Глава 3. Структурные и функциональные

ОСОБЕННОСТИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ У

БОЛЬНЫХ С КОНДУКТИВНОЙ

ФОРМОЙ ТУГОУХОСТИ

Для решения задач исследований и достижения цели исследования, как уже было отмечено выше, была обследована группа пациентов, состоящая из больных с кондуктивной формой тугоухости различного генеза. Группа была представлена 30 больными (10 мужчинами и 20 женщинами) в возрасте от 18 до 65 лет (37 ушей). Таким образом, все аудиологические особенности у больных данной группы были связаны с патологическими изменениями звукопроводящего аппарата, в основном с патологией структур среднего уха. Из табл. 2.3 видно, что основная масса больных в данной группе была представлена больными хроническим отитом (14 больных – 17 ушей). Патология среднего уха также была связана с отосклерозом (6 больных – 8 ушей), адгезивным средним отитом (6 больных – 8 ушей) и тимпаносклерозом (4 больных).

Все больные в данной группе имели длительные сроки заболевания (свыше 5 лет). Хронические отиты были представлены их мезотимпанальными формами. У троих больных наблюдалось двустороннее поражение среднего уха, у остальных – одностороннее. У шести больных (20 % наблюдений в группе) обострение хронического процесса наблюдалось как правило один раз в три-пять лет), у шести больных – один раз в два – три года, у двух больных – ежегодно.

Больные отосклерозом имели среднюю продолжительность болезни в 4,8 +0,4 года (p< 0,05). После проведенного обследования всем им была произведена стапедопластика и диагноз полностью верифицирован.

Диагноз был верифицирован и у больных адгезивным средним отитом и тимпаносклерозом.

Характеристика жалоб больных данной группы представлена в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Основные жалобы больных кондуктивной тухогоухостью

Жалобы	Количество больных
	Абс. числ.	%
Снижение слуха	30	100
Шум в ушах	6	20
Головокружение	-	-
Неустойчивость равновесия	-	-
Снижение разборчивости речи	-	-
Головная боль	-	-
Итого	30

Как видно из данных, представленных в таблице, помимо жалоб на снижение слуха, 6 больных (20%) предъявляли жалобы на шум в ушах (постоянный или периодически появляющийся), не связанный с какими-либо изменениями внешней или внутренней среды. Кроме этого 6 больных (20% наблюдений в данной группе) предъявляли жалобы на гиперакузис.

Тщательное общеклиническое обследование больных позволило выявить у одного представителя данной группы дискинезию желчевыводящих путей. У одного больного в анамнезе была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Биохимические исследования в крови показали в основном нормативные реакции, характерные для здорового человека.

Комплексное оторинолорингологическое обследование позволило выявить у большинства больных данной группы такие заболевания, как искривление перегородки полости носа, сопровождающееся нейровегетативной формой вазомоторного ринита (12 больных или 40% наблюдений по группе). У 6 больных был установлен диагноз хронического верхнечелюстного синусита. У 2 больных был выявлен гипертрофический ринит и еще у 2 больных - аллергическая форма вазомоторного ринита.

Усредненные показатели носового сопротивления у больных этой группы по данным компьютерной ринопневмометрии составили 0,38+ 0,06 кПа х л-1 х с (норма - 0,3+ 0,02 кПа х л-1 х с). Таким образом, было установлено, что основные заболевания в данной группе развивались на фоне нарушения дыхательной функции носа и являлись следствием повышения общего воздушного сопротивления носовых ходов или (и) скрытой или вялотекущей инфекции околоносовых пазух.

Структурные особенности периферического отдела слуховой системы

Состояние системы звукопроведения

Как уже было отмечено во второй главе исследования, состояние системы звукопроведения оценивали на основании отоскопии, камертонального исследования, регистрации порогов восприятия звука по костной проводимости, наличия костно-воздушного интервала, данных импедансометрии.

Как правило, у больных данной группы отмечался пологий тип аудиологической кривой на тональных аудиограммах при нормальных значениях восприятия звуков по костной проводимости и, соответственно, наличие костно-воздушного разрыва на 20 - 40 дБ (рис. 3.1).

Камертональные опыты Ринне, Швабаха, Фидеричи, Бинга были отрицательными. Латерализация звука в опыте Вебера была в хуже слышащее ухо. У больных отосклерозом наблюдался отрицательный опыт Желле.

Рис. 3.1. Усредненные показатели тональных аудиограмм больных

кондуктивной формой тугоухости (ряд 1 - по костной

проводимости; ряд 2 – по воздушной проводимости).

По данным импедансометрии у двух больных была выявлена тимпанограмма типа С, у 8 больных- типа В и у 6 больных- типа А1 и А2.

