Токсоплазмоз

Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) — паразитарная болезнь, характеризующаяся хроническим течением, поражением нервной системы, лимфаденопатией, уве­личением печени и селезенки, частым поражением мышц, миокарда и глаз. Возможно внутриутробное поражение плода. Относится к зоонозам.

Исторические сведения. Возбудитель токсоплазмоза был открыт Николем и Мансо в Тунисе в 1908 г., раньше, чем было описано заболевание чело­века или животных, вызванное этим микроорганизмом. Вскоре после открытия было доказано, что возбудитель относится к типу простейших. Однако жизнен­ный цикл развития токсоплазм был уточнен лишь в 1970 г. (установлено нали­чие полового размножения). В последующие годы уточнен круг хозяев и высо­кая инфицированность населения многих стран мира. В последние годы пока­зано большое значение активизации латентной токсоплазмозной инфекции у ВИЧ-инфицированных.

Этиология. Возбудитель — Toxoplasma gondii относится к простейшим, тип Sporozoa, класс Coccidea отряд Coccidiida. Существует в трех основных формах: трофозоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты. Трофозоиты имеют размеры 4—7 мкм в длину и 2—4 мкм в ширину, по форме напоминают полумесяц, хо­рошо окрашиваются по Романовскому. Они размножаются внутриклеточно во всех клетках млекопитающих, за исключением безъядерных (эритроциты). Внутриклеточные скопления трофозоитов называются псевдоцистами. На эти формы активно воздействуют химиопрепараты (пириметамин, тетрациклины, макролиды, сульфаниламидные препараты). Они нестойки во внешней среде, быстро погибают при высушивании. Цисты формируются в организме хозяина, они имеют собственную плотную оболочку. Размеры до 110 мкм, внутри их со­держится 3000—5000 паразитов и более. Через плотную оболочку не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. В организме хозяина цисты со­храняются десятки лет. Большая часть их локализуется в скелетных мышцах, миокарде и центральной нервной системе.

Ооцисты представляют собой образование овальной формы диаметром 10—12 мкм. Они формируются в слизистой оболочке тонкой кишки домашней кошки и других представителей семейства кошачьих. Ооцисты появляются в испражнениях кошки через 3—24 дня после инфицирования. Экскреция продолжается от 7 до 20 дней. За сутки с испражнениями может выделяться до 10 млн ооцист. Ооцисты сохраняются во внешней среде (почва, песок) до 1 года.

Эпидемиология. Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаго­востью. Окончательными хозяевами являются домашние кошки и некоторые представители семейства кошачьих (рысь, пума, бенгальский кот, оцелот и др.). Ооцисты, выделяющиеся с испражнениями этих животных, обусловли­вают заражение промежуточных хозяев (свыше 200 видов животных). Зараже­ние от промежуточных хозяев может наступить лишь при употреблении сыро­го мяса (мясного фарша). Контакт с промежуточными хозяевами (собаками и др.) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не пред­ставляет.

Инфицированность токсоплазмозом широко распространена во всех стра­нах мира. В России инфицировано около 30% населения. Общее число инфи­цированных в мире составляет не менее 500 млн.

Человек может инфицироваться тремя путями: через рот (заглатывание ооцист или цист), трансплацентарно, при переливании крови и пересадке орга­нов. Пероральное инфицирование происходит при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, содержащего цисты. В частно­сти, баранина и свинина содержат цисты в 10—25%. Заглатывание ооцист мо­жет происходить при контакте с землей, песком, загрязненных кошачьими ис­пражнениями. Трансплацентарное заражение плода может происходить при инфицировании матери во время беременности. При заражении матери в пер­вый триместр беременности врожденный токсоплазмоз наблюдается у 15—20% и протекает тяжело. При инфицировании в третий триместр беременности ин­фицированными оказываются 65% новорожденных, но у части из них инфек­ция может протекать без выраженных клинических проявлений. Если женщи­на инфицирована до беременности (за 6 мес. и более), внутриутробного инфи­цирования не наступает. Вероятность передачи инфекции при переливании крови очень мала. Такую возможность следует учитывать лишь при перелива­нии крови лицам с резко ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные, больные лейкозом и др.), а также при пересадке органов. В этих случаях доно­ры не должны быть инфицированными.

Патогенез и патологическая анатомия. Внедрение возбудителя проис­ходит в слизистую оболочку нижних отделов тонкой кишки. С током лимфы токсоплазмы достигают регионарных (мезентериальных лимфатических уз­лов). Здесь развиваются воспалительные изменения с формированием инфек­ционной гранулемы, напоминающей по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Мезентериальные лимфатические узлы значительно увеличиваются. Затем токсоплазмы попадают в кровь, разносятся по всему ор­ганизму и фиксируются в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, нервная система, глаза, миокард, скелетные мышцы). В этих органах образуются скопления паразитов в виде цист, которые могут сохра­няться в организме десятки лет. В местах скопления паразита образуются вос­палительные очаги, иногда с участками некроза, в которых затем откладыва­ются соли кальция и образуются кальцинаты (в нервной системе, мышцах).

