ски измененной ткани для последующего морфологического анализа. В настоящее время разрабатываются диагностические артроскопические критерии синовитов при РБ с суставным синдромом.

Радиоизотопное изучение с помощью меченого пирофосфата или технеция, вводимого внутривенно, основано на свойствах этих веществ интенсивно поглощаться тканями, находящимися в состоянии активного воспаления. Повышенная концентрация изотопов может быть посчитана компьютером и зафиксирована на фотобумаге в виде сцинтиграммы. Последняя при активном воспалении имеет характерный вид. Если исследуемый сустав воспален, то радиоизотоп повторяет контуры синовиальной оболочки, причем интенсивность накопления изотопа коррелирует с выраженностью воспалительной реакции. При остеоартрозе с вторичным реактивным синовитом на сцинтиграмме видны очаговые скопления радиоизотопа. Метод радиоизотопного исследования суставов может быть использован для ранней диагностики артритов и выявления субклинических фаз поражений особенно тех сугтявов которые довольно трудно исследовать традиционными методами, например, подвздошнокрестцовое сочленение.

Сцинтиграфия может быть дополнительным методом исследования при проведении дифференциальной диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов.

Тепловидение — метод исследования интенсивности инфракрасного излучения живыми тканями организма с помощью электронного аппарата (тепловизора). Последний обладает возможностью на расстоянии улавливать инфракрасные лучи от исследуемых органов, в частности суставов, и записывать на фотобумаге термограмму в виде контурной фигуры сустава или кривой (терморазверстки), на которой фиксируется кожная температура в градусах. Термограмма является объективным методом оценки местной, температуры и может применяться для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позволяет выявлять субклиническую фазу синовита, оценивать проведенное лечение.

Для изучения интенсивности инфракрасного излучения иногда используют жидкие кристаллы холестериновой основы, которые при соприкосновении с кожей области сустава дают цветовую гамму в зависимости от местной температуры — от оранжевого до зеленоватого оттенка.

Для диагностики ревматических поражений сердца применяют инвазивные и неинвазивные инструментальные методы. К инвазивным методам относятся сцинтиграфия сердца, метод разведения радиоиндикатора, к неинвазивным — электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, компьютерная электрокардиография.

Глава 8

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Современная комплексная противоревматическая терапия оказывает влияние на разнообразные механизмы хронического прогрессирующего иммунного процесса, характеризующего большинство системных заболеваний, и в равной мере на метаболические нарушения, свойственные дегенеративным болезням. Обязательно длительное, порой многолетнее применение всего комплекса лечебных мероприятий, способствующих улучшению прогноза ряда хронических РБ.

Клиническая практика в последние годы пополнилась активными противовоспалительными стероидными и нестероидными препаратами, иммуномодулирующими (базисными) и иммунодепрессивными лекарственными средствами. Однако было бы неправомерно противоревматическую терапию сводить только к лекарственной. Все более широкое приме-

65

нение получают методы местного воздействия, В первую очередь при поражении суставов, методы экстракорпорального очищения крови, системного рентгенологического и лазерного воздействия на иммунные органы и циркулирующие иммунокомпетентные клетки, что, безусловно, повысило эффективность терапии в целом.

Все большее значение в комплексном лечении приобретают методы консервативной и хирургической реабилитации, направленные на предупреждение нарушения функции пораженных суставов или их восстановление в далеко зашедших случаях.

Основные задачи комплексного лечения — устранение наиболее тяжелых субъективных ощущений и клинико-лабораторных показателей РБ путем воздействия на основные звенья патогенеза, в первую очередь воспаление и иммунопатологические механизмы. Исходя из этих предпосылок, современная противоревматическая терапия преследует следующие цели: 1) уменьшить или устранить боль, а также признаки общей и местной воспалительной активности; 2) воздействовать на нарушение иммунорегуляторных процессов; 3) предупредить обострение болезни; 4) способствовать реабилитационным мероприятиям для восстановления утраченных функций, преимущественно пораженных суставов и позвоночника.

При РБ боль и связанная с ней утренняя скованность — наиболее частые жалобы больных. Однако строгой корреляции между интенсивностью боли и выраженностью утренней скованности в суставах, позвоночнике, сухожильно-мышечном аппарате не наблюдается.

