железистый (аденокарцинома), же лезисто плоскоклеточный, редко плоско клеточный, еще реже мелкоклеточный рак.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на рак тела матки необхо димо проводить дифференциальную диа гностику со следующими заболеваниями:

полипом эндометрия;

гиперплазией эндометрия;

подслизистой миомой матки.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Основным методом лечения больных раком тела матки является простая или расширенная экстирпация матки с придатками, в качестве дополнитель ного пред или послеоперационного воздействия при высоком риске реци

дива заболевания применяют лучевую терапию.

К факторам риска возникновения реци дива заболевания относятся:

распространенная стадия заболевания (выше II стадии);

глубокая инвазия опухоли в миометрий (более 0,5 см);

большие размеры опухоли, локализа ция опухоли в нижнем отделе матки.

Химиотерапия

Из за низкой эффективности химиоте рапии при раке тела матки стандартных схем ее проведения не существует.

Монохимиотерапия:

Гемцитабин в/в капельно в течение 30 мин по 1250 мг/м2 на 1 е, 8 е и 15 е сут, повторные курсы прово

дятся с недельным перерывом или Доксорубицин в/в капельно 60 мг/м2

1 раз в 3 нед, 4—6 курсов или Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, 4—6 курсов или

Эпирубицин в/в капельно 75— 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, 4—6 курсов.

Полихимиотерапия (число курсов оп ределяется строго индивидуально):

Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 4 нед

+

Циклофосфамид в/в капельно 500 мг/м2 1 раз в 4 нед

+

Фторурацил в/в капельно 500 мг/м2 1 раз в 4 нед или

Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 4 нед

или

Доксорубицин в/в капельно 30 мг/м2 на 1 е и 8 е сут

+

Фторурацил в/в капельно 400 мг/м2 на 1 е и 8 е сут

+

Циклофосфамид в/в капельно 400 мг/м2 на 1 е и 8 е сут

(курсы повторяют каждые 4 недели)

или

Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 3 нед

+