Билет №36

Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности. Анализ крови: Нb - 85 г/л, цв.пок. - 1.2, тром. - 45.3х10⁹/л, лейк. – 4,71х10⁹/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л. Дайте гематологическую характеристику анемии. Какие дополнительные данные следует ожидать при более полном описании мазка крови? Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза способ и частота введения) Контроль лечения? Критерии эффективности лечения

1) Гиперхромная анемия с лейко- и тробоцитопенией, гипорегенераторная, средней степени тяжести. 2) Макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения. 3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка. 4) Витамин В12 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 4-5 недель, затем 1 раз в неделю в течение полугода, затем 2 раза в месяц в поддерживающей дозе 100-500 мкг. 5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу. При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется. Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики?Лечебная тактика?

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение. Перфорация язвы. Разлитой перитонит. Болевой шок, возможно еще и инфекционно-токсический, 1.

2. ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), ОАМ (при перитоните могут появляться форменные элементы крови, белок, цилиндры), обзорная рентгенография органов брюшной полости (свободный газ под куполом диафрагмы), ФГДС (локализация язвы, ее размеры, состояние).

3. Хирургическая тактика: срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание язвы, промывание и дренирование брюшной полости, постановка гастроинтестинального зонда. + антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликазидами и др.), инфузионная терапия (коллоидно-кристалоидные растворы), нормализация реокоагуляционных свойств крови (гепарин, фраксипарин).

Первобеременная, 22 лет направлена в обсервационное отделение в связи с пиурией в последнем анализе мочи. Соматически здорова. В сроке 32 недели находилась на лечении в родильном доме в связи с латентной формой пиелонефрита беременных.Общее состояние при поступлении удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. Рост 164 см, масса тела 74 кг. ОЖ 101 см, ВДМ 30 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное, приглушено. Размеры таза 26,28,30,20. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 38 недель и 3 дня, масса 3680.0. КТГ – 8 баллов.Отеков нет. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное, 142 уд/мин. Физиологические отправления в норме.В день поступления вечером в 21 час появились острые боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38,5 градусов. Общее состояние ближе к удовлетворительному, пульс 92 уд/мин, ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого положительный справа. Матка в нормотонусе, сердцебиение плода ясное. Влагалищное исследование: шейка сформирована, наружный зев закрыт.Диагноз? Ваши организационные и лечебно-диагностические действия? Какие возможны варианты родоразрешения и чем они будут обусловлены?

1. Беременность 38 недель. Гестационный правосторонний пиелонефрит, обострение. Гипоксия плода.

2. Позиционная терапия (положение на здоровом боку с приведёнными к животу ногами и приподнятым ножным концом – отклоение беременной матки и уменьшение давления на мочеточник). Если в течение суток эффекта нет – катетеризация почечных лоханок после хромоцистоскопии, стентирование XЛС, при неэффективности – декапсуляция почки, нефростомия. При гнойном процессе (УЗИ, КТ) – оперативное лечение. Диета с ограничением соли, острой пищи и увеличением количества жидкости, фитосборы Антибактериальная терапия (после посева мочи по чувствительности) – цефтриаксон 1-2 г в\в 1 раз в сутки (цефотаксим).длительность 10-14 дней, 5 дней парентерально, затем внутрь. Если через 3 дня нет эффекта – оперативное лечение (обструкция?). антигистаминные, витамины. Профилатика плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

3. Роды программированные через ЕРП после подготовки. Оперативное родоразрешение по акушерским показаниям.