Известно, что в механизме болевого синдрома основную роль играет стимуляция местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно брадикинином и простагландинами. Отмечено усиление болей при лихорадке, развитии полиневрита, геморрагий, висцеритов, поражений глаз. Часто боль усиливается при депрессии, тревоге. При РБ отмечено нарушение болевой перцепции, в частности при фиброзитах. Таким образом, механизм боли сложен и необходимо использование не только аналь гетиков, но и антидепрессантов, рефлексотерапии, физиотерапии и др. Снижение клинико-лабораторных показателей активности процесса всегда сопровождается уменьшением болевого синдрома и утренней скованности, что свидетельствует об эффективности противоревматических препаратов.

Лечение РБ должно быть комплексным, максимально ранним (с момента распознавания болезни), этапным и преемственным.

Под комплексным лечением понимают сочетанное применение противовоспалительных и иммуномодулирующих (базисных) препаратов, при необходимости — метода физического модулирования, физической аналгезии, реабилитации (консервативной и хирургической). Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) называют нередко терапией первого ряда. Эта терапия остается таковой у большинства больных болезнью Бехтерева и у определенной группы больных серонега тивным РА, что означает необходимость многолетнего их применения. Ниже представлена схема патогенетической терапии РБ.

А. Лекарственная Противовоспалительная:

♦нестероидные препараты

♦ГКО Иммуномодулирующая:

♦хинолиновые препараты

♦соли золота,

♦D-пеницилламин

♦левамизол Иммуносупрессивная:

66

♦цитостатики Б. Физическое модулирование

♦Гемосорбция

♦Лимфоцитаферез

♦Плазмаферез (замена плазмы)

♦Тотальное облучение лимфатических узлов

♦Дренаж грудного протока В. Физическая аналгезия

♦Акупунктура

♦Физиотерапевтические процедуры

Г. Реабилитация Консервативная Хирургическая:

♦синовэктомия

♦реконструктивные операции

Вэтих условиях важное значение приобретает разнообразие форм лекарственных препаратов (таблетки, капсулы, свечи, мази), облегчающие процесс длительной терапии. Действительно при развитии гастралгий на фоне приема индольных производных продолжение лечения возможно введением лекарства ректальным путем. Облегчает возможность многолетнего приема НПВП широкий диапазон последних, позволяющий успешно их заменять, подбирая наиболее эффективный.

Функцию терапии первого ряда выполняют глюкокортикосте роидные препараты (ГКС), оказывающие выраженное противовоспалительное действие. Показания для раннего назначения ГКС, преимущественно преднизолона, — активные формы СКВ и ДМ, РА с системными проявлениями, васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Для лечения РБ рекомендуется индивидуально подбирать дозу препарата, затем медленно снижать ее, доводя до поддерживающей. В последние годы широко применяют мегадозы 6- метилпреднизолона (пульс-терапия) для подавления кризов в качестве неотложной терапии при развитии резистентности к традиционному лечению ГКС, безуспешности последнего. Более того, наметилась тенденция к применению пульс-терапии на ранних стадиях системных РБ для быстрого подавления генерализованного воспаления с характерным «каскадом» иммунологических и метаболических взаимосвязанных нарушении — при остром течении СКВ у подростков, системном ЮРА, синдроме Фелти, тяжелом синдроме Шегрена, системных васкулитах, РА и др. Пульс-терапия не отменяет системной терапии ГК.С, которую следует продолжать.

Наконец, при РА и других периферических артритах ГКС вводят внутрисуставно на ранних этапах развития болезни в сочетании с назначением НПВП внутрь.

Современная терапия ГКС направлена на снижение побочных фармакологических эффектов. Этой цели соответствует более активная подавляющая доза, включая массивную пульс-терапию, с более быстрым «уходом» до поддерживающей дозы, однократный утренний прием всей подавляющей дозы ГКС, альтернирующий путь приема и др.

При неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты второго ряда. При РА — это базисные средства, а при ДБСТ — иммунодепрессанты.

К препаратам второго ряда относятся 4-аминохинолиновые производные. Вследствие малой токсичности, возможности комбинации с другими лекарственными средствами широ-

67

кое применение нашли делагил и плаквенил. Аминохинолиновые препараты эффективны при условии рано начатого и длительного лечения, но если к 9-му месяцу эта терапия оказалась неэффективной, то необходимо назначить другие препараты второго ряда.

