Педикулеза (а-л) заполнение экстренного извещения

Цель: Предупреждения распространения инфекционных заболеваний, выполнение манипуляций.

Экстренное извещение об инфекционном заболевании (Ф–058–У) составляется медработником, выявившим инфекционное заболевание, пищевое отравление или профотравления или при подозрении на них, и посылается в санэпидстанцию по месту выявления заболевания не позднее 12 ч с момента выявления его.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО ________________

Минздрав СССР Медицинская документация

________________________________ Форма № 078-V

Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 04. X. 1980 г.

№ 1030

Экстренное извещение

об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _____________________________________________________________________

подтверждён лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

________________________________ 3. Пол _______________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ____________________________________

5. Адрес, населённый пункт _____________________ район _____________________

____________ улица ___________________________ дом № ______ кв. № ______

(индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учёбы, детского учреждения)

7. Даты: ______________________________________________________________________

Заболевания ______________________________________________________________

Первичного обращения (выявления) __________________________________________

Установления диагноза _____________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________

Госпитализации ____________________________________________________________

8. Место госпитализации ________________________________________________________

если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________

9. Проведённые первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________________

Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________

Фамилия сообщившего _____________________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________________

10. Дата и час отсылки извещения ________________________________________________

подпись пославшего извещение _______________________________________________

Регистрационный № ______ в журнале ф. № ________ санэпидстанции

Подпись получившего извещение _________________________________________________