106. Вирусы гепатитов е, пути передачи возбудителей человеку. Характеристика вирусов. Патогенез. Лабораторная диагностика гепатита е, лечение и профилактика.

Возбудитель — вирус гепатита Е (HEV) — безоболочечный, с кубическим типом симметрии, имеет сферическую форму с шипами и вдавлениями на поверхности. На сегодняшний день — это неклассифицированный вирус. Диаметр вириона 32-34 нм, геном представлен однонитевой нефрагментироваиной позитивной РНК. Из экспериментальных животных к HEV восприимчивы приматы, удается воспроизвести гепатит Е у домашних свиней и у крыс.

Эпидемиология. Источником инфекции является только инфицированный человек. Возбудитель выделяется с испражнениями. Механизм заражения — фекально-оральный. Основной путь передачи — водный, чаще болеют взрослые от 15 до 40 лет. Гепатит Е эндемичен для территорий с очень плохим водоснабжением населения.

Патогенез и клиника

У 95% больных гепатит Е протекает в легкой или средней тяжести форме. Возможность хронического течения вирусного гепатита Е не показана. Инкубационный период составляет в среднем около 30 дней, хотя может варьировать от 14 до 50 дней. Клинические проявления заболевания, в первую очередь — желтуха, отмечаются у 80% инфицированных, но и безжелтушные формы не редкость. Болезнь начинается постепенно, преджелтушный период продолжается около 4-х дней, желтушность кожи держится в течение 1-3 недель. Обычно гепатит Е протекает доброкачественно и заканчивается самоизлечением. Персистенции вируса и хронизациипроцесса как и при гепатите А не бывает.

Тяжелая форма болезни наблюдается чаще всего у беременных, именно у них могут развиваться фульминантные формы. Частота летальных исходов гепатита Е на поздних сроках беременности может достигать 25%. Особенно опасен он в последние сроки беременности, вызывая тяжелые кровотечения в родах.

Вирус гепатита Е (ВГЕ)

Вирион сферической формы, диаметром 32-34 нм (для 80 % вирионов), для 20 % - 27-38 нм. Суперкапсида нет. Капсид икосаэдрического типа симметрии, имеет чашеподобные вдавления и отростки. Геном представлен однониточной несегментированной линейной «+»-РНК длиной 7,5_*10³ нуклеотидов, имеющей 3 открытые рамки считывания. Геном крайне нестабилен. Имеет 1 антиген (НВЕ-антиген). Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи – фекально-оральный, реализуемый преимущественно водным, реже – пищевым и контактно-бытовым путями.

Патогенез. Вирусы поражают гепатоциты. Патогенез складывается из следующих фаз: 1) внедрение возбудителя; 2) энтеральная фаза; 3) фаза регионарного лимфаденита; 4) фаза первичной генерализации инфекции; 5) гепатогенная фаза (паренхиматозная диффузия); 6) фаза нестойкой локализации и вторичной генерализации инфекции (вторичная вирусемия); 7) фаза иммуногенеза и освобождения организма от возбудителя. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования являются фекалии и кровь. Используются иммунная электронная микроскопия и серологический метод диагностики (диагноз верифицируется на основании выявления в сыворотке крови антител к антигену вируса гепатита Е методом ИФА). Лечение. Показаны α-интерфероны и их индукторы. Профилактика. Неспецифическая профилактика аналогична таковой при кишечных инфекциях. Специфическая профилактика включает использование иммуноглобулина против ВГЕ. Вакцины не разработаны.

107) Лаб.диагностика, профилактика, лечение ВИЧ-инфекции. Лабораторная диагностика. Материалом для исследования является кровь. Используются серологический, вирусологический и молекулярно-генетический методы диагностики.

Серологический метод диагностики ВИЧ-1-инфекции включает:

1. ИФА, позволяющий выявлять антитела к ВИЧ-1. В реакции используют антигены ВИЧ-1, выделенные из зараженных клеточных культур, или полученные с помощью рекомбинантных ДНК. ИФА неприемлем в серонегативный период ВИЧ-1-инфекции;

2. Вестернблот (иммуноблот) тест, применяемый для подтверждения факта ВИЧ-1-инфекции. Метод позволяет обнаружить специфические антитела в сыворотке и является только подтверждающим тестом. Результаты рассматриваются как положительные после обнаружения антител к р24, р31, а также к gp41 или к gp120. Вирусологический метод эффективен даже в серонегативном периоде ВИЧ-1-инфекции. Цель метода – выделение вирусов в культуре Т-хелперов с последующей их идентификацией. Метод доступен крупным вирусологическим лабораториям.