К препаратам второго ряда, применяемым при РА, относят соли золота и D- пеницилламин. Назначение базисных препаратов требует достоверности диагноза РА. При назначении солей золота необходимо индивидуально подобрать дозу, а также определить сроки введения препарата после достижения ремиссии по данным клинико-лабораторных показателей. При этом иногда оказываются достаточными ежемесячные «поддерживающие» индивидуально подобранные дозы препарата. Несмотря на то что нет четкой закономерности между уровнем ауремии и частотой побочных реакций, при значительных колебаниях концентрации золота в крови токсические реакции развивались чаще.

D-пеницилламин, как и соли золота, показан при тех же вариантах течения РА и на ранних стадиях болезни, а при ССД — при быстро прогрессирующем процессе. Небольшие и средние дозы при РА так же эффективны, как и большие, но переносимость малых доз лучше. При лечении РА D-пеницилламином, как и солями золота, важна длительность приема препаратов, поэтому необходим поиск новых путей профилактики побочных реакций.

К методам активной патогенетической терапии относится им муносупрессия цитостатиками при развитии аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По существу цитостати ческую терапию можно назвать терапией препаратами второго ряда при ДБСТ и васкулитах. Иными словами, цитостатики назначают в тех случаях, когда предшествующая противовоспалительная терапия в сочетании со слабыми иммунодепрессантами оказалась неэффективной. Такие строгие подходы к применению цитостатических препаратов объясняются присущим им нежелательным фармакологическим эффектом, в первую очередь тера тогенным и онкогенным. Однако более чем 25-летний опыт клинического применения этих препаратов показал, что их лечебный эффект во много раз превосходит риск развития тяжелых осложнений.

Суммируя данные литературы и материалы клиники Института ревматологии АМН

СССР за прошедшие десятилетия, можно сформулировать несколько основополагающих правил, которыми должен руководствоваться клиницист, осуществляющий цитотоксическую терапию: 1) достоверность диагноза, поскольку цитостатические препараты — это всегда вторая (при СКВ, васкулитах, ДМ) или третья (при РА) линия действия (применение цитостатиков у больных с неясным диагнозом недопустимо) ; 2) строгая оценка клинических проявлений болезни, при которых показана такая терапия (гломерулонефрит и поражение ЦНС при СКВ, ревматоидный васкулит, системные вас кулиты и др.); 3) тяжелое прогрессирующее течение болезни и недостаточная эффективность предшествующей терапии, например, генерализация процесса, быстрое развитие костно-су ставных деструкции при РА; 4) плохая переносимость (повышенная чувствительность) ГКС или развитие стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей дозы (15—20 мг преднизолона и более), длительное применение которой может вызвать побочные фармакологические эффекты, вплоть до симптоматики вторичного иммунодефицита — причины частых инфекций у таких больных; 5) активное выявление противопоказаний к назначению цитостатиков (инфекции, в том числе скрыто протекающие, опухоли, беременность); 6) личность врача, его ответственность, высокая общая и специальная квалификация, возможность систематического наблюдения за больными в течение всего периода иммунодепрессивной терапии; 7) настрой больного на активное сотрудничество, вера во врача ив успех лечения, знание нежелательных последствий и самоконтроль, понимание жизненной необходимости проведения этой нелегкой терапии.

Соблюдение перечисленных правил способствовало тому, что современная цитостатическая терапия стала сравнительно безопасной. Именно это обстоятельство послужило основанием для более раннего ее назначения (до развития прямых показаний). Теоретической предпосылкой для раннего назначения цитостатиков является характер воспаления и необ-

68

ходимость более активной корреляции нарушенного иммунного статуса. Препаратом выбора в этих случаях стал метотрексат, обладающий слабым канцерогенным эффектом при достаточно активном иммуноде прессивном и противовоспалительном. Например, прибегают к раннему включению в комплексное лечение метотрексата при РА и псориатической артропатии.

В настоящее время оформилось иммуномодулирующее лечение.

Левамизол — истинно иммуномодулирующий препарат, оказывающий разностороннее влияние на иммунную систему, включая макрофагальную. Однако высокий риск развития тяжелых (агранулоцитоз), порой смертельных, осложнений, невозможность прогнозировать последние в значительной мере снизили к нему интерес. Вместе с тем более четкими стали показания к назначению левамизола: осложнение РБ вторичной инфекцией и амилоидоз.