В результате жизнедеятельности паразита и выделения антигенов наступа­ет аллергическая перестройка организма (по типу гиперчувствительности за­медленного типа) а также вырабатываются антитела. Наличие антител предо­храняет от нового заражения и обусловливает бессимптомное (латентное) те­чение токсоплазмоза у большинства инфицированных лиц. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может насту­пить обострение заболевания (переход латентной формы в манифестную). Ак­тивизация инфекции может наступать через длительное время (до 10—20 лет после инфицирования). Обострение заболевания с развитием тяжелого токсоплазмозного энцефалита может наступить у ВИЧ-инфицированных лиц (эта форма токсоплазмоза относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям) и мо­жет привести к гибели больных СПИДом.

Симптомы и течение. Инкубационный период при внутрилабораторном инфицировании высоковирулентными штаммами токсоплазм длился около 2 нед. При естественном заражении заболевание начинается обычно исподволь как первично-хроническая форма, и от момента заражения до появления пер­вых клинических симптомов может пройти много месяцев. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсо-плазмоз. По клиническим проявлениям выделяют острые, хронические и ла­тентные формы токсоплазмоза. Чаще всего заражение ничем не проявляется (первично-латентная форма), кроме иммунологических сдвигов и аллергиче­ских реакций. Очень редко после заражения развивается острый токсоплазмоз. У большинства больных (около 99%) клинически выраженные формы токсо­плазмоза с самого начала принимают хроническое течение (первично-хрони­ческая форма), реже хронический токсоплазмоз развивается после острой фор­мы болезни (вторично-хронический токсоплазмоз). От предыдущей формы он отличается наличием нередко очень грубых резидуальных явлений со стороны центральной нервной системы. Наконец, после исчезновения клинических симптомов токсоплазмозная инфекция переходит в латентную форму (вторич­но-латентная форма), иногда с резидуальными явлениями. Врожденный ток­соплазмоз также может протекать в острой и хронической формах.

Острый приобретенный токсоплазмоз встречается в виде энцефалити-ческой, тифоподобной и смешанной формы. При энцефалитической форме на первый план выступают признаки поражения центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит). Отмечается высокая лихо­радка, сильная головная боль, судороги, рвота, галлюцинации, моноплегии, па­раплегии, параличи черепных нервов, менингеальные признаки. Заболевание протекает тяжело и может закончиться летально. В случае выздоровления мо­гут остаться стойкие резидуальные явления со стороны центральной нервной системы, но возможно и полное восстановление всех функций. Тифоподобная форма характеризуется острым началом, лихорадкой, появлением макулезной сыпи по всему телу (на 4—7-й день болезни), увеличением печени и селезенки. Протекает тяжело, может закончиться летально. Чаще сочетаются признаки обеих форм (смешанная форма).

Хронигеский токсоплазмоз. Клинические проявлении первично- и вто­рично-хронического токсоплазмоза сходны. Они слагаются из общеинфекци­онных симптомов, которые отмечаются у всех больных, и органных пораже­ний, которые очень различаются по своим сочетаниям и выраженности. К об­щеинфекционным можно отнести симптомы общей интоксикации и генерали­зованную лимфаденопатию.

Первично-хроническая форма токсоплазмоза начинается исподволь. Боль­ные жалуются на общую слабость, адинамию, ухудшение аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Больные становятся раздражительными; некоторые от­мечают ухудшение памяти, снижение интереса к окружающему. Часто беспоко­ит головная боль. Постоянный признак (у 90%) — повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда имеет волнообразный характер, у женщин может быть связан с менструальным циклом. У 85% больных отмечается генерализованная лим-фаденопатия. Периферические лимфатические узлы умеренно увеличены (1—3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпа­ции, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентериальныс лимфатические узлы. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней). Больных часто беспокоит сердцебиение, тупые давящие боли в области сердца, перебои сердца. Объективно отмечают, тахикардию, иногда экстрасистолы, по­нижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов. На ЭКГ — нару­шение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, наруше­ния ритма сердца; изменения ЭКГ выявляются у 90% больных. Изменений ор­ганов дыхания при хроническом токсоплазмозе не наблюдается. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны спазм и нарушение моторики кишечника. У 65% больных увеличи­ваются размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хрони­ческого гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симп­томы поражения желчевыводящих путей. Увеличение селезенки отмечается от­носительно редко.