Молекулярно-генетический метод включает использование ПЦР, что позволяет выявлять вирусную РНК. Метод информативен даже в серонегативном периоде ВИЧ-1-инфекции. В основе метода лежит способность однониточных комплементарных нитей нуклеиновых кислот (зондов) образовывать двухниточные структуры при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами из исследуемого материала. Неспецифическая лабораторная диагностика, позволяющая заподозрить ВИЧ-1-инфекцию, включает в себя определение абсолютного содержания в крови обследуемого Т-хелперов (CD₄-клетки) и Т-супрессоров (CD₈-клетки) с последующим расчетом индекса иммунорегуляции. У больного СПИДом отмечается резкое уменьшение СD₄₊-клеток и интерлейкинов.

Лечение. Этиотропное лечение ВИЧ-1-инфекции включает в себя использование следующих групп препаратов: а) ингибиторы вирусных ферментов; б) α-интерфероны; в) препараты, взаимодействующие с регуляторными белками ВИЧ-1 – продуктами генов tat и rev (проходят клиническое испытание). Профилактическая терапия СПИД-ассоциированных инфекций проводится антибиотиками, химиопрепаратами и иммуноглобулинами. Иммуностимуляция противопоказана, поскольку активация Т-хелперов сопровождается усилением репродукции ВИЧ-1.

Профилактика. Неспецифическая профилактика включает: 1) ранее выявление и санацию источника инфекции; 2) разрыв механизма и путей передачи ВИЧ-1 (стерилизация хирургического инструментария, тестирования трансплантируемых тканей и органов на антитела к ВИЧ-1, использование одноразовых шприцев и т.д., использование презервативов, отказ от беспорядочной половой жизни).

Специфическая профилактика ВИЧ-1-инфекции не завершена ввиду высокой изменчивости ВИЧ-1. В стадии разработки и клинических испытаний находятся следующие типы вакцин: 1) Живые аттенуированные вакцины на основе вирусов, лишенных генов, ответственных за развитие полноценной инфекции. 2) Инактивированные вакцины; не индуцируют защитного иммунитета, однако способны препятствовать появлению клинических симптомов болезни. 3) Генно-инженерные векторные вакцины на основе включения генов гликопротеинов ВИЧ-1 в геномы различных вирусов. 4) Химические вакцины, изготовленные из изолированных gp120, полимеризованного gp120 или белков из gp120, представляющих собой наиболее консервативные области (например, СD₄-связывающий домен). 5) Антиидиотипические вакцины.

Вирус иммунодефицита человека II типа (ВИЧ-2). Лабораторная диагностика, лечение и профилактика заболевания аналогичны для ВИЧ-1-инфекции.

108) Этиология внутрибольничных инфекций. Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля­ется одной из форм ятрогенных, т.е. связан­ных с медицинскими вмешательствами, за­болеваний. По этиологии ВБИ разделяют на две группы: 1) вызванные облигатными патогенными микроорганизмами; 2)вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящими в состав нормальной микрофлоры человека. ВБИ, вызванные облигатными патогенными микроорганизмами К этой группе относят «традиционные» (классические) инфекционные заболевания — детские инфекции (корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллёз, шигеллёзы и др.), ВГВ, ВГС и многие другие болезни. Их возникновение в стационаре может значительно осложнить течение основного заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю этих заболеваний приходится примерно 15% ВБИ.  Возникновение и распространение в условиях стационаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечебные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным материалом. Успех борьбы с ВБИ зависит от грамотного и добросовестного проведения рекомендованных противоэпидемических и профилактических мероприятий. ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами Ко второй группе относят заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в причинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом. Структуру этих болезней определяют гнойно-воспалительные заболевания, проявляющиеся локальными воспалительными процессами с нагноением или без него и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса. Перечень гнойно-воспалительных заболеваний насчитывает более 80 самостоятельных нозологических форм. Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легионеллами, ротавирусом. ВБИ обычно вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов. Госпитальным штаммом называется адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала. Основные характеристики госпитальных штаммов: • повышенная конкурентная активность, вирулентность, инвазивность и способность к колонизации; • множественная устойчивость к антибиотикам;  • сниженная чувствительность к антисептикам и физическим факторам; • выраженная гетерогенность и изменчивость популяций;  • адаптация к обитанию в больничной среде и приобретение возможности размножаться на объектах внешней среды. Циркулирующие в стационарах возбудители ВБИ постепенно формируют госпитальные штаммы, наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