К методам физического иммуномодулирования относятся экстракорпоральные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, лим фоцитаферез), дренаж грудного протока и в значительной мере тотальное рентгеновское облучение лимфатических узлов. Не все эти методы равноценны, и показания к их применению различны. Так, наиболее распространены гемосорбция и плазмаферез, а дренаж грудного протока и тотальное облучение — скорее меры отчаяния, применяемые в случаях тяжелых системных заболеваний, при которых обычно применяемые методы оказались неэффективными.

Гемосорбция—перфузия крови через активированный уголь — в настоящее время достаточно широко применяется при СКВ, системном РА и васкулитах, псориатической артропатии и других РБ в случаях неэффективности противовоспалительной и иммунодепрессивной терапии, при стероидозависимости на высоких дозах ГКС и стероидорезистентности, развивающихся кризах. Отмечены иммуномодулирующий эффект гемосорбции и ухудшение микроциркуляции, а также повышение чувствительности к ГКС и цитостатикам.

Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой или чаще альбумином, кровезаменяющими жидкостями или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с последующим введением ее больному) также используется в случаях неэффективности терапии препаратами первого — второго ряда при РА, СКВ и других системных заболеваниях. Плазмаферез (замена плазмы) сопровождается быстрым субъективным эффектом, однако временным, поэтому обычно применяется как мера интенсивной терапии при тяжелых системных РБ.

Еще более строгие показания к системному рентгеновскому облучению лимфатических узлов (по типу лечения лимфогранулематоза), которое назначается тем больным РА и СКВ, у которых уже исчерпаны возможности предшествующей терапии. Показан длительный иммуносупрес сивный эффект курсовой рентгенотерапии, однако риск индукции опухолевого процесса настолько велик, что показания к процедуре крайне ограничены.

При неэффективности обычной терапии и тяжелом прогрессирующем течении РА и СКВ в качестве терапии выбора может быть назван дренаж грудного протока, однако клиническая эффективность этого метода еще не определилась.

Таким образом, современные тенденции в лечении больных с хроническими прогрессирующими воспалительными заболеваниями связаны с проведением комплексной патогенетической терапии, которая направлена на уменьшение выраженности воспаления и иммунных реакций, а также снятие боли.

Этиотропная терапия пока применяется редко. Исключение составляют больные ревматизмом, обусловленным стрептококковой инфекцией, к комплексной патогенетической терапии которых добавляют препараты пенициллинового ряда, а в дальнейшем назначают многолетнюю круглогодичную бицил линопрофилактику, а также больные с урогенитальной инфекцией (хламидиоз) при болезни Рейтера, которым необходимо лечение препаратами тетрациклинового ряда.

69

Вто же время антибиотики широкого спектра действия, как основная терапия, показаны при инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты — при туберкулезе суставов и др. В этих случаях, как и при энтероартритах в связи с язвенным колитом, болезнями Уипла и Крона, противоинфек ционная терапия направлена на лечение не артрита, а основного заболевания, вызвавшего поражение суставов.

Внастоящее время противоревматическая фармакотерапия широко используется при дегенеративных заболеваниях суставов и костей, например, при остеоартрозе, при котором механизм дегенерации хряща можно рассматривать как цель последовательно взаимосвязанных процессов — усиление деградации хряща при неадекватной его регенерации. Снижение продукции мукополисахаридов ведет к ухудшению качества хряща (ломкость, растрескивание), а появление его обломков при его растрескивании способствует воспалению, при этом снижается качество гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости как смазки (люмбриканта), что в свою очередь вызывает усиленную деградацию хряща.

Как видно из изложенного, развитие остеоартроза зависит от различных взаимосвязанных процессов — дегенерации хряща и воспаления, определяющих комплексность лечения при этой патологии.

Наибольшее значение в патогенетическом лечении остеоартроза за последние годы приобрел органотропный препарат румалон (экстракт хряща и костного мозга телят), обладающий способностью улучшать обменные процессы в хряще.

