Краснуха

Краснуха (Rubeola) — острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией с преимуществен­ным поражением затылочных и заднешейных узлов. Протекает с умеренной интоксикацией, кратковременной лихорадкой; у беременных может вызвать тяжелые пороки развития плода.

Исторические сведения. Краснуха, как своеобразная форма кори («коре­вая краснуха») или скарлатины («скарлатинозная краснуха»), была известна с XVI века. В 1881 г. на международном конгрессе в Лондоне она выделена в самостоятельную нозологическую форму, но официальное название —«крас­нуха»- введено ВОЗ лишь в 1972 г. Возбудитель открыт и изучен P. D. Park-man и сотр., Т. Н. Weller, F. A. Neva (1961). В России официальная регистрация краснухи началась с 1970 г.

Этиология. Возбудитель краснухи относится с РНК-содержащим поли­морфным вирусам семейства Togaviridae, рода Rubivirus. Он высокочувствителен к воздействию дезинфицирующих веществ, нестоек во внешней среде, быстро погибает под влиянием ультрафиолетовых лучей, при кипячении и высушива­нии, но хорошо сохраняется при замораживании.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные как выражен­ной, так и стертой формами краснухи. Они заразны в течение последней недели инкубационного периода и первой недели заболевания. Болезнь распространя­ется воздушно-капельным путем, но может передаваться и трансплацентарно. При врожденной краснухе возбудитель персистирует в течение 12—18 месяцев.

Краснухой болеют в основном дети и лица молодого возраста, в том числе и новобранцы. В закрытых коллективах могут заболеть до 100% восприимчи­вых лиц. Характерна зимне-весенняя сезонность. Крупные эпидемические вспышки при недостаточном охвате прививками повторяются через каждые 5-7 лет. Перенесенное заболевание оставляет достаточно стойкий иммунитет.

Патогенез. Внедрение вируса краснухи происходит в эпителий верхних дыхательных путей и, вероятно, в регионарные лимфатические узлы, где он размножается и накапливается. В дальнейшем возбудитель проникает в кровь, начинается вирусемия. Распространяясь гематогенно, вирус вызывает гипер­плазию лимфатических узлов. Следствием его дерматотропности является эк­зантема. С началом высыпаний вирус в носоглотке не обнаруживается, хотя в некоторых случаях продолжается его выделение еще в течение 1—2 нед. Ан­титела в сыворотке крови выявляются уже через 1—2 дня после высыпания, сохраняясь пожизненно.

В случаях заболевания беременных вирус попадает в плаценту, поражает плод. Происходит генерализация инфекции с воспалительными изменениями в головном мозге, глазных яблоках, внутренних органах. Нарушения митотической активности и хромосомные изменения приводят к врожденным поро­кам развития.

Симптомы и течение. Инкубационный период при краснухе составляет 11 —24 дня, чаще 16—20 дней. Обычно заболевание начинается с легкого недо­могания и незначительных катаральных явлений. Иногда могут быть умерен­ная головная боль, познабливание, боли по всему телу (в мышцах и суставах), бессонница, снижение аппетита. Более постоянными проявлениями манифе­стированной формы краснухи являются заложенность носа, реже насморк, пер­шение в горле, сухой кашель.

Светобоязнь и слезотечение наблюдаются редко. При осмотре в этом пе­риоде болезни, кроме признаков острого респираторного заболевания, отмеча­ется генерализованная лимфаденопатия. Чаще увеличены и болезненны при пальпации затылочные, заднешейные, околоушные лимфоузлы. На слизистой оболочке мягкого неба можно обнаружить энантему в виде мелких бледно-ро­зовых пятнышек — так называемые пятна Форсгеймера. В конце первых суток, реже со 2—3-го дня, появляется характерная для краснухи экзантема. Она воз­никает на лице, за ушами, на волосистой части головы и в течение суток рас­пространяется по всему телу (см. цв. вклейку, рис. 22). Сыпь мелкопятнистая, мелкопятнисто-папулезная бледно-розового цвета на неизмененном фоне кожи, со сгущением на лице (иногда в виде «бабочки») и в области плечевого пояса. Некоторое сгущение сыпи может отмечаться на спине, а также наруж­ных поверхностях верхних и нижних конечностей. На ладонях и подошвах эк­зантема, как правило, отсутствует.

С появлением сыпи происходит манифестация симптомов общей инфекционной интоксикации, катаральных проявлений. Однако в большинстве случаев они слабовыражены, а температура тела чаще субфебрильная. Наблюдаются увеличение печени и селезенки. В периферической крови — умеренная лейко­пения, относительный лимфоцитоз и, что особенно характерно, увеличение ко­личества плазматических клеток (до 10—20%). Иногда наблюдаются моноци-тоз и увеличение СОЭ. Сыпь в течение 3—4 дней постепенно угасает, не остав­ляя пигментации. Геморрагическое пропитывание элементов сыпи отмечается чрезвычайно редко. Шелушения нет. С инволюцией экзантемы проходят все другие признаки заболевания, в частности симдромы общей интоксикации и воспаление верхних дыхательных путей.

В соответствии с классификацией А. П. Казанцева выделяют различные клинические формы краснухи.

I. Приобретенная краснуха:

1. Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.

2. Атипичная форма (без сыпи).

3. Инаппарантная форма (субклиническая).

II. Врожденная краснуха:

1. Поражение нервной системы.

2. Врожденные пороки сердца.

3. Форма с поражением слуха.

4. Форма с поражением глаз.

5. Смешанные формы.

III. Резидуальные проявления врожденной краснухи.

Типичная форма краснухи характеризуется триадой симптомокомплексов: катаральным воспалением верхних дыхательных путей, экзантемой и полилимфаденопатией. Преобладают легкие формы болезни с субфебрильной тем­пературой тела. Атипичная краснуха протекает без сыпи, со слабовыраженными интоксикацией и воспалением верхних дыхательных путей, нередко при их отсутствии, но с полилимфаденопатией. Инаппарантная форма заболевания ха­рактеризуется отсутствием клинических проявлений. Атипичная и инаппарант­ная формы краснухи наблюдаются в несколько раз чаще, чем клинически вы­раженные. Врожденная краснуха встречается при внутриутробном заражении плода чаще во время первого триместра беременности. Она может развиться после субклинических форм заболевания у матери. Для нее характерны за­держка развития плода, увеличение печени и селезенки. Наблюдаются врож­денные пороки сердца, микрофтальм, катаракта, глаукома, глухота. Могут по­ражаться кости конечностей и черепа, развиться анемия, тромбоцитопения.

Осложнения. Краснуха в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без каких-либо последствий. Из осложнений отмечаются артропатии (артралгии и артриты). Признаки поражения суставов появляются через 1—2 дня после исчезновения сыпи, со­храняются в течение 5—10 дней. Очень редко болезнь может осложняться тромбоцитопенической пурпурой с геморрагиями, кровотечением из десен, ге­матурией. К наиболее тяжелым осложнениям (1 на 5000—7000 заболеваний) относится краснушный энцефалит. Он развивается через 2—5 дней от начала высыпаний. Усиливается головная боль, наблюдаются признаки инфекцион-но-токсической энцефалопатии, судороги. Могут быть менингеальные симпто­мы, гемипарезы. Прогноз неблагоприятный.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основными диагностическими критериями типичных случаев краснухи являются мелкопятнистая экзантема с 1 2-го дня болезни и полилимфаденопатия, протекающие на фоне умерен­ного катарального синдрома и слабовыраженной общей интоксикации. Диффе­ренцировать приходится от экзантемной формы псевдотуберкулеза, для кото­рого характерны сгущение сыпи на лице, кистях и стопах, терминальный илеит, признаки нарушения пигментного обмена, артралгии. Иногда возникает необходимость дифференциальной диагностики с энтеровирусной экзантемой, инфекционным мононуклеозом, таксидермией. Краснухоподобная экзантема на лице с распространением на плечевой пояс и туловище очень редко может появляться накануне типичных высыпаний у больных корью. Однако при этом наблюдаются пятна Филатова—Коплика, более выражено поражение респира­торного тракта.

Диагностика атипичных и инаппарантных форм краснухи основывается на эпидемиологических предпосылках, появлении плазматических клеток в крови и противокраснушных антител класса IgM. Диагноз краснухи подтверждается в различных серологических реакциях выявлением специфических антител класса IgM или не менее чем 4-кратным нарастанием титра общих антител в сыворотке крови, взятой с интервалом в 10—14 дней.

Лечение. Госпитализации подлежат больные из организованных коллекти­вов или с тяжелыми, осложненными формами заболевания. При обычном тече­нии болезни специальных терапевтических мероприятий не требуется. В случа­ях артропатий целесообразны нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бутадион, ибупрофен и др.) и антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозах. При геморрагическом синдроме по­казаны глюкокортикостероиды (преднизолон по 20—30 мг/сут. в течение 7-10 дней). Больным с менингоэнцефалитом назначают дегидратационную, дезин-токсикационную терапию, парентерально вводят глюкокортикостероиды в до­зах, эквивалентных 120 мг/сут. преднизолона. В качестве противовирусных средств могут быть использованы интерфероны.

Прогноз. При неосложненной краснухе прогноз благоприятный. При ин­фицировании беременных на 3—8-ой неделе врожденные уродства детей ни-блюдаются в 60% случаев, на 9—12-ой неделе — 15% случаев, на 13—16-ой неделе — у 7% новорожденных.

Правила выписки. Переболевшие выписываются после клинического вы­здоровления, но не ранее 5 дней от начала высыпания. Сроки выписки при осложнениях определяются их характером и продолжительностью.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению у соответствующих спе­циалистов подлежат переболевшие осложненными формами краснухи. При врожденной краснухе некоторые дефекты развития, в частности глухота, могут появиться через 3 мес. и более.

Профилактика и мероприятия в очаге. Заболевшие изолируются в до­машних условиях, а в случаях осложнений или отсутствия условий разобщения (организованные коллективы) — госпитализируются. Изоляция больных ма­жет прекращаться не ранее 4 дней от начала высыпаний. Особое внимание не­обходимо обратить на исключение контактов с беременными женщинами. Лица, бывшие в контакте с заболевшими, разобщению не подлежат.

Больные врожденной краснухой могут выделять вирус в течение года и более, поэтому представляют опасность для беременных, для детских организо­ванных коллективов.

Дезинфекция при краснухе не проводится, необходимы общепринятые са­нитарно-гигиенические мероприятия (влажная уборка помещений, их ультра­фиолетовое облучение и т. п.).

Беременные женщины, имевшие контакт с больными краснухой, подлежат обследованию на инаппарантные или стертые формы (определение специфиче­ских антител класса IgM). При заболевании краснухой в первые 16 недель бе­ременности показано ее прерывание. В более поздние сроки рекомендуется вводить матери 10—30 мл иммуноглобулина. Активная вакцинация против краснухи проводится в 12—15 месяцев и в 6-летнем возрасте.

Врачебная экспертиза проводится лишь в случаях перенесенных ослож­ненных форм заболевания. Экспертные решения выносятся в зависимости от характера осложнений. При наличии стойких резидуальных проявлений краснушного энцефалита решается вопрос об инвалидности, а для военнослужа­щих — о годности к несению военной службы.