Акустический рефлекс стремени отсутствовал у большинства больных отосклерозом ( у 5 из 6 больных), у всех больных адгезивным средним отитом и тимпаносклерозом.

Состояние системы звуковосприятия

Экстратимпанальная электрокохлеография не позволила выявить какой-либо патологии улитки.

Так, в частности, ни у одного больного не было выявлено ни одного признака повышения давления в перепончатой улитке или гидропса лабиринта: не было установлено наличия отрицательной волны, предшествующей потенциалу действия; при смене полярности щелчка сдвиг латентного периода потенциала действия не превышал 0,2 мс, а суммационный потенциал при стимуляции тональными посылками с частотой заполнения 1 и 2 кГц не превышал 0,38 мкВ.

Отоакустическая эмиссия в виде регистрации двух классов (задержанной вызванной отоакустической эмиссии и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения) исследовалась у шести больных данной группы, то есть только у тех больных, у которых тимпанограмма имела тип А и был сохранен акустический рефлекс.

Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия была зарегистрирована у всех больных, при этом среднее значение отоакустического ответа составило 9,0 + 2,0 дБ (p < 0,05).

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения также была зарегистрирована у всех больных, при этом интенсивность ответа колебалась от 8,0 + 2,0 дБ на частоте 452 Гц до 18 + 2,0 дБ на частоте 4053 Гц.

Функциональные особенности слуховой системы

Функциональные особенности слуховой системы у больных с кондуктивной тугоухостью изучали с помощью комплекса специфических психофизиологических тестов. Определяли предельные границы слухового восприятия, частотный диапазон слухового поля и различные динамические характеристики слуховой функции.

Основные показатели предельных границ слухового восприятия

представлены в табл. 3.2. и на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Усредненный динамический диапазон слухового поля у

больных кондуктивной тугоухостью.

Таблица 3.2

Основные показатели предельных границ слухового восприятия у больных кондуктивной формой тугоухости, дБ (p< 0,05)

Показатели	Частота
	125	250	500	1000	2000	4000	6000	8000	10000
ПВ	30+2	30+2	30+2	30+2	25+2	30+2	30+2	30+2	30+2
УДГ	>110	>110	>110	>110	>110	>110	>110	>110	>110

Как видно из данных, представленных в таблице и на рисунке, пороги восприятия звуков (ПВ) в среднем составляли 30 + 2 дБ, а уровень дискомфортной громкости превышал 110 дБ, то есть выходил за пределы возможностей стандартного аудиометра.

Уровни восприятия ультразвука не были нарушены ни у одного больного в исследуемой группе.

Основные показатели частотного диапазона у больных второй группы представлены в табл. 3.3.

Как видно из представленных в таблице данных, нижняя граница воспринимаемых частот была резко смещена вправо до значений в 62+4 Гц. Все больные данной группы воспринимали высокие частоты, в том числе при аудиометрии в расширенном диапазоне частот. Средняя верхняя граница воспринимаемых частот наблюдалась в районе 16000-18000 Гц.

Таблица 3.3

Основные показатели частотного диапазона слухового восприятия у больных кондуктивной формой тугоухости, Гц (p < 0,05)

Показатели	Гц
Нижняя граница воспринимаемых частот	62+4
Верхняя граница воспринимаемых частот	1700+200

Основные динамические характеристики слухового восприятия представлены в таблицах 3.4 и 3.5.

Таблица 3.4.

Средние значения динамических показателей у больных кондуктивной формой тугоухости (p < 0,05)

Тесты	Частота
	500	1000	2000	4000
Люшера	1,2+0,2	1,2+0,2	1,2+0,2	1,2+0,2
SI-SI	20,1+6,7	20,4+6,2	20,3+6,5	20,2+6,6

Таблица 3.5.

Основные показатели речевой аудиометрии у больных кондуктивной формой тугоухости, дБ (p < 0,05)

Пороги разборчивости речи	ДБ
Порог чувствительности Порог 50% разборчивости Порог 100% разборчивости	30,1+4,4 45,2+5,1 60,1+5,6

Таблица 3.6.

Основные показатели функции ототопики у больных кондуктивной формой тугоухости

Показатели	Значения
Правильные ответы (%)	82,2 + 2,2

Как видно из данных, представленных в таблицах, средние значения показателей в тесте Люшера составили 1,2 дБ, а в SI-SI - тесте – 20 дБ. По традиционным канонам аудиологии данные показатели можно расценивать как отрицательные признаки наличия феномена ускоренного нарастания громкости.

100-процентный порог разборчивости речи достигается за счет увеличения интенсивности речевого сигнала до 60 дБ.

