Глава 4. Структурные и функциональные
ОСОБЕННОСТИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ У
БОЛЬНЫХ СМЕШАННОЙ ТУГОУХОСТЬЮ
Всего в группе больных смешанной тугоухостью было обследовано 30 больных (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 18 до 64 лет. Группу представляли больные хроническим средним отитом, осложненным вторичной сенсоневральной тугоухостью (14 больных, 17 ушей), больные смешанной формой отосклероза (10 больных, 14 ушей), больные адгезивным средним отитом (4 больных, 5 ушей), сопровождающимся вторичной сенсоневральной тугоухостью и больные фистулой лабиринта. У 8 больных процесс имел двусторонний характер.
Длительность заболевания, как правило, превышала 5 лет (8,2 + 0,4), (p < 0,05).
Среди больных хроническим средним отитом у 10 больных наблюдалась эпитимпанальная форма, у 4 больных – мезотимпанальная. Восемь из 14 больных были ранее прооперированы и находились на лечении в клинике по поводу болезни послеоперационной полости (неполная эпидермизация полости, грануляции и др.). Всем больным после проведенного обследования были выполнены санирующие операции.
Диагноз отосклероза и адгезивного среднего отита также был верифицирован при тимпанотомии во время оперативного лечения.
Основные жалобы больных смешанной тугоухостью представлены в табл. 4.1.
Таблица 4.1.
Основные жалобы больных со смешанной формой тугоухости
|
Жалобы |
Количество больных | |
|
Абс. числ. |
% | |
|
Снижение слуха |
30 |
100 |
|
Шум в ушах |
12 |
40 |
|
Головокружение |
- |
- |
|
Неустойчивость равновесия |
- |
- |
|
Снижение разборчивости речи |
2 |
7 |
|
Головная боль |
3 |
10 |
|
Итого |
30 |
|
Как видно из данных представленных в таблице, помимо жалоб на снижение слуха, 40 % больных предъявляли жалобы на постоянный или периодический шум в ушах, 13 % - на гиперакузис, 10 % - на периодическую головную боль и 7 % - на снижение разборчивости речи.
Дополнительное обследование больных данной категории позволило установить, что основной причиной развития патологии явилось наличие острых или обострение хронических заболеваний носа и околоносовых пазух (10 больных из 14, страдающих хроническими средними отитами).
При этом у 6 больных имелось нарушение дыхательной функции носа вследствие искривления перегородки полости носа, вазомоторного и гипертрофического ринита.
Дополнительное общеклиническое обследование больных позволило выявить у 6-ти представителей данной группы наличие сопутствующих заболеваний в виде гипертонической болезни (двое больных), остеохондроза позвоночника (двое больных) и хронического гастрита (двое больных).Биохимические исследования крови показали, как и у больных первой группы, в основном нормативные реакции, характерные для здорового человека. Отоневрологическое обследование не позволило выявить какие-либо нарушения в функции остальных пар черепно-мозговых нервов.
Структурные особенности периферического отдела слуховой
системы
При отоскопическом исследовании у всех больных хроническим средним отитом имелась перфорация барабанной перепонки по ободковому типу (мезотимпанит) или краевому типу (эпитимпанит) различных размеров и локализации. У восьми больных имелась полость различного объема после радикальной операции Обострения хронического процесса в период проведения обследования не наблюдалось, за исключением патологических изменений в послеоперационных полостях. У всех остальных больных целостность барабанной перепонки была не нарушена, у отдельных больных наблюдалось ее истончение и втянутость.
Состояние системы звукопроведения
Нарушение системы звукопроведения сопровождалось прежде всего наличием костно-воздушного разрыва на тональных аудиограммах при исследовании порогов восприятия звуков по воздушной и костной проводимости (рис. 4.1.), положительными камертональными пробами и отрицательным опытом Желле.
При проведении исследования сопротивления структур среднего уха была выявлена тимпанометрическая кривая типа А1 и А2 у 10 больных, типа В у четырех больных и типа Д – у двух больных.
Костно-воздушный интервал колебался в среднем от 10 до 20 дБ, что и характеризовало степень нарушения системы звукопроведения.
Рис. 4.1. Усредненная аудиограмма больных смешанной
тугоухостью (ряд 1 – по костной проводимости; ряд 2 – по
воздушной проводимости).
Состояние системы звуковосприятия
Состояние системы звуковосприятия оценивали по таким методикам объективной аудиометрии как экстратимпанальная электрокохлеография и отоакустическая эмиссия.
