Туляремия

Туляремия (Tularemia) - инфекционная болезнь, характеризующаяся вос­палительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфа­денитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к за­тяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью.

Исторические сведения. Туляремия впервые была обнаружена в США, причем сначала был обнаружен возбудитель, позднее было описано заболева­ние человека, обусловленное этим микробом. В 1910 г. в округе Туляре наблю­далось чумоподобное заболевание сусликов, в 1912 г. от сусликов (добытых отстрелом) была получена чистая культура, которую Мак Кой и Чепин (McCoy, Chapin) назвали Bacterium tularense. В 1921 г. Френсис (Francis) выде­лил этот микроорганизм из крови и гноя бубонов больных людей. Он предло­жил называть болезнь туляремией. В СССР туляремия впервые распознана в 1926 г. (С. В. Суворов с соавт.). Исторически известна вспышка подобного за­болевания под Астраханью в 1877 г. (заболело свыше 200 человек). В 1931 г. В. А. Бычков и Л. Г. Раппопорт предложили аллерген («тулярин») для внутри-кожной аллергической реакции. В 1942 г. Н. А. Гайский и В. В. Космачевский испытали на добровольцах живую ослабленную туляремийную вакцину, кото­рая в дальнейшем получила широкое распространение.

Этиология. Возбудитель — Francisella tularensis — представляет собой мел­кие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные грамотрицательные, плохо растут на питательных средах. В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами и иерсиниями. Известно два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и патогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Тип В встречается в Северной Амери­ке, Европе, Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека и непатоге­нен для кроликов (при инфицировании микробом типа А кролики погибают при введении даже 1 микроорганизма, типа В - 1 млрд). Возбудитель устойчив во внешней среде, в воде, зерне, соломе он сохраняется в течение 3—6 мес. Возбудитель чувствителен к стрептомицину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны. Известно 7 типов очагов: пойменно-болотный, луго-полевой, лесной, степной, предгорно-ручьевой, тугайный и тундровый. Возбудитель туляремии выделен от многих видов диких и домашних животных (более 80). Заболева­ния людей наблюдаются в годы повышенной численности грызунов. Зараже­ние может наступать при контакте с водяными крысами, ондатрами, зайцами, мышевидными грызунами и др. Переносчиками могут быть также клещи, ко­мары, слепни. Возбудитель проникает через микротравмы кожи (возникает кожно-бубонная форма туляремии). При употреблении загрязненной грызуна­ми воды или продуктов возникает ангинозно-бубонная и кишечная формы ту­ляремии, при попадании воды на конъюнктиву глаз — глазо-бубонная. Зараже­ние может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще явля­ются микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении в кожу или аэрогенным путем достаточно 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфици- ровании нужно свыше 10^s микробных клеток. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, здесь происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, развивается лимфаденит. Здесь микробы размножаются, частично гиб­нут, выделяя индотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления об­щей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличе­ние лимфатических узлов, могут развиться гранулемы в различных органах (печень, селезенка, легкие). Гранулематозный процесс особенно выражен в ре­гионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. По кле­точному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Пере­несенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается от 3 до 7 дней (может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно. Температура тела повышается до 38—40° С. Больные жалу­ются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота. При тяжелых формах может быть бред, больные чаще возбужде­ны, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической фор­мы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции могут быть различные жалобы: боли в глазу, боли при глотании, боли за гру­диной, в животе, в области развивающегося бубона. В начальном периоде основными являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план выступают локальные изменения, связанные с воротами инфекции. Тем­пературная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая. Без антибиотикотерапии лихорадка может продолжаться до 2 нед., а в периоде реконвалесценции может быть длительный субфебрилитет. Общая продолжи­тельность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу первой недели болезни увеличиваются печень и селезенка. Основными клиническими формами болезни являются: кожно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, легочная и гене­рализованная.

Кожно-бубонная форма (язвенно-бубонная, бубонная) характеризуется вос­палительными изменениями в области ворот инфекции и регионарных лимфа­тических узлах. При выраженных изменениях на коже говорят о язвенно-бу­бонной форме, при слабо выраженных — о бубонной. На месте ворот инфек­ции чаще обнаруживается небольшой рубец. На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляется папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная зоной гиперемии и инфильтрации. Затем дно язвы темнеет, образуется короч­ка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лим­фаденита появляются на 2—3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шей­ные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатиче­ские узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают чаще (80%) разме­ров 3—5 см в диаметре. Увеличенные лимфоузлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. У части боль­ных к концу 2-й или на 3-й неделе происходит нагноение узлов, иногда с обра­зованием свища, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание увеличенного лимфатического узла (бубона) происходит медленно, иногда остаются склерозированные плотные увеличенные лимфоузлы.