109) Профилактика внутрибольничных инфекций. Методы микробиологического контроля за больничными инфекциями, их значение. Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного. Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля­ется одной из форм ятрогенных, т.е. связан­ных с медицинскими вмешательствами, за­болеваний. Эпидемиологический надзор за ВБИ – это комплексная система наблюдения за динамикой и тенденциями развития эпидемического процесса ВБИ, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики с целью снижения заболеваемости, летальности и экономического ущерба. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия управленческих решений для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики. В условиях отдельных ЛПУ более применим термин «инфекционный контроль» (ИК). Инфекционный контроль – система эффективных, организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Стратегия борьбы с госпитальными инфекциями включает в первую очередь организацию постоянного эпидемиологического наблюдения, введение в штат госпитального эпидемиолога, разработку и внедрение системы инфекционного контроля. Профилактика ВБИ требует комплексного подхода и проведения разнообразных мероприятий. В стационарах различного профиля следует выполнять три важнейших требования:  1. свести к минимуму возможность заноса инфекции извне; 2. исключить внутрибольничное заражение;  3. исключить вынос возбудителя за пределы лечебного учреждения. Важное значение имеют архитектурно-планировочные мероприятия, проведение которых должно начинаться еще на стадии проектирования лечебно-профилактического учреждения. Они должны обеспечить предупреждение распространения возбудителей в лечебных комплексах путем:  • изоляции секций, операционных блоков и палат;  • рационального размещения отделений по этажам;  • соблюдения потоков больных и персонала;  • зонирования территории. Санитарно-технические мероприятия. Наиболее существенное значение имеют вопросы рациональной организации воздухообмена в помещениях. (80-100 м. куб./час на одного пациента; кратность воздухообмена в операционных залах должна составлять не менее 10-30 в час с очисткой подаваемого воздуха). Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости ВБИ. Соблюдение гигиены рук медицинских работников. Различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: 1)обычное мытье рук, 2) гигиеническую антисептику и 3) хирургическую антисептику. Еще одной важной мерой профилактики ВБИ является использование перчаток. Необходимо надевать перчатки во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими потенциально контаминированными материалами, слизистыми оболочками или неинтактной кожей. Лечебно-профилактические мероприятия предполагают: • рациональную антибиотикотерапию, обоснованность назначения инвазивных вмешательств, инструментальных исследований, операций; • применение иммуностимуляторов с целью коррекции иммунодефицитных состояний, для предупреждения осложнений и рецидивов, восстановления активности иммунной системы после тяжелых заболеваний и оперативных вмешательств.  • перспективным направлением профилактики ВБИ является иммунопрофилактика, то есть использование вакцинных препаратов против наиболее распространенных штаммов микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции.

110) Задачи клинической микробиологии, разновидности и свойства условно-патогенных микроорганизмов. Клиническая микробиология — это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения, складывающиеся между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния кли­нического или полного выздоровления. Задачами клинической микробиологии являются: 1. Изучение биологии и роли УПМ в этио­логии и патогенезе ГВЗ человека. 2. Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи­ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци­онных стационарах. 3. Исследование микробиологических ас­пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс­твенной устойчивости микробов. 4. Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия­ми в больничных стационарах. Условно-патогенными называются микроорганизмы, представляющие собой большую группу грибов, бактерий, простейших и вирусов, живущих с человеком в симбиозе, но вызывающих в определенных условиях (при снижении иммунитета) разнообразные патологические процессы. К перечню самых распространенных и известных можно отнести представителей родов: aspergillus, proteus, candida, enterobacter, pseudomonas, streptococcus, escherichia. УПМ называются оппортунистами, поскольку они пользуются любой благоприятной возможностью для интенсивного размножения.УПМ способны образовывать токсины. Эндотоксины (внутренние токсины) прочно связаны с микробной клеткой, при жизни микроорганизма не выделяются в окружающую среду. Эндотоксины образуют только грамотрицательные бактерии. Экзотоксины (внешние токсины) выделяются микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности. Экзотоксины образуют в основном грамположительные бактерии. Разновидности УПМ: • Золотистый стафилококк. Данный микроорганизм является обитателем слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кожных покровов. При ослаблении защитных сил организма инфекция просыпается и вызывает различные заболевания, вплоть до заражения крови или сепсиса. Высокая патогенность золотистого стафилококка связана с тремя факторами. 1) Микроорганизм обладает высокой устойчивостью к антисептикам и факторам внешней среды; 2) вырабатывает ферменты пенициллиназу и лидазу, что делает его защищенным почти от всех антибиотиков пенициллинового ряда и помогает расплавлять кожные покровы, в том числе и потовые железы, и проникать вглубь организма. 3)Микроб вырабатывает эндотоксин, который приводит как к пищевому отравлению, так и синдрому общей интоксикации организма, вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

• Кишечная палочка. Условно-патогенные эшерихии в большом количестве заселяют кишечник здорового человека. При попадании в другие локусы организма они вызывают различные патологии: в брюшной полости — перитонит, во влагалище – кольпит, в предстательной железе — простатит. • Зеленящий стрептококк. Его локализацией является полость рта, слизистая, которая покрывает десны, и зубная эмаль. Также обнаруживается в мазках из носа и зева. К особенностям зеленящего стрептококка относится то, что в слюне при повышенном содержании глюкозы он способен разрушать зубную эмаль, вызывая при этом пульпит или кариес.