При проведении экстратимпанальной электрокохлеографии у шести больных (20 % наблюдений) были получены косвенные признаки наличия патологического состояния жидкостей внутреннего уха (наличие отрицательной волны, предшествующей потенциалу действия, и идентифицируемой как суммационный потенциал, превышающий 0,4 от амплитуды потенциала действия при стимуляции широкополосными щелчками альтернирующей полярности; сдвиг латентности потенциала действия на 0,3 мс; наличие при стимуляции тональными посылками с частотой заполнения 1 и 2 кГц.
При исследовании отоакустической эмиссии было установлено, что отоакустический ответ присутствует у 4 из 12 обследованных больных данной группы (33,3 % наблюдений). При этом наличие отоакустического ответа больше было связано не со степенью снижения слуха (в пределах допустимых границ), а зависело от длительности заболевания. Средние значения амплитуды задержанной вызванной отоакустической эмиссии у больных данной группы составили 8,0 + 2,0 дБ.
При исследовании отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения ответ был зарегистрирован также у 4 из 12 больных (33,3% наблюдений). Средние значения амплитуды отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения составили от 5,8 + 1,8 дБ на частоте 452 Гц до 6,2 + 1,8 дБ на частоте 3210 Гц.
Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у больных данной группы определенных структурных патологических изменений во внутреннем ухе, в частности, высоком проценте поражений наружных волосковых клеток.
Функциональные особенности слуховой системы
Основные показатели, нижние и верхние границы воспринимаемых частот представлены в табл. 4.2. и на рис. 4.2.
Таблица 4.2.
Основные показатели предельных границ слухового восприятия у больных смешанной тугоухостью, дБ (p < 0,05)
|
Показатели |
Частота | ||||||||
|
125 |
250 |
500 |
1000 |
2000 |
4000 |
6000 |
8000 |
10000 | |
|
ПВ |
40+2 |
47+2 |
54+2 |
49+2 |
44+2 |
45+2 |
46+2 |
42+2 |
45+2 |
|
УДГ |
90+2 |
80+2 |
75+2 |
80+2 |
85+2 |
85+2 |
80+2 |
80+2 |
80+2 |
Как видно из представленных в таблице данных, в целом у больных смешанной тугоухостью наблюдалось понижение чувствительности к малоинтенсивным звукам и повышение чувствительности к звукам высокой интенсивности, что в целом характеризует сужение динамического диапазона слухового поля.
У 12 (40 % наблюдений) больных пороги восприятия ультразвука были повышены, остальные больные (60 % наблюдений) ультразвук не воспринимали.
Рис. 4.2. Усредненный динамический диапазон слухового поля у
больных смешанной тугоухостью.
Основные метрические показатели, характеризующие частотный диапазон слухового восприятия, представлены в табл. 4.3.
У большинства больных со смешанной формой тугоухости наблюдалось резкое сужение диапазона восприятия звуков по частоте. Помимо увеличения значения нижней воспринимаемой частоты (до 60 Гц) наблюдалось и одновременное уменьшение значения верхней воспринимаемой частоты (до 7400 Гц).
Таблица 4.3.
Основные показатели частотного диапазона слухового восприятия у больных смешанной тугоухостью, Гц (p < 0,05)
|
Показатели |
Гц |
|
Нижняя граница воспринимаемых частот |
60+4 |
|
Верхняя граница воспринимаемых частот |
7400+200 |
Основные показатели, характеризующие динамические особенности слухового восприятия, представлены в табл. 4.4. и табл. 4.5.
Таблица 4.4.
Средние значения динамических показателей у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Тесты |
Частота | |||
|
500 |
1000 |
2000 |
4000 | |
|
Люшера |
0,8+0,2 |
0,8+0,2 |
0,8+0,2 |
0,8+0,2 |
|
SI-SI |
46,2+6,0 |
46,4+6,3 |
48,4+6,2 |
48,5+6,3 |
Как видно из данных таблицы, у больных смешанной тугоухостью наблюдалось уменьшение численных характеристик теста Люшера и одновременное увеличение численных характеристик SI-SI-теста. Совокупность данных, указанных в таблице, позволяет в целом говорить о наличии у больных данной группы феномена ускоренного нарастания громкости, то есть об одновременном поражении слуховой системы как в ее звукопроводящем, так и звуковоспринимающем отделах, а именно на кохлеарном уровне.
Таблица 4.5.