Глазо-бубонная форма туляремии встречается редко (1—2% всех случаев). Развивается характерный конъюнктивит Парино. Он характеризуется преиму­щественно односторонним конъюнктивитом с образованием язв и узелков, со­провождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лим­фатических узлов. У части больных образуется фибринозная пленка на конъ­юнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, перфорации роговицы.

Ангинозно-бубонная форма (около 1% больных) характеризуется односто­ронним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленка­ми и значительным увеличением регионарного лимфатического узла (см. цв. вклейку, рис. 9). Глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Заболева­ние протекает с высокой лихорадкой и общей интоксикацией.

Абдоминальная туляремия проявляется высокой лихорадкой, признаками общей интоксикации, болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда диареей. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации отмечается болез­ненность в правой подвздошной области.

Легогная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Очень час­то эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использо­вание соломы из скирд, заселенных огромным количеством мышевидных гры­зунов). Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным коли­чеством слизисто-гнойной, иногда геморрагической мокроты. Отмечаются фи-зикальные признаки пневмонии. Рентгенологически выявляется значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатиче­ских узлов. Болезнь характеризуется длительным (до 2 мес.) течением, разви­тием абсцессов, бронхэктазов. При аэрогенном инфицировании могут развить­ся и более легкие формы туляремии (бронхитическая, гриппоподобная), про­текают они с умеренной лихорадкой и продолжаются всего 8—10 дней.

Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсут­ствием воспалительных изменений в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. Отмечается сильная головная боль, экзантема, миалгия, высокая лихорадка длительностью до 3 нед. и более.

Осложнения: менингиты, энцефалит, абсцесс легкого, перикардит, перито­нит. Критические состояния могут быть обусловлены энцефалопатией и разви­тием инфекционно-токсического шока.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании учитывают­ся эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет формирование бубонов. Приходится дифференцировать от других болезней, при которых наблюдаются бубоны. В природных очагах чумы необходимо исключить бубонную форму чумы, которая характеризуется более тяжелым течением, преимущественной локализацией бубона в области паховых и бедренных лимфоузлов (при туляремии они поражаются очень ред­ко), быстрым развитием бубона (нагноение к концу 1-й нед.), резкой болез­ненностью, периаденитом. Часто встречается болезнь кошачьей царапины, для которой характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона, чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов.

Наиболее важным является указание на контакт с кошкой (у 90—95% боль­ных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические ме­тоды (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более (ко 2— 3-й неделе болезни). Внутрикожная аллергическая проба становится положи­тельной уже в конце 1-й недели болезни (появляется гиперемия и инфильтра­ция кожи диаметром 0,5 см и более).

Лечение. Назначается стрептомицин внутримышечно в дозе 0,5 г 2 раза и день в течение 7—10 дней или гентамицин в дозе 1,7 мг/кг через каждые 8 ч и течение 7—10 дней. Можно использовать тетрациклин (по 0,5 г 4 раза и день) или левомицетин (по 0,5—0,75 г 4 раза в день) в течение 7—10 дней. Препаратами второго ряда являются фторхинолоны и рифампицин. Назначают комплекс витаминов, для ускорения рассасывания бубонов применяют физио­терапевтические процедуры. При развитии критических состояний используют соответствующие методы интенсивной терапии.

Прогноз благоприятный, летальность менее 1%. Могут длительно сохра­няться резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в легких).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов общей интоксикации, рубцевания кожных язв, нормализации слизистых оболочек полости рта и конъюнктив и существенного уменьшения бубонов.

Диспансеризация не проводится.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контактов с грызу­нами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися рис­ку инфицирования. По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинацию живой противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с 7 лет, сроки ревакцинации — каждые 5 лет).

Врачебная экспертиза. У реконвалесцентов после туляремии трудоспо­собность существенно не нарушается. Необходимость в военно-врачебной экс­пертизе может возникнуть при формировании стойких резидуальных явлений (чаще это стойкое увеличение какого-либо лимфатического узла).