Как показывают многочисленные данные, артепарон (полисульфатированный гликозаминогликан) оказывает влияние на многие из перечисленных процессов, защищая хрящ в первую очередь путем улучшения синтезирующей функции хондроцитов и ингибиции ферментов, деградирующих гиалуроновую кислоту и сам хрящ, и в конечном счете улучшая функцию смазки сустава. Иными словами, оказывая многоплановое действие, артепа-рон выступает как хондропротектор, предупреждающий или заметно снижающий степень деградации хряща.

Определенное внимание привлек к себе препарат оргатеин — органотропный препарат, получаемый из бычьей печени, являющийся металлопротеином — Cu-Zn- супероксиддисмутазой. Орготеин оказывает противовоспалительное действие, тормозя активность супероксидных радикалов и улучшая метаболизм хряща.

Заметный лечебный эффект можно получить при местном применении аппликаций ДМСО (50% раствор), оказывающего не только местное противовоспалительное, но и потенцирующее действие на другие препараты антиартрозного или противовоспалительного свойства.

Среди большой группы противоревматических препаратов особое место занимают средства, контролирующие пуриновый обмен.

Не будет преувеличением утверждение, что среди достижений современной ревматологии можно назвать возможность коррекции нарушения пуринового обмена, нормализации уровня мочевой кислоты и предотвращения наиболее тяжелого осложнения — подагрической нефропатии. Иными словами, эффективное лечение подагры — это в первую очередь своевременный диагноз до развития хронического подагрического артрита и в последующем многолетнее поддерживающее лечение. Поэтому так важно сознательное отношение врача и больного к необходимости активной терапии, проведение большой разъяснительной работы, чтобы убедить пациента в необходимости систематического (по существу профилактического) лечения.

В лечении подагры перед врачом всегда стоят две задачи: терапия острого подагрического приступа (колхицин, НПВП) и хронической подагры с помощью урикозурических (антуран) препаратов и средств, снижающих образование мочевой кислоты (аллопуринол), в сочетании с малопуриновой диетой и др.

70

Определенные успехи намечаются и в лечении остеопенических синдромов.

Из изложенного видно, что арсенал противоревматических средств расширился и в категорию противоревматических препаратов включены разнообразные по направленности действия лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на сложные, взаимосвязанные механизмы РБ. Поэтому возникла настоятельная необходимость группировки лекарств, применяемых в ревматологии, с целью облегчения выбора необходимых из них.

В настоящее время наиболее распространена клиническая классификация антиревматических лекарств (большие классы противоревматических препаратов), предложенная Е. С.

Huskisson (1983).

I. Неспецифические или симптоматические: 1) простые аналгетики {парацетамол, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, кодеин и др.); 2) несте роидные противовоспалительные препараты — ацетилсалициловая кислота, индо метацин, пиразолоновые; дериваты пропионовои кислоты (ибупрофен, напросин и др.); лекарства, клинический эффект которых напоминает эффект дериватов пропионовои кислоты (мефенамовая кислота, вольтарен, пироксикам); 3) чистые противовоспалительные препараты (ГКС, АКТГ, пироксинарм); 4) вспомогательные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы и др.).

II. Препараты, используемые для специфической терапии отдельных болезнен: 1) PA (соли золота, D-пеницилламин, хлорохин, левамизол, иммунодепрессанты); 2) подагры (колхицин, аллопуринол, урикозурические средства); 3) болезни Педжета (кальцитонин, кальцитрин и др.).

Представленная классификация не охватывает в полной мере все лекарства и все болезни, но все же ориентирует врача на относительно специфические, преимущественно медленно действующие (исключая колхицин при остром подагрическом артрите) и лишенные специфического действия, оказывающие противовоспалительное и обезболивающее действие при различных заболеваниях, независимо от патогенеза.

Современная противоревматическая терапия базируется также на методах местного воздействия на патологический процесс при хроническом поражении суставов, что необходимо при: 1) стойком изменении суставов, несмотря на активное лечение, включая применение ГКС; 2) наличии противопоказаний к общей терапии гормональными препаратами или возникновении обострения суставного процесса по мере снижения дозы ГКС; 3) моно- и олигоартритах с невысокой общей активностью; 4) значительном нарушении функции жизненно важных суставов в результате патологического процесса.

Локальная терапия состоит из внутрисуставного введения препаратов, использования физических и ортопедических и хирургических методов.

