«Атропатии при других заболеваниях», как показывает название, являются вторичными по отношению к основным болезням, перечисленным в разделе XII, которые диагностируются и лечатся специалистами соответствующего профиля при участии рев матологов, осуществляющих лишь диагностику и лечение вторичного суставного синдрома. Однако ревматолог нередко впервые сталкивается с таким больным и должен правильно определить диагностическую и терапевтическую тактику.

Болезни костей (раздел XIV), входящие в компетенцию рев матологов, выделены в специальную группу и объединены с осте хондропатиями (подхрящевой, или асептический, некроз кости), поскольку основными проявлениями последних является образование костного секвестра.

Таким образом, в настоящей классификации нашли отражение основные группы ревматических болезней и определено место каждой из нозологических форм, что облегчит ориентацию при диагностике и лечении ревматических заболеваний, повысит профессиональный уровень ревматолога и улучшит специализированную помощь населению. Единый классификационный подход будет способствовать совершенствованию статистического учета, а следовательно, и наших знаний о распространенности болезней.

Глава 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

За последние два десятилетия РБ привлекли к себе внимание повсеместно — в развивающихся странах из-за высоких статистических показателей первичной заболеваемости ревматизмом и смертности от пороков сердца, а в развитых — вследствие распространения хронических заболеваний суставов и позвоночника, сопровождающихся временной и стойкой утратой трудоспособности. В соответствии с обобщенными данными ВОЗ (1979) более чем в 30 % случаев временная нетрудоспособность и в 10 % общая инвалидность обусловлены РБ.

В различных странах мира обобщайся статистические данные, показывающие безусловное значение РБ в состоянии здоровья населения этих стран, поскольку от 16 до 23 % населения старше 15 лет страдают теми или иными заболеваниями этой группы. По данным Европейского региона ВОЗ (1978), среди больных, ежедневно посещающих поликлиники, больные РБ составляют 12—25 %, а среди госпитализированных в больницы»— 5 %. Данные более поздних лет подтверждают сложившуюся тенденцию. В Венгрии [Balog Z. et al., 1983] в 1982 г. 11,4% больных обращались к врачу общего профиля по поводу РБ и еще у 19,5 %, леченных по поводу других заболеваний, выявлены осложнения этих болезней в виде ревматических синдромов, требовавших одновременного лечения. Это означает, что одна треть обращающихся за помощью в поликлиники нуждается в лечении по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата. В Швеции [Bjelle A., Magi M„ 1983] 16—18 % обращавшихся в медицинские учреждения за помощью в 1978 г. страдали РБ, при этом 12 % лечились амбулаторно и только 1 % нуждались в госпитализации. При изучении данных по обращаемости в поликлиники (А. Ю. Болотина) 39 из 1000 человек имели различные РБ. Как видно из приведенных данных по разным странам, число больных РБ, наблюдающихся в поликлинических учреждениях, различное, однако удельный вес этой патологии среди больных достаточно высок.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о том, что распространенность РБ растет. По данным К. Сивере и соавт. (1983), в Финляндии распространенность всех РБ в 1976 г. по сравнению с 1964 г. увеличилась на 69 % (13,3 и 8,8 % соответственно), главным образом за счет поражения позвоночника (7,1 и 3,6 %

14

соответственно) и ДОА (3,2 и 0,7 %). В то же время распространенность РА практически не изменилась (1,2 и 1,1 % соответственно).

В целом РА в различных странах мира выявляется у 1 % лиц среди всей популяции. Регистрация по обращаемости показывает, что ежегодно в США первичная заболеваемость РА составляет 0,75 на 1000 человек, с чем, по-видимому, связаны устойчивые показатели его распространенности — около 1 %.

Создается впечатление о повышении выявляемости СКВ. Так, в Нью-Йорке в 1950 г. регистрировалось 5—10 новых больных на 1 млн населения в год, а после 1965 г. — 75 на 1 млн ежегодно. Возможно, что это не истинный рост заболеваемости, а улучшение диагностики, однако приведенные фактические данные должны привлечь к себе внимание врачей.

Среди многочисленных форм РБ на первом месте по распространенности стоят дегенеративные заболевания суставов и позвовоночника, которыми страдают от 8 до 12% населения различных стран.

В нашей стране РБ также относятся к числу весьма распространенных. Так, по данным И. И. Жаденова (1979), РБ среди городского населения некоторых районов РСФСР достигают 10,3 %. Однако наиболее достоверны эпидемиологические данные, полученные при сплошном обследовании населения с использованием строгих критериев диагностики. К таким данным принадлежат Гпзтсркзли, полученные в ходе многоцентрового исследования, проведенного Институтом ревматологии АМН СССР [Беневоленская Л. И. и др., 1985). Установлено, что 8,5 % населения страны страдают пятью наиболее распространенными РБ — ревматизмом (1,4%), РА (0,42%), болезнью Бехтерева (0,05%), подагрой (0,1 %) и ОА (6,4%). Эти данные показывают, что по крайней мере каждый 8—9-й человек среди жителей страны страдает каким-либо ревматическим заболеванием.

Несмотря на существенное снижение первичной заболеваемости ревматизмом — в 2,7 раза к 1977 г. по сравнению с 1965 г. [Сафонов А. Г., 1979], распространенность ревматических пороков сердца все еще остается высокой.

