Лихорадка западного нила

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) — острое природно-очаговое трансмис­сивное арбовирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным менингитом (крайне редко — менингоэнцефалитом), системным поражением слизистых, в том числе катаральным синдромом, лимфатических узлов, орга­нов ретикуло-эндотелиальной системы и сердца, миалгией, реже — сыпью, артралгией.

Исторические сведения. Впервые вирус ЛЗН был выделен из крови боль­ного человека в 1937 г. в Уганде. В последующем появились указания на широ­кое распространение заболевания в Африке, Азии, Индии, Индонезии. Наибо­лее часто ЛЗН встречается в странах Средиземноморья, особенно в Израиле, Египте, на юге Франции и на Корсике. Зарегистрированы вспышки ЛЗН в Рос­сии и в Украине (Астраханская, Одесская, Омская области и др.), а также в Ру­мынии. Доказано существование природных очагов ЛЗН в Молдавии, Арме­нии, Азербайджане, Казахстане, Таджикистане, Туркмении.

Этиология. Возбудитель — флавивирус группы В, семейства тогавирусов; размеры 20—30 нм, содержит РНК, имеет сферическую форму. Хорошо сохра­няется в замороженном и высушенном состоянии. Погибает при температуре выше 56° С в течение 30 мин. Инактивируется эфиром и дезоксихолатом.

Эпидемиология. Переносчиком вируса являются комары, иксодовые и ар-гасовые клещи, а резервуаром инфекции — птицы и грызуны. ЛЗН имеет от­четливую сезонность — позднее лето и осень. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Чаще заболевают люди молодого возраста.

Патогенез. Механизм заражения и пути распространения вируса в орга­низме человека такие же, как при других комариных энцефалитах. Однако не всегда вирусемия приводит к поражению нервной ткани. Известны случаи ла­тентной инфекции. Возбудитель тропен не только к клеткам центральной нервной системы, но и к эндотелию сосудов; возможно персистирование виру­са в организме человека в течение относительно длительного времени (более 1 -2 мес).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2—3 нед. (чаще 3—6 дней).

Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38—40° С, сопровождающегося ознобом, слабостью, головокружением. Лишь у некоторых больных острому началу предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, головных болей.

Лихорадочный период колеблется от 1—2 дней до нескольких недель (в среднем 5—7 дней). Температурная кривая в типичных случаях носит ремиттирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливо­стью, не приносящей больным улучшения самочувствия.

Симптомы общей интоксикации выражены резко. Беспокоит сильная мучи­тельная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи, до 3—5 раз в сутки. Возникают генерализованные миалгиии, особенно сильные боли отмечаются в мышцах шеи и поясницы. У некоторых больных наблюдаются артралгии, чаще в виде умеренных болей в суставах конечностей, однако припухлости суставов не отмечается.

Кожа, как правило, гиперемирована, иногда может наблюдаться макуло-па-пулезная сыпь (3—5% случаев), при длительной и волнообразной лихорадке сыпь может приобретать геморрагический характер. Как правило, выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. Надавливание на глазные яблоки болезненно. У большинства больных определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Однако заложенность носа и сухой кашель встречаются сравнительно редко. Как правило, наблюдается увеличение пери­ферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, углочелюстных, бо­ковых, шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфоузлы чувствительны либо слабоболезненны при пальпации (полилимфаденит).

На высоте интоксикации выявляются признаки поражения сердца, часто по типу выраженной миокардиодистрофии, реже — миокардита. Появляются боли в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в области левой половины грудной клетки. Отмечается тенденция к артериальной гипо­тонии, приглушенности тонов сердца, иногда — грубый систолический и диа-столический шум на верхушке сердца. На ЭКГ могут выявляться признаки ги­поксии миокарда в области верхушки и перегородки, очаговые изменения, за­медление атриовентрикулярной проводимости на фоне отрицательных острофазовых реакций. Патологические изменения в легких, как правило, от­сутствуют. Очень редко (0,3—0,5%) может развиваться пневмония.

Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При паль­пации живота часто определяются разлитые боли в мышцах передней брюш­ной стенки. Отмечается наклонность к задержке стула. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу энтерита без болей в животе).

Синдром серозного менингита развивается на фоне описанных клиниче­ских проявлений, примерно у половины больных. Усиливаются головная боль, рвота, общая гиперестезия. Характерна диссоциация между слабо выраженны­ми оболочечными симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига. реже симптомы Брудзинского) и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100-200 клеток в 1 мкл, 70—90% лимфоциты; возможно небольшое повышение содержания белка). Характерна рассеянная оча­говая неврологическая микросимитоматика (горизонтальный нистагм, хобот­ковый рефлекс, симптом Маринеску—Радовичи, легкая