Заключение

Как показал анализ литературных данных по изучаемой нами проблеме, в настоящее время клиническая аудиология столкнулась с рядом не решаемых вопросов в плане диагностики, в том числе дифференциальной диагностики сенсоневральной тугоухости, лечения, профилактики и реабилитации больных с кохлеарными и ретрокохлеарными поражениями слуховой системы.

Анализ литературных данных показал, что несмотря на довольно тщательное изучение морфологических структур слуховой системы животных и человека, детальное изучение и описание звукопроводящих сред наружного и среднего уха, строения рецепторного отдела слуховой системы (внутреннего уха), центров и особенностей проводящих путей слухового анализатора, начиная от улитки и заканчивая специальными, специфическими зонами коры головного мозга, отсутствует столь же детальное разграничение физиологических механизмов слухового восприятия в зависимости от уровня интеграции звуковой информации и ее обработки (анализа), реализации основных функций слуховой системы, обеспечивающих как биологическое, так и социальное (зоосоциальное) существование животного организма в окружающей среде.

Несмотря на поистине огромное количество биологических и физиологических исследований, поистине огромный материал, отражающий их результаты, мы до настоящего времени не имеем возможности связать тот или иной анатомический субстрат слуховой системы с конкретными, определенными функциями слуховой системы. На наш взгляд, данное положение и является прежде всего той основной причиной, из-за которой следуют и все недостатки и низкая эффективность применяемых методик исследования слуховой функции.

Если говорить о самих методиках исследования слуховой системы, то, как показал тот же анализ литературных данных, как классических, так и современных, основная их масса относится к так называемым психофизиологическим, или субъективным методикам, оценивающим состояние слуховой системы человека по психофизиологическим особенностям слухового восприятия. Как показывает практика, оценка слуховой функции, основанная на данных методах исследования, может приводить к достаточно часто встречающимся ошибкам в оценке слуховой функции и ее резервов, и недостаточно эффективной лечебной тактике, основанной на показателях слуховой функции, получаемых с помощью психофизиологических методик исследования.

Как показало изучение многочисленной литературы по аудиологии, довольно часто развитие ее шло по тупиковому пути. Прежде всего это касается разработки так называемых надпороговых методов исследования слуховой функции. К настоящему времени можно обозначить более 20 методик из данной группы, но, как показывает время, ни одна из них не нашла широкого применения в клинической практике. Чем шире применялись такие методики для дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной патологии на основе выявления феномена ускоренного нарастания громкости, тем больше появлялось сомнений в достоверности их результатов, тем больше появлялось сомнений в достаточно объективном описании механизмов самого феномена ускоренного нарастания громкости и его морфологического атрибута.

Да, целый комплекс методов исследования помехоустойчивости слухового анализатора, исследования слуховой адаптации и обратной адаптации, маскировки и исследования пространственного слуха в последние годы получили бурное развитие в физиологической акустике, однако попытки их применения в клиническую практику, как правило, заканчивались несколько негативно: усилия, направленные на проведение данных исследований зачастую не оправдывали диагностических критериев, получаемых с их помощью.

С другой стороны, анализ литературных данных показал и недостаточную эффективность объективных, или электрофизиологических методик исследования слуховой функции. Несмотря на довольно длительное применение таких методов исследования, как компьютерная аудиометрия, так и не удалось получить возможностей оценивать слуховую систему здоровых и больных людей в количественном отношении, а интерпретация получаемых с помощью компьютерной аудиометрии данных зависит уже не от субъективных восприятий больного, а от субъективной оценки самого исследователя. В какой-то степени компьютерная аудиометрия позволяет может быть говорить об уровне поражения слуховой системы, но вместе с тем не дает специфической характеристики поражения, то есть определяет уровень поражения, но не раскрывает физиологические особенности данного поражения. При этом данные компьютерной аудиометрии зачастую расходятся с данными, получаемыми с помощью психофизиологических методик исследования.

С другой стороны, такие методики, как исследование чувствительности слухового анализатора к ультразвуку, исследование отоакустической эмиссии по данным одних авторов, могут дать достаточно информации о состоянии слуховой функции и уровне ее нарушения, с другой стороны их нельзя признать физиологическими, в полной мере адекватными как непосредственно для слуховой системы человека, так и для точного количественного отражения состояния слуховой функции человека.