Основные показатели речевой аудиометрии у больных смешанной тугоухостью, дБ (p < 0,05)
|
Пороги разборчивости речи |
ДБ |
|
Порог чувствительности Порог 50% разборчивости Порог 100% разборчивости |
44,2+4,0 60,4+4,5 80,6+4,5 |
У 28 больных удалось достичь 100-процентного порога разборчивости речи за счет увеличения интенсивности речевого сигнала до 80 дБ. У двух больных (с третьей степенью тугоухости) 100-процентной разборчивости речи достичь не удалось.
Численные показатели, характеризующие особенности функции ототопики у больных смешанной тугоухостью, представлены в табл. 4.6.
Таблица 4.6.
Основные показатели функции ототопики у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Показатели |
Значения |
|
Правильные ответы
|
66,2 + 2,2 |
Особенности вестибулярной функции
Параметры, характеризующие состояние вестибулярной функции ушного лабиринта, представлены в табл. 4.7. и в табл. 4.8. – 4.13.
Таблица 4.7.
Основные усредненные показатели калорического нистагма у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Показатели |
Значение | |
|
Больные |
Контроль | |
|
Продолжительность латентного периода (с) Продолжительность нистагма (с) Частота нистагма Амплитуда нистагма |
14,2+4,5
12,3+4,5
|
12,4+4,5
15,3+4,5 |
Таблица 4.8.
Скорость изменения длины (мм\с) и площади (мм²\с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Проба |
Больные |
Здоровые |
|
1-я проба |
24,3+4,1 42,3+4,2 |
16,3+3,2 30,1+4,6 |
|
Длина Площадь | ||
|
2-я проба |
36,4+4,4 52,2+4,1 |
30,1+4,7 45,5+4,0 |
|
Длина Площадь | ||
|
3-я проба |
28,8+4,2 56,1+4,0 |
20,0+4,5 50,1+4,3 |
|
длина площадь | ||
|
4-проба |
28,1+4,2 58,5+4,4 |
20+4,7 50+4,5 |
|
длина площадь |
Таблица 4.9
Амплитуда колебаний ОЦТ (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- и контрлатеральном направлениях, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Проба |
Больные |
Здоровые |
|
1-я проба |
5,0+0,4 4,8+0,4 4,2+0,4 |
4,1+0,4 4,4+0,4 4,2+0,6 |
|
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА | ||
|
2-я проба |
8,0+0,4 8,0+0,4 5,0+0,4 |
6,0+0,6 6,1+06 5,2+0,5 |
|
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА | ||
|
3-я проба |
6,8+0,4 6,8+0,4 5,0+0,4 |
4,1+0,4 4,2+0,4 5,1+0,5 |
|
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА | ||
|
4-я проба |
6,6+0,4 6,8+0,4 5,0+0,4 |
4,1+0,4 4,2+0,4 5,1+0,4 |
|
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА |
Таблица 4.10.
Амплитуда колебаний ОЦТ (мм) в сагитальной плоскости в направлениях вперед и назад, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
|
Пробы |
Больные |
Здоровые |
|
1-я проба |
4,6+0,4 4,6+0,4 5,0+0,4 |
4,1+0,4 4,1+0,4 5,2+0,4 |
|
вперед назад КА | ||
|
2-я проба |
8,2+0,4 8,2+0,4 6,0+0,4 |
6,0+0,4 6,2+0,4 6,1+0,6 |
|
вперед назад КА | ||
|
3-я проба |
7,2+0,4 7,2+0,4 5,0+0,4 |
6,1+0,4 5,2+0,4 5,1+0,4
|
|
Вперед Назад КА | ||
|
4-я проба |
7,2+0,4 7,1+0,4 5,0+0,4 |
6,1+0,5 5,1+0,4 5,2+0,4 |
|
вперед назад КА |
Таблица 4.11.
Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
-
Проба
Больные
Здоровые
2-я проба
12,0+4,3
8,0+2,5
3-я проба
18,0+4,2
14,0+3,7
4-я проба
18,8+4,4
13,8+4,6
Таблица 4.12.
Скорость изменения длины (мм/с) и площади (мм²/с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
-
Пробы
Больные
Здоровые
1-я проба
18,4+4
34,0+4
16,0+4
30,0+4
Длина
Площадь
2-я проба
24,4+4
41,0+4
16,0+4
30,0+4
Длина
Площадь
3-я проба
24,2+4
40,0+4
16,0+4
30,0+4
Длина
Площадь
4-я проба
20,4+4
36,0+4
16,8+4
30,0+4
Длина
Площадь
5-я проба
18,4+4
34,0+4
17,0+4
30,0+4
Длина
Площадь
Таблица 4.13.
Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у больных смешанной тугоухостью (p < 0,05)
-
Пробы
Больные
Здоровые
2-я проба
14,4+2
7,8+2
движение полос ипсилатерально
3-я проба
14,6+2
7,8+2
движение полос контрлатерально
4-я проба
13,4+2
8,4+2
движение полос вниз
5-я проба
12,8+2
8,4+2
движение полос вверх
Результаты исследования, отраженные в таблицах, показывают, что у больных смешанной тугоухостью наблюдалось увеличение латентного периода нистагменной реакции с одновременным укорочением ее продолжительности, что прямо указывает, на наш взгляд, на угнетение функции второй части внутренней улитки - рецепторов мешочков преддверья и полукружных каналов. Отраженные в таблицах результаты исследования также показывают, что значения скорости изменения длины и площади статокинезиограммы как (судя по литературным данным) интегральных показателей функции равновесия, в целом по группе больных смешанной тугоухостью увеличились. Увеличение показателей скорости изменения длины и площади статокинезиограммы наблюдалось как в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы, так и в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией. В пробе с открытыми глазами, в пробе с закрытыми глазами и поворотом головы показатели скорости изменения длины и площади статокинезиограммы увеличивались и составляли значения, существенно отличающиеся от значений у здоровых лиц ( p< 0,05).
Значения аплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной и саггитальной плоскостях в обследуемой группе больных смешанной тугоухостью также превышали аналогичные параметры у лиц контрольной группы. Наибольшее значение эти показатели принимали в пробе с закрытыми глазами, где амплитуда смещения составляла 8 – 8,2 мм. В пробе с поворотом головы показатели амплитуды смещения общего центра тяжести значительно превышали указанные показатели в группе у здоровых лиц (6,6 – 7,2 мм и 5,5 и 6,2 соответственно).
Длина вектора смещения общего центра тяжести у больных смешанной тугоухостью также статистически значимо превышала аналогичные значения у лиц контрольной группы во всех пробах.
Единственный показатель, который оставался стабильным, был коэффициент асимметрии, как у больных с двусторонним поражением, так и у больных с односторонним поражением структур среднего уха.
Увеличение латентного периода калорического нистагма, уменьшение его продолжительности (несмотря на довольно большие разбросы в показателях), а также изменение практически всех показателей статокинезиограммы в сторону их увеличения вне зависимости от направленности (контрлатерально или ипсилатерально) (скорости изменения длины и площади статокинезиограммы, в статическом стабилометрическом тесте, амплитуды колебания общего центра тяжести во фронтальной плоскости в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы, амплитуды колебаний общего центра тяжести в саггитальной плоскости в направлениях вперед и назад, длины вектора смещения общего центра тяжести, скорости изменения длины и площади статокинезиограмы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией, амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной плоскости в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией), отражающих функцию статокинетической системы, одним из основных компонентов которой является вестибулярный рецептор, указывает прежде всего на повреждение последнего и реализацию функции равновесия с помощью внутрисистемных компенсаторных механизмов.
Особенности мозгового кровообращения
Как уже было отмечено выше, у двух больных в данной группе наблюдений были выявлены нарушения системы общего кровообращения в виде гипертонической болезни.
При допплерографическом исследовании у 6 больных в данной группе наблюдений было выявлено уменьшение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии и различные нарушения в каротидном бассейне, признаки венозной дисциркуляции. У 6 больных наблюдалась асимметрия в кровоснабжении в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах, не выходящая однако за пределы физиологической нормы. У остальных больных каких-либо нарушений или изменений в кровоснабжении головного мозга выявить не удалось.
Общая характеристика слуховой системы у больных смешанной тугоухостью (резюме)
Результаты проведенного обследования больных смешанной тугоухостью показали, что в структурном отношении снижение слуха при данной форме патологии связано как с элементами, осуществляющими проведение звуков, так и с элементами, осуществляющими его трансформацию в нервные импульсы.
Патология первых элементов связана прежде всего с наличием перфорации барабанной перепонки, ограничении подвижности подножной пластинки стремечка, ограничении подвижности слуховых косточек вследствие развития спаечного процесса в барабанной полости.
Патология вторых элементов связана со вторичными воспалительными или дегенеративными изменениями в перепончатом лабиринте.
Указанные морфологические изменения сопровождаются и патологическими изменения слуховой функции, которые выражаются прежде всего в резком сужении динамического диапазона слухового поля как по интенсивности, так и по частоте, а также в изменении динамических показателей слухового восприятия (уменьшении дифференциального порога слухового восприятия). По - видимому, последние показатели и определяются патологическими изменениями на уровне улитки.