Характерны изменения глаз (хориоретиниты, увеиты), нервной системы (выраженные функциональные расстройства, остаточные явления энцефалита, диэнцефальные изменения, эпилептиформные судорожные приступы, наличие внутримозговых кальцинатов). Отдельные органные поражения не бывают изолированными, они всегда отмечаются на фоне субфебрилитета, хрониче­ской интоксикации, лимфаденопатии и других проявлений токсоплазмоза. По­этому нельзя говорить об органных формах токсоплазмоза («глазных», «мио-кардитических» и т. д.). Токсоплазмоз характерен полиорганной патологией. Хронический токсоплазмоз может протекать в виде клинически выраженных и стертых форм. Нередко они сменяют друг друга, обусловливая волнообраз­ное течение болезни. Вторично-хронические формы токсоплазмоза протекают с такой же клинической симптоматикой, однако при этих формах могут на­блюдаться резидуальные явления (иногда довольно тяжелые) от острой фор­мы токспоплазмоза.

Латентные формы токсоплазмоза характеризуются тем, что даже при тщательном клиническом обследовании больного признаков токсоплазмоза выявить не удается. Их диагностируют лишь с помощью серологических реакций (РСК, РПГА, реакция с красителем и др.) или внутрикожной аллергиче­ской пробы с токсоплазмином.

Различают вторично-латентную форму токсоплазмоза у лиц, у которых ра­нее были клинически выраженные формы токсоплазмоза, и первигно-латентные в тех случаях, когда латентная форма развилась первично без каких-либо проявлений болезни. При вторично-латентных формах относительно легко на­ступает обострение (при интеркуррентных заболеваниях, беременности, прие­ме иммунодепрессантов, у ВИЧ-инфицированных). Первично-латентная форма обострений в обычных условиях почти не дает.

При стихании приобретенного токсоплазмоза могут остаться необратимые изменения (кальцинаты в головном мозге, старые очаги хориоретинита, нару­шающие зрение, и др.). Эти изменения следует относить к резидуальному токсоплазмозу, при котором противоинфекционная терапия эффекта не дает.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000—3500 родившихся де­тей. Это возможно лишь при свежем инфицировании во время беременности. Врожденный токсоплазмоз, как и приобретенный, может протекать в виде ост­рого заболевания или с самого начала принимать хроническое течение.

Острая форма врожденного токсоплазмоза протекает как тяжелое генера­лизованное заболевание, на фоне которого нередко развиваются симптомы эн­цефалита. Характерна выраженная общая интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, изменения внутренних органов и нервной системы. Распространен­ная экзантема является признаком генерализованной инфекции. Элементы сыпи состоят из небольших пятен, иногда возвышающихся над уровнем кожи (розеолы, пятно, макуло-папулезные элементы). Окраска их варьирует от ро­зовой до красной. Элементы сыпи более обильны на конечностях и нижних от­делах живота. Часто поражается печень, что проявляется в увеличении ее раз­меров и в желтушности кожи. Увеличивается селезенка и периферические лим­фатические узлы. На этом фоне может развиться энцефалит, поражения глаз и других органов. При развитии энцефалита отмечается латергия, приступы опистотонуса, клонических и тонических судорог, парезы или параличи конеч­ностей, поражения черепных нервов. Повышается ликворное давление, спин­номозговая жидкость прозрачная, ксантохромная, содержание белка повыше­но, цитоз чаще в пределах 100—120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. За­болевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.

В ряде случаев острота процесса стихает и заболевание переходит во вто­рично-хроническую форму. У больных отмечается периодически обостряю­щийся общеинфекционный синдром и признаки поражения центральной нер­вной системы и глаз (отставание умственного развития, парезы, параличи, эпилептиформные припадки, хориоретинит). Иногда наблюдается латентное течение врожденного токсоплазмоза с периодическими обострениями в виде хориоретинитов и других проявлений. После стихания инфекционного процес­са при врожденном токсоплазмозе могут сохраняться стойкие необратимые из­менения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), ко­торые следует трактовать как резидуальный токсоплазмоз.

Осложнения: энцефалит, который может обусловить критическое состоя­ние (церебральная гипертензия с вклинением мозга в большое затылочное отверстие).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание хронических форм токсоплазмоза основывается в первую очередь на клинических проявле­ниях болезни, а также данных специальных исследований (ЭКГ, осмотр глаз­ного дна, рентгенография черепа и скелетных мышц). Следует учитывать, что 20—30% здоровых лиц (следовательно, и больных самыми различными болез­нями) дают положительные реакции на токсоплазмоз. В связи с этим оцени­вать данные серологических исследований и внутрикожных проб следует осто­рожно. Отрицательные реакции и особенно отрицательные внутрикожные про­бы позволяют надежно исключить хронический токсоплазмоз (только не у больных СПИДом, когда эти реакции отрицательны и при наличии токсо­плазмоза). Положительные реакции указывают лишь на инфицированность данного человека, и говорить о заболевании можно лишь при наличии у него характерных для токсоплазмоза симптомов. Из клинических признаков диаг­ностическое значение имеют: длительная субфебрильная температура, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, кальцинаты в мозге и мышцах, сердечно-сосудистые и вегетативные расстройства.