При эпидемиологических исследованиях особенно четко выявляется зависимость заболеваемости от пола, возраста, что важно для конкретизации факторов риска и организации лечебно-профилактической помощи. В Великобритании 28 % мужчин и 36 % женщин страдают различными хроническими РБ [Lawrence J. S., 1977]. Аналогичные данные приводят J. Hernander и соавт. (1984) по ряду стран Латинской Америки, где число женщин среди больных РБ достигало 75—83 %. Это различие сохраняется у больных до 60 лет, а в более старшем возрасте исчезает. Исключение составляют болезнь Бехтерева, подагра и системные васкулиты, являющиеся преимущественно болезнями мужчин. В то же время такие болезни, например, как болезнь Бехтерева, в настоящее время распознаются у 12—15 % женщин, что связано с более глубоким изучением клиники болезни и особенностей ее течения, а также применением новых методов исследования, в первую очередь HLA B27, сцинтиграфии илеосакральных сочленений и позвоночника.

Что касается возрастных аспектов РЗ, то они нашли отражение в наименовании ряда заболеваний, например, ювенильный и старческий кифоз, ювенильный артрит, старческий коксартроз и др. Возраст, в котором начинается та или иная болезнь, имеет не только практическое значение, но и теоретическое, поскольку позволяет понять роль некоторых регуляторных механизмов, присущих различным возрастным периодам жизни человека. Хорошо известно, что первичный ревматизм — болезнь детей в возрасте 7—15 лет, напротив, ревматическая полимиалгия—патология людей старше 55—60 лет.

J.Т. Cassidy (1982) в руководстве по детской ревматологии приводит адаптированную

кдетскому возрасту классификацию, в которой наряду с ювенильным артритом и ювенильным анки лозирующим спондилоартритом значительное место уделяет такой чисто детской патологии, как сочетание РБ с врожденными иммунодефицитными состояниями, врожденным и наследственным синдромами, как синдром Вискотта — Олдрича, Незелофа, избира-

15

тельный иммунодефицит IgA, агаммаглобулинемия. Значительное место в детской ревматологии занимают врожденные и генетические нарушения метаболизма соединительной ткани

идр. В целом возрастные аспекты в ревматологии для врача ин тересны избирательным накоплением РБ в определенные возрастные периоды — воспалительных в возрасте 20—50 лет

идегенеративных и подагры в возрасте 55—65 лет.

Таким образом, как пол, так и возраст являются определенными факторами риска развития болезни и ее прогрессирования, что должно учитываться при организации лечебнопрофилактической помощи.

Как известно, в задачу эпидемиологических исследований, направленных на статистическое обоснование состояния здоровья населения, наряду с распространением тех или иных заболеваний включаются материалы о смертности от этих болезней и о том ущербе, который они причиняют обществу в связи с временной нетрудоспособностью и инвалидностью.

Смертность в связи с РБ постоянно снижается. По данным J. S. Lawrence (1977), смертность от РБ в 1938 г. в Великобритании и Уэльсе составляла 153 на 1 млн. населения, а в 1966 г. — только 43. Это снижение произошло главным образом за счет ревматизма.

Отмечается постоянное снижение смертности от ревматизма и в нашей стране. Одним из показателей положительных сдвигов в связи с проводимыми в стране организационнопрофилактическими мероприятиями является возраст умерших от ревматизма. По данным Е. А. Кормильцевой и соавт. (1984), 75 % умерли в возрасте старше 50 лет (средний возраст 55,3). В развивающихся странах ревматизм все еще остается основной причиной смерти детей и подростков среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Большое социальное значение РБ определяется не только их распространенностью, но и развитием у значительного числа больных временной и стойкой нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность при РБ во всех развитых странах мира достаточно высока, особенно в связи с поражением костно-мышечной системы. В ГДР нетрудоспособность вследствие РБ составляет 13 % от общей нетрудоспособности [ЛейстнерК., Вессель Г., 1981 ]. В ФРГ 24,6% от числа всех застрахованных нетрудоспособны в связи с РЗ. Временная нетрудоспособность при РБ в Великобритании занимает третье место среди других заболеваний (ВОЗ, 1979). В нашей стране показатели временной нетрудоспособности в связи с болезнями костно-мышечной системы за последние 5 лет также увеличились и занимают четвертое место по числу случаев и третье место по числу дней временной нетрудоспособности. Примечательно, что эти показатели во много раз превышают показатели при ревматизме.

Инвалидность при заболеваниях костно-мышечной системы привлекает к себе особое внимание по ряду причин:

1)по значительности удельного веса среди всех инвалидизирующих заболеваний,

2)инвалидность с самого первого момента ее установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет;

3)инвалидами становятся люди молодого и среднего возраста уже через 3—5 лет от начала болезни (например, РА и болезни Бехтерева).

Согласно данным ВОЗ, до 10 % от всех инвалидов страдают РБ. По разным развитым странам приводятся близкие данные. В ВНР в 1981 г. среди инвалидов 8,9 % были признаны неспособными осуществлять профессиональную деятельность в связи с патологией опорнодвигательного аппарата. В Великобритании РБ являются наиболее частой причиной инвалидности, составляя 36 % от показателей общей инвалидности, большой удельный вес падает на хронические заболевания суставов [Wood Ph. Н., 1978]. В нашей стране показатель первичной инвалидности относительно невелик и занимает седьмое место среди других причин инвалидности, однако, по данным последних лет, более половины рабочих и служащих и более 30 % колхозников уже при первом освидетельствовании получили II и I группы ин-

16