Электрокохлеография как метод объективной оценки состояния рецепторов внутреннего уха по данным литературных источников является наиболее информативным методом исследования состояния рецепторного аппарата улитки с одной стороны, но ее показатели, как отмечают многие исследователи, зачастую зависят не только от состояния непосредственных структур улитки и их функций, но и от проводящих систем среднего уха, а также от звуковоспринимающих структур головного мозга, что и приводит иногда к получению разночтивой информации, получаемой с помощью данной методики и с помощью психофизиологических методов исследования.

Кроме того, работа над литературными источниками показала, что в настоящее время существует и определенная проблема гносеологического уровня, когда представителям клинической аудиологии становится практически невозможным работать с научными источниками из других отраслей науки (физики, акустики, акустической физиологии, психоакустики), так как зачастую возникают затруднения, связанные со специфичностью определений, применяемых специалистами различных профилей, что, в свою очередь, не способствует решению проблем клинической аудиологии.

В целом же тщательный анализ современных научных данных показал, что в настоящее время наблюдается стойкая, если так можно ее назвать, диссоциация между данными, описывающими слуховую систему как морфологический субстрат организма и данными, описывающими физиологические функции слуховой системы как в целом, так и применительно к отдельным анатомическим компонентам слуховой системы.

Таким образом, анализ данных литературы, опубликованных в доступной нам печати показывает, что в настоящее время существует проблема высокого уровня сенсоневральной тугоухости и проблема низкой эффективности результатов ее лечения.

Учитывая высокую социальную значимость нарушений слуха и рассматривая ее как важную биологичекую, медицинскую и социальную проблему, мы предприняли и провели определенные исследования с целью решения данной проблемы.

Исследования были построены в полном соответствии с построением экспериментов и форматов, исходя из формальной и диалектической логики, в соответствии с существующими знаниями о строении слуховой системы, и в соответствии со знаниями о коррекции ее функции, новым обозначением методов определения ее нормальной функции и принадлежности отдельных структурных элементов к осуществлению той или иной функции.

Анализ имеющегося информационного потока показывает, что мы в настоящее время имеем огромную диагностическую массу всевозможных методик, однако следует отметить. что данная огромная масса методик исследования слуховой функции, в той или иной мере позволяет в большей степени не диагностировать, а, зачастую, лишь подтверждать нарушения слуховой функции.

Это во-первых. Во-вторых, мы имеем массу методик, также подтверждающих нарушение слуховой функции, но не позволяющих определять начало протекания патологических процессов и не позволяющих определять тот уровень, где начинается нарушение нормальных физиологических процессов (в скобках отметим, что до настоящего времени наши коллеги физиологи так и не определили закономерности протекания нормальных физиологических процессов).

Весь комплекс исследований слуховой системы по литературным источникам и подробный анализ их результатов позволил определить, что существующие проблемы клинической аудиологии связаны не с методическим процессом совершенствования диагностической аппаратуры, а с несовершенством отдельных методологических компонентов изучения слуховой функции.

Вся общественная практика, как бы нам не хотелось признавать данного момента, зашла в методологический тупик, связанный , если уж говорить откровенно, с идеями бихевиоризма, основанных на концепции механистического детерминизма.

Дальнейший анализ представленного материала показал, что основной причиной данной диссоциации является прежде всего наличие и развитие методик исследования слуховой функции, основанных в основном или на психофизиологических, субъективных показателях, или на применении методик, в недостаточной степени адекватных для оценки нормальных физиологических процессов, протекающих в слуховой системе и необходимых для нормального существования человека и животных в окружающей среде.

В целом же изучение актуальных проблем клинической аудиологии показало, что с одной стороны существует как медицинская, так и социальная проблема, связанная с высоким уровнем сенсоневральной тугоухости в обществе, существует проблема, связанная с недостаочной эффективностью лечения тугоухости, ее реабилитации и профилактики, существует и проблема, связанная с низкой эффективностью диагностических мероприятий и дифференциальной диагностикой кохлеарной и ретрокохлеарной тугоухости.

Поэтому целью наших исследований явилось повышение эффективности и качества диагностических мероприятий, направленных на совершенствование диагностического и лечебного процессов.

В основу планируемых научных исследований была положена рабочая гипотеза о том, что наличие довольно сложных элементов и структурных связей слуховой системы, с одной стороны, и довольно типичное, однообразное клиническое проявление слуховой дисфункции, с другой стороны, может и должно указывать не на разнообразие поврежденных структурных элементов слуховой системы, а на преимущественное поражение какого-либо одного элемента слуховой системы, что и характеризуется однонаправленными патологическими изменениями слуховой функции.