Внутрисуставные инъекции лекарственных средств все шире используются в ревматологической практике, особенно инъекции гидрокортизона и других ГКС, обладающих пролонгированным действием (депомедрол, кенакорт и др.), что, как правило, приводит к значительному уменьшению болей и экссудативных явлений в суставах в течение первых суток. Общее действие ГКС при этом оказывается минимальным, так как они плохо всасываются из синовиальной полости. Нередко одновременно с ГКС в полость сустава вводят циклофосфамид для воздействия на местный иммунный процесс. Часто используют радиоактивные коллоиды, особенно Аи и ^Y, четырехокись осмия с целью «бескровной» синовэктомии.

При дегенеративных процессах внутрь суставов вводят ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, гордокс) больным с вторичным синовитом.

71

Основными противопоказаниями к внутрисуставным инъекциям являются: инфекции или подозрение на инфекцию суставов, наличие гнойничковых поражений кожных покровов, отсутствие эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав.

Методы физического воздействия применяются при дегенеративных заболеваниях суставов, анкилозирующем спондилоарт рите, а также при других артритах в период стихания местных и общих проявлений воспаления. Назначают эритемные дозы кварца, ультразвук, фонофорез с различными лекарственными препаратами, особенно с гидрокортизоном, электрофорез с новокаином, салицилатами, гиалуронидазой, аппликации парафина, озокерита, грязи, диадинамические токи и др. В общий комплекс медицинской реабилитации обязательно входят лечебная гимнастика и массаж.

Ортопедо-хирургическое лечение предпринимается чаще всего при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, во-первых, для предотвращения развития тяжелых необратимых изменений в суставах (с этой целью используют раннюю синовэктомию, различные лонгеты; шины, вытяжения суставов), во-вторых, для улучшения функциональной способности больных при стойком поражении «ключевых» суставов (коленный, тазобедренный, локтевой и др.), что достигается синовкапсулотомией, операцией типа «чистки» сустава (debridment), реконструктивными операциями, артро пластикой.

В системе восстановительного лечения существенное значение придается трудотерапии, профессиональной ориентации хронически больных, нормализации их психического статуса, созданию благоприятного психологического климата в семье и на работе.

Основополагающими принципами лечения больных РБ являются следующие: 1) раннее распознавание и максимально раннее начало комплексного лечения; 2) этапный, преемственный характер терапии. Принятая в нашей стране двухэтапная (стационар— поликлиника—санаторий) система обеспечивает необходимую для больного многолетнюю специализированную терапию.

Задача стационарного этапа — быстрое подавление активности воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов; при развитии иммунокомплексных осложнений терапия должна быть интенсивной. В понятие интенсивной терапии вкладывается проведение активной противовоспалительной и иммунодепрессивной терапии. Интенсивная терапия проводится у тяжелых больных, однако стационарный этап должен определить характер базисной терапии, комплекс противовоспалительных препаратов и разработку плана ле- чебно-реабилитационных мероприятий для второго, поликлинического этапа.

Поликлинический этап — этап поддерживающей терапии, вторичной профилактики обострения, проведения разнообразных реабилитационных мероприятий. Поэтому дозы базисных НПВП и ГКС на этом этапе меньше. Но и в этот период терапия остается активной, направленной на сдерживание патологического процесса, тщательный контроль. На поликлиническом этапе осуществляется активная терапия дистрофических процессов суставов и позвоночника путем курсового введения хондропротекто ров, т. е. препаратов, уменьшающих дегенеративные изменения в суставных хрящах и/или способствующих улучшению метаболических процессов. Эти больные нуждаются в физиотерапевтическом лечении, необходимы аппликации ДМСО на пораженные суставы. Следует контролировать массу тела, проводить антиникотиновую пропаганду. У больных подагрой на поликлиническом этане осуществляют профилактику подагрического артрита, развития «подагрической почки».

Этот далеко не полный перечень задач врача на поликлиническом этапе показывает, что и в условиях поликлиники противоревматическая терапия остается активной в плане предотвращения обострения, профилактики прогрессирования.

Для больных с тяжелым течением заболевания, преимущественно СКВ, ДМ, системными васкулитами и РА с системными проявлениями, которым противопоказано санаторнокурортное лечение, основной принцип — двухэтапная терапия.

72