Для диагностики острого токсоплазмоза большое значение имеет обнару­жение возбудителя в крови, спинномозговой жидкости, а также обнаружение трофозоитов в биоптатах сердца, мозга, мазках костного мозга. Обнаружение только цист говорит об инфицированности и не может служить доказатель­ством острого токсоплазмоза.

Из серологических методов используется реакция с красителем Сэбина—Фельдмана, метод флюоресцирующих антител, непрямой метод флюорес­цирующих антител для выявления IgM, РНГА, РСК. Реакция с красителем счи­тается положительной с разведения 1: 4, при острой форме достигает разведе­ния 1:1000, а при хронической — до 1: 2000, сохраняется положительной в течение многих лет. РФ А положительной считается с титра 1:10, при острой инфекции достигает 1:1000 и больше, сохраняется много лет. Определение IgM при хронической инфекции считается отрицательным до титра I : 20. при острой инфекции титры достигают 1:80 и выше, сохраняются в течение не­скольких недель и месяцев. Для выявления сроков инфицирования у беремен­ных женщин и для подтверждения врожденного токсоплазмоза большое значе­ние имеет определение антител, связанных с IgM. Внутрикожная проба с токсоплазмином считается положительной, если на месте введения 0,1 мл ток-соплазмина (внутрикожно) появляется гиперемия и инфильтрация кожи диа­метром не менее 10 мм (более 20 мм — резко положительная) и через 48 ч раз­мер инфильтрата не уменьшается.

Дифференциальный диагноз при острых формах токсоплазмоза проводят с энцефалитами (менингоэнцефалитами) иной этиологии. Хронические формы токсоплазмоза необходимо дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, туберкулезным мезаденитом, ревматизмом, хроническим ап­пендицитом, холецистохолангитом и др.

Лечение. Для лечения больных острым токсоплазмозом наиболее эффек­тивным является сочетание пириметамина (хлоридин, дараприм) с сульфани­ламидными препаратами. Взрослым пириметамин назначают внутрь по 100—200 мг (разделенные на два приема) в первые два дня, затем по 25 мг в день. У ВИЧ-инфицированных дозу можно увеличить до 50 мг в сутки, а дли­тельность курса — до 4—6 нед. Одновременно назначают сульфадимезин по 2—4 г в сутки и фолиевую кислоту по 10—120 мг в сутки. Менее эффективными (но и менее токсичными) являются спирамицин (антибиотик из группы макролидов) и бисептол (бактрим).

Для лечения хронических форм токсоплазмоза короткий курс этиотропной терапии (7—10 дней) сочетают с последующей вакцинотерапией (токсоплаз-минотерапией). Назначают также витамины, общеукрепляющие средства, сти­муляторы лейкопоэза (при лейкопении). Для токсоплазминотерапии вначале подбирают рабочее разведение токсоплазмина (вводят внутрикожно разные разведения от 1:10 до 1:100 000 и более). Рабочим разведением будет мини­мальное разведение, которое дает небольшую (не более 10 мм) кожную реак­цию. Токсоплазмин (в рабочем разведении) вводят внутрикожно в 1-й день по 0,1 мл в 3 места, на 2-й день — 4 инъекции по 0,1 мл, затем, ежедневно прибав­ляя по одной инъекции, доходят до 10 инъекций (на 8-й день лечения). Во нремя лечения токсоплазмином назначают общее УФО, начиная с 1/4 биодозы и доводя до 1 биодозы. Проводят лечение сопутствующих заболеваний.

При лечении беременных необходимо соблюдать осторожность, так как пириметамин обладает тератогенным действием. Можно использовать токсоплазминотерапию, сульфиниламиды. Рекомендуют также назначение спирамицина в дозе 6—9 млн ME в сутки (разделить на 3—4 приема) в течение 7 дней.

Прогноз. При врожденном токсоплазмозе и у ВИЧ-инфицированных про­гноз серьезный. При хронических формах прогноз благоприятный, хотя у не­которых могут наступать рецидивы болезни.

Правила выписки. Больные выписываются после окончания курса лече­ния и исчезновения основных проявлений болезни.

Диспансеризация. Реконвалесценты выписываются под наблюдение врачей КИЗ. При необходимости — консультация офтальмолога (хориоретиниты), гинеколога (невынашивание беременности). Срок диспансеризации — 12 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил гигиены. Запрещение употребления (опробования) сырого мясного фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза. Проводится при наличии стойких резидуальных явлений (например, снижение зрения). На ВВК категория годности к военной службе военнослужащих определяется после окончания лечения в зависимости от состояния функций органов и систем.