Для подтверждения или опровержения выдвинутой рабочей гипотезы были спланированы задачи исследования, которые предусматривали прежде всего выявление уровня поражения слуховой функции при тех или иных состояниях слуховой системы, выявление структур, определяющих уровень поражения слуховой системы, и выявление физиологических особенностей слуховой функции, характерных для повреждения того или иного элемента слуховой системы.

В качестве объекта исследования были использованы патофизиологические механизмы нарушения слуховой функции. В качестве предмета исследования – методы исследования слуховой функции применительно к тем или иным патологическим анатомическим изменениям и изменениям их функции.

Для комплексной всесторонней оценки результатов исследования все обследованные больные (не считая отологически здоровых лиц контрольной группы) были распределены на больных, у которых нарушение физиологических функций слуховой системы были связаны с патологией системы звукопроведения, на больных, у которых наблюдалось поражение как системы звукопроведения, так и системы звуковосприятия (рецепторов улитки), на больных с поражением только звуковоспринимающего аппарата, в том числе с неустановленным уровнем поражения центральных отделов слуховой системы, и на больных с поражением тех или иных структур головного мозга, у которых наблюдалось поражение слуховой функции в самых различных видах.

С помощью существующих как классических, так и современных методов исследования, во-первых, была предпринята попытка объективно оценить систему звукопроведения и систему звуковосприятия у всех обследованных больных, во-вторых, оценить состояние основных слуховых функций, сопоставить полученные данные о структурной и функциональной сохранности слуховой системы при различных состояниях, и сделать выводы о наличии или отсутствии прямых и косвенных признаков поражения того или иного отдела слуховой системы.

Полученные в результате исследования данные, отраженные в соответствующих главах исследования, показали, что все нарушения в системе звукопроведения характеризуются прежде всего практически незначительным сужением слухового диапазона в частотном аспекте, преимущественно за счет потери чувствительности к частотам до 60 Гц, что ни в коей мере не отражается на общей системе звуковосприятия.

С другой стороны, все нарушения слуховой функции, обозначаемые нами как сенсоневральная тугоухость, характеризуются довольно резким сужением частотного диапазона, фактически более, чем в два раза, помимо сужения диапазона восприятия звуков по интенсивности (также практически в два раза – в измерениях по децибелам).

Сопоставление полученных результатов исследования по основным группам, отраженное в седьмой главе исследования показало, что сенсоневральная тугоухость по своим клиническим проявлениям не отличается от тугоухости, характерной для поражения сенсорного эпителия улитки, с другой стороны, она имеет существенные отличия от тугоухости, характерной для патологии основных элементов головного мозга (как корковых, так и подкорковых структур).

Дальнейшие теоретические исследования с использованием элементов формальной и диалектической логики, методов сравнения, формализации, идеализации и других позволили нам сделать вывод о том, что практически все патологические состояния, в настоящее время обозначаемые как сенсоневральная тугоухость, являются следствием тех или иных патологических изменений, возникающих в рецепторном аппарате слуховой системе – внутреннем ухе. Сопоставление полученных данных, характеризующих состояние слуховой функции, с данными, полученными при исследовании вестибулярной функции, подтвердили полученные выводы.

Таким образом, полученные при выполнении задач исследования данные позволили сделать вывод о том, что основной причиной тугоухости, по поводу которой больные обращаются к оториноларингологу, являются те или иные нарушения рецепторного аппарата улитки, происходящие на фоне тех или иных метаболических нарушений, которые могут возникать вследствие сосудистой, интоксикационной, инфекционной или травматической патологии.

Если в последующем развиваются те или иные нарушения в центральных проводящих структурах слуховой системы, клеточных центрах (синапсах) на уровне ядер продолговатого мозга, верхних олив, ядер трапецевидного тела или нижних бугорков четверохолмия, то они являются уже результатом дегенеративных процессов, происходящих в улитке внутрннего уха.

Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о том, что подавляющее большинство патологических состояний слуховой системы связано прежде всего с теми или иными дегенеративными изменениями на уровне улитки. Таким образом, вряд ли можно говорить о кохлеарном и ретрокохлеарном уровнях поражения – все они определяются патологическими изменениями в улитке, за исключением тех состояний, когда слуховая функция нарушается при комплексном поражении структур головного мозга, при которых на первое место выходит не нарушение слуховой функции, а те или иные неврологические нарушения.