Особенности локализации звука в свободном звуковом поле

Основные характеристики функции ототопики представлены в табл. 3.6.

Как видно из представленных в таблице данных, основные свойства ототопики у больных кондуктивной формой тугоухости в основном не выходили за пределы контрольных показателей, характерных для отологически здоровых лиц даже у тех больных, у которых наблюдалось одностороннее поражение слуховой системы.

Особенности вестибулярной функции

Особенности функционального состояния второй составляющей внутреннего уха – мешочков преддверия и полукружных каналов представлены в табл. 3.7. и 3.8. – 3.13.

Как видно из представленных в таблицах данных, все показатели второй функции ушного лабиринта – вестибулярной, были в пределах нормы. Здесь следует оговориться, что мы не установили каких-либо существенных, статистически достоверных отличий при одностороннем поражении слухового анализатора и при двустороннем.

Таблица 3.7.

Основные усредненные показатели калорического нистагма у больных кондуктивной формой тугоухости (p < 0,05)

Показатели	Значение
	Больные	Контроль
Продолжительность латентного периода (с) Продолжительность нистагма (с) Частота нистагма Амплитуда нистагма	12,4+4,1 15,2+4,3 1,2 + 0,2 6,0 + 0,2	12,1+4,2 15,2+4,2 1,2 + 0,2 6,0 + 0,2

Таблица 3.8.

Скорость изменения длины (мм\с) и площади (мм²\с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Проба	Больные	Здоровые
1-я проба	16,6+4,1 30,3+4,2	16,5+3,0 30+4,2
Длина Площадь
2-я проба	30,2+4,4 45,1+4,0	30,0+4,3 45,3+4,1
Длина Площадь
3-я проба	21,2+4,1 5,4+4,0	20,6+4,0 50,3+4,3
Длина Площадь
4-проба	20,2+4,2 50,1+4,6	20,3+4,2 50,6+4,0
Длина Площадь

Таблица 3.9.

Амплитуда колебаний ОЦТ (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- и контрлатеральном направлениях, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Проба	Больные	Здоровые
1-я проба	4,2+0,4 5,2+0,4 4,2+0,4	4,1+0,4 4,4+0,4 4,2+0,6
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА
2-я проба	6,2+0,6 6,0+0,4 5,1+0,4	6,0+0,6 6,1+06 5,2+0,5
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА
3-я проба	4,2+0,5 4,1+0,6 5,0+0,4	4,1+0,4 4,2+0,4 5,1+0,5
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА
4-я проба	4,2+0,4 4,2+0,4 5,1+0,4	4,1+0,4 4,2+0,4 5,1+0,4
А- ипсилатерально А- контрлатерально КА

Таблица 3.10.

Амплитуда колебаний ОЦТ (мм) в сагитальной плоскости в направлениях вперед и назад, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Пробы	Больные	Здоровые
1-я проба	4,0+0,4 4,2+0,4 5,0+0,4	4,1+0,4 4,1+0,4 5,2+0,4
Вперед Назад КА
2-я проба	6,2+0,4 6,0+0,4 6,0+0,4	6,0+0,4 6,2+0,4 6,1+0,6
Вперед Назад КА
3-я проба	6,2+0,4 5,0+0,4 5,2+0,4	6,1+0,4 5,2+0,4 5,1+0,4
Вперед Назад КА
4-я проба	6,2+0,5 5,2+0,5 4,8+0,4	6,1+0,5 5,1+0,4 5,2+0,4
Вперед Назад КА

Таблица 3.11.

Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Проба	Больные	Здоровые
2-я проба	7,8+3,0	8,0+2,1
3-я проба	13,8+4,3	14,0+3,3
4-я проба	13,8+4,0	13,8+4,2

Таблица 3.12.

Скорость изменения длины (мм\с) и площади (мм²\с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Пробы	Больные	Здоровые
1-я проба	16,2+4,0 31,0+4,5	16,0+4,5 30,0+4,5
Длина Площадь
2-я проба	16,0+4,5 30,0+4,0	16,0+4,0 30,0+4,5
Длина Площадь
3-я проба	16,2+4,0 30,0+4,5	16,0+4,0 30,0+4,5
Длина Площадь
4-я проба	16,0+4,0 30,0+4,5	16,8+4,0 30,0+4,0
Длина Площадь
5-я проба	16,2+4,5 32,0+4,0	17,0+4,0 30,0+4,0
Длина Площадь

Таблица 3.13.

Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у больных кондуктивной тугоухостью (p < 0,05)

Пробы	Больные	Здоровые
2-я проба	7,8+2,0	7,8+2,5
движение полос ипсилатерально
3-я проба	7,8+2,5	7,8+2,5
движение полос контрлатерально
4-я проба	8,6+2,0	8,4+2,0
движение полос вниз
5-я проба	8,6+2,5	8,4+2,0
движение полос вверх

Такие показатели, как продолжительность латентного периода, длительность нистагменной реакции, частота и амплитуда калорического нистагма у больных кохлеарной формой тугоухости статистически достоверно не отличались от показателей у лиц контрольной группы.

При проведении обследования с помощью компьютерной стабилографии среди таких показателей, как скорость изменения длины и площади статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы, амплитуда колебаний центра тяжести во фронтальной плоскости и саггитальной плоскостях, коэффициент асимметрии в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы, длина вектора смещения общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы, скорость изменения длины и площадь статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией, амплитуда колебаний общего центра тяжести во фронтальной и саггитальной плоскостях в направлениях вперед и назад, коэффициент асимметрии в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией, длина вектора смещения общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у всех лиц кондуктивной тугоухостью не было получено каких-либо статистическти достоверных отличий от показателей, полученных у обследованных контрольной группы, то есть у отологически здоровыых лиц.

Таким образом, как вызванный экспериментальный ответ полукружных каналов на калорическую стимуляцию, так и естественная активность вестибулярных рецепторов по сохранению статического равновесия соответствовали ответу и активности у здоровых лиц. Эти результаты исследования в совокупности с данными, полученными при аудиологическом обследовании (сохранение нормальных значений восприятия звуков по костной проводимости и отрицательные камертональные опыты) позволяют утверждать о наличии морфологической сохранности сенсорного эпителия внутреннего уха и говорить о наличии у больных данной группы только патологии звукопроводящего отдела слуховой системы.

Особенности мозгового кровообращения

По данным ультразвуковой допплерографии из 30 больных кондуктивной тугоухостью у 6 больных (20 % наблюдений) имелись те или иные нарушения кровообращения, преимущественно в виде уменьшения линейной скорости кровообращения в позвоночной артерии в среднем на 20 – 22 % по сравнению как с показателями у здоровых лиц, так и с показателями кровообращения противоположной стороны. Наблюдалось также увеличение индекса периферического сопротивления. Согласно литературным данным, все эти изменения преимущественно связаны с различными изменениями в позвоночных артериях вследствие наличия остеохондроза шейного отдела позвоночника, однако ни один больной ранее не обследовался и лечения по поводу данной патологии не проходил.

Связать общие нарушения кровообращения с локальными патологическими изменениями в среднем ухе не представлялось возможным.

Общая характеристика слуховой системы у больных кондуктивной формой тугоухости (резюме)

Комплексная оценка состояния здоровья больных кондуктивной формой тугоухости позволила установить, что, во-первых, основные жалобы больных первой группы наблюдения сводятся к снижению слуха и периодическому появлению шума в ушах, появлению феномена гиперакузиса. Результаты лабораторного обследования не позволили установить каких-либо существенных отклонений в гомеостатических показателях у больных данной группы. Средние значения биохимических показателей крови не выходили за рамки показателей, характеризующих норму.

Изучение причин и условий развития патологии системы звукопроведения показало, что развитие хронических средних отитов происходило, как правило, на фоне нарушения дыхательной функции носа и наличии латентной воспалительной патологии в околоносовых пазухах, зачастую сопровождающейся вторичными патологическими изменениями в функционировании слуховой трубы. Отосклероз у больных данной группы был первой или второй стадии и не сопровождался дегенеративными изменениями во внутреннем ухе.

Таким образом, основными причинами снижения слуха у больных данной группы были: перфорация барабанной перепонки, ограничение подвижности слуховых косточек, ограничение подвижности подножной пластинки стремечка и нарушение проходимости слуховой трубы.

Данные причины приводили к сужению частотного диапазона слухового поля преимущественно за счет потери восприятия низких частот (до 60 Гц) и снижению чувствительности звукового восприятия на 30 дБ. Динамические характеристики слухового восприятия при этом не нарушались. Все звуковые рефлексы на мышцы среднего уха сохранялись, отсутствие ответа объяснялось ограничениями подвижности барабанных перепонок или ограничением подвижности самих мышц вследствие тех или иных воспалительных или поствоспалительных изменений в полости среднего уха .

Уровень дискомфортной громкости у больных данной патологией также в среднем повышался на 25 – 30 дБ, а динамический диапазон слухового поля по всем среднестатистическим данным не отличался от данных группы здоровых людей. Данные тесты (определение уровней дискомфорта громкости и динамического диапазона слухового поля) в целом указали на отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости.

Полученные данные легли в основу аналитического сопоставления для выявления особенностей слуховой функции при кохлеарных и ретрокохлеарных поражениях слуховой системы.