САП

Сап (Malleus) — инфекционная болезнь, развивающаяся при внедрении возбудителя в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки; про­текает с образованием специфических гранулем, некрозом и нагноением пора­женных тканей, а также симптомами общей интоксикации.

Исторические сведения. Болезнь известна со времен Гиппократа. Назва­ние болезни Malleus (дурная болезнь) дал Аристотель (350 лет до н. э.). Возбу­дитель был обнаружен в 1881 г. румынским исследователем Babes при изуче­нии срезов ткани и язвы больного сапом. В 1882 г. Bouchard, Capitain, Charrin выделили культуру возбудителя от больной сапом лошади, в том же году Loftier и Schutz выделили чистую культуру возбудителя от больного человека. В 1882 г. Н. П. Васильев выделил возбудителя из крови больного сапом чело­века. В России в 1906—1910 гг. ежегодно погибало около 17 500 лошадей и наблюдалось 150-200 случаев заболеваний сапом людей. В настоящее время сап в нашей стране не встречается.

Этиология. Возбудитель — Pseudomonas mallei — представляет собой грам-отрицательную палочку длиной 2—4мкм, шириной 0,5-1 мкм с закругленны­ми или слегка заостренными концами. Спор и капсул не образует, жгутиков не имеет, хорошо растет на обычных питательных средах. Во внешней среде (вода, почва) сохраняется 1—1,5 мес. Погибает при нагревании и под воздей­ствием различных дезинфицирующих средств. Возбудитель чувствителен (в пробирке) к стрептомицину, антибиотикам тетрациклиновой группы и некото­рых сульфаниламидов (норсульфазол и др.).

Эпидемиология. Источником инфекции служат некоторые домашние жи­вотные (лошадь, мул, осел, верблюд), особенно — больные острой формой сапа. Иногда заражаются козы, овцы, кошки, собаки. В природе при поедании мяса погибших от сапа животных заражаются львы, тигры, леопарды, рыси. Среди людей заболевания наблюдались у лиц, имевших тесный контакт с больными лошадьми. Заражение наступает при попадании возбудителя на по­врежденную кожу, слизистые оболочки респираторного и пищеварительного трактов. В лабораториях возможно аэрогенное заражение. Больной человек представляет большую опасность для окружающих. В настоящее время сап встречается в некоторых странах Азии, Африки и Южной Америки.

Патогенез и патологическая анатомия. Ворота инфекции — поврежден­ные кожа или слизистые оболочки. На месте внедрения возбудителя могут воз­никнуть сапные узелки — гранулемы, подвергающиеся затем распаду. Возбуди­тель проникает в регионарные лимфатические узлы, где развивается воспали­тельный процесс с гнойным распадом. Затем гематогенным путем возбудитель разносится по всему организму и обусловливает возникновение вторичных септических очагов в мышцах и внутренних органах. Эти очаги могут вскрыва­ться. Часто поражаются легкие с формированием пневмосклероза, абсцессов, бронхэктазов. Могут возникнуть абсцесс головного мозга и гнойный менингит. При вскрытии умерших от сапа выявляются множественные абсцессы в мыш­цах, легких, почках, селезенке, мозге, подкожной клетчатке. На слизистой обо­лочке верхних дыхательных путей отмечаются характерные язвы. В легких — нередко сливная пневмония, множественные абсцессы. Иногда отмечается сеп­тический тромбофлебит.

Симптомы и течение. Инкубационный период чаще длится 1—5 сут. Бо­лезнь начинается остро с озноба и повышения температуры тела, головной боли, разбитости, артралгии и миалгии. На месте проникновения возбудителя образуется папула темно-красного цвета, которая быстро превращается в пус­тулу и затем изъязвляется. В дальнейшем, после генерализации инфекции, по­являются множественные пустулы, большая часть которых превращается в язвы. Сапная язва кратерообразная с характерным сальным дном и окружена венчиком сапных узелков, которые некротизируются. Особенно часто поража­ется кожа лица. Наблюдаются сукровичные выделения из носа. В дальнейшем процесс захватывает внутренние органы, чаще легкие, а также мышцы, хрящи, кости. Образуются абсцессы и глубокие инфильтраты с последующим их гной­ным расплавлением. Общее состояние больных резко ухудшается, лихорадка имеет гектический характер. Падает АД, тоны сердца становятся глухими, по­является слизисто-кровянистая мокрота. Рентгенологически и клинически вы­является мелкоочаговая или сливная пневмония.