Итак, вся логика построения исследования показала и доказала, что основной причиной сенсоневральной тугоухости, с которой приходится иметь дело прежде всего оториноларингологам, является патология не слухового нерва и вышележащих структур головного мозга, а прежде всего патология сенсорного эпителия внутреннего уха.

Да, имеются отдельные нозологические формы повреждений нервной ткани, в том числе проводящих путей нервной системы и головного мозга,но их удельный вес в общей структуре поражений слуховой системы крайне незначительный.

Исследование показало на клиническом и теоретическом уровнях, что основная масса больных сенсоневральной тугоухостью страдает прежде всего патологией сенсорного эпителия внутреннего уха в результате воздействия тех или иных патогенных факторов.

Результаты исследования позволили сформулировать выводы о том, что повышение порогов восприятия звуков различной частоты является признаком далеко развившихся процессов в слуховой системе, процессов сугубо патологических и необратимых.

Результаты исследования показали, что начальными признаками патологии внутреннего уха являются не повышение порогов восприятия звуков на высоких частотах, а повышение дифференциальных порогов восприятия частотного диапазона.

Полученные результаты исследования позволили разработать новые методологические подходы к оценке слуховой функции, а также позволили в комплексном виде оценить достоинстсва и недостатки применяемых в настоящее время способов и методов лечения слуховой дисфункции, теоретически и экспериментально обосновать их эффективность и целесообразность применения.

Результаты решения поставленных в исследовании задач показали, что все существующие методики исследования функции слуховой системы нуждаются в глубокой теоретической переработке. Результаты исследования выявили определенные недостатки или определенную недостаточность теоретической обоснованности применяемых методик, их разночтивость, связанную с определенными теоретическими погрешностями в познании свойств и качеств слуховой функции.

Исследование показало, что весь комплекс существующих методик исследований слуха и его нарушений нуждается в определенной систематизации прежде всего для повышения качества диагностического процесса.

Исследование позволило выявить определенные противоречия во взглядах на физиологические или нейрофизиологические процессы в слуховой системе, методы исследования данных процессов и методы интерпретации получаемых в результате исследования данных.

Как бы не хотелось об этом говорить, но результаты исследования еще раз показали, что экстраполяция полученных в результате экспериментальных исследований данных о физиологических или патофизиологических процессах в слуховой системе на живой организм, и в частности, на организм человека, не может быть достаточно информативной и объективной.

Что касается практического применения результатов исследования, то нам кажется, что в данном случае можно дать несколько сугубо практических рекомендаций.

1. При обследовании и лечении больных тугоухостью перцептивного типа необходимо учитывать, что у всех больных данной категории имеются патологические изменения структур внутреннего уха, которые и предопределяют развитие тугоухости как симптома заболевания, то есть сама сенсоневральная тугоухость является признаком и симптомом кохлеопатии – заболевания, характеризующегося развитием воспалительных или дистрофических изменений во внутренем ухе вследствие воздействия различных этиологических факторов.

2. Все больные с жалобами на снижение слуха при установлении у них нарушения слуха по типу нарушения звуковосприятия должны проходить комплексное аудиологическое и неврологическое обследование. При отсутствии неврологической симптоматики со стороны головного мозга таким больным должен быть выстален диагноз сенсоневральной тугоухости кохлеарного уровня или диагноз кохлеопатии.

3. Основной диагноз кохлеопатии должен быть развернут и дополняться сведениями о начале заболевания (острое или хроническое), сведениями об этиологическом факторе заболевания (врожденная, инфекционная, интоксикационная, ишемическая, геморрагическая и т.д кохлеопатия), стадии заболевания (в зависимости от степени повышения порогов восприятия звуков), функциональном или органическом поражении (преходящие нарушения слуховой функции или постоянные), компенсации утраченной функции (слухопротезирование).

4. Наиболее оптимальной методикой для выявления доклинических форм кохлеопатий является в настоящее время исследование слуха в расширенном диапазоне частот. Подтверждение ранних патологических изменений в улитке может быть получено на основе данных компьютерной стабилографии, позволяющей устанавливать параллельно развивающиеся патологические изменения в вестибулярных рецепторах.

5. При выборе тактики и методов лечения больных сенсоневральной тугоухостью следует учитывать, что все клинические проявления данного заболевания связаны с патологическими изменениями в улитке (кохлеопатиями), а не с состоянием центральных отделов слуховой системы, представленной специфическими ядрами и их связями.