Хронический сап развивается постепенно, протекает в виде обострений и ремиссий. Основные клинические симптомы: общая интоксикация, лихорад­ка неправильного (септического) типа, множественные пустулы, склонные к изъязвлению, абсцессы в мышцах с образованием характерных свищей, сливмая пневмония с множественными абсцессами. Могут развиться кахексия и об­щий амилоидоз. При заживлении язв остаются обширные рубцы. Заживление свищей происходит очень медленно, нередко с многократными рецидивами.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, абсцессы мозга, острая сердеч­но-сосудистая недостаточность, которые могут обусловить критические состояния.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики большое зна­мение имеют эпидемиологические предпосылки (контакт с больным сапом, контакты с больными животными, работа с культурой возбудителя сапа в ла­бораторных условиях), а также характерная клиническая симптоматика сапа.

Из лабораторных методов в диагностике используются выделение возбуди­телей и серологические реакции (РСК, агглютинации, РПГА). Для выделения возбудителей берут гнойное отделяемое язв, пунктатов абсцессов, выделения из носа, кровь, пунктаты лимфатических узлов. Из трупов берут кусочки печени, легких, лимфатических узлов. При подозрении на сап взятие, доставку и иссле­дование материала проводят в соответствии с режимом работы с особо опасны­ми инфекциями. Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя сапа или нарастание титров антител (при использовании реакции агглютинации до 1 : 600 и выше, РСК — 1: 20 и выше). Дополнительным методом служит аллер­гическая проба с маллеином. Аллерген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл в раз­ведении 1:100. Проба становится положительной со 2—3-й недели болезни.

Сап приходится дифференцировать от сепсиса, абсцессов легких, мелиоидоза, туберкулеза легких, иногда от сифилиса и легочных форм микозов (аспергиллеза, гистоплазмоза, нокардиоза).

Лечение. Назначают сульфатиазол по 5—6 г/сут. в течение 25—30 дней в сочетании с общеукрепляющими средствами (витамины, оксигенотерапия, инфузия кровезаменителей и др.). При наслоении вторичной инфекции назна­чают антибиотики. Перспективным является сочетание сульфаниламидов с вакцинотерапией (антигенотерапией). Для этого используют маллеин в нара­стающих дозах (под кожу или внутримышечно). Проводится хирургический дренаж абсцессов. При возникновении критических состояний — методы ин­тенсивной терапии. Эффективность антибиотиков, активных в эксперимен­тальных условиях, на больных людях пока не изучена, так как заболевание встречается в спорадических случаях и очень редко.

Прогноз. При отсутствии этиотропной терапии острый сап всегда заканчи­вается летальным исходом. При хроническом сапе летальность достигала 50%. Современные методы лечения, особенно при раннем начале терапии, позволя­ют уменьшить летальность, однако прогноз остается серьезным.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления и нормализации основных лабораторных показателей.

Диспансеризация. Необходимость и сроки диспансеризации реконвалесцентов не регламентированы. При формировании стойких резидуальных явле­ний реконвалесценты должны наблюдаться соответствующим специалистом (невропатологом, пульмонологом и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводятся санитарно-ветеринарные меры (выявление и уничтожение животных, больных острой формой сапа, наблюдение за положительно реагирующими на маллеин). Больные люди подлежат изоляции и госпитализации в инфекционных стационарах, приспо­собленных для работы с особо опасными инфекциями. Инфицированным, но еще не заболевшим людям проводится экстренная профилактика сульфатиазолом (по 0,1 г/кг в сутки в течение 5 дней). В лабораториях необходимо строгое соблюдение всех правил работы с особо опасными возбудителями (защита глаз и дыхательных путей, резиновые перчатки). При аварии все лица, которые были в помещении, подлежат наблюдению в течение 21 дня. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза. У реконвалесцентов после сапа остаются стойкие резидуальные явления (обширные рубцы, функциональные расстройства со стороны органов дыхания и центральной нервной системы и др.), которые су­щественно ограничивают трудоспособность и могут делать их негодными к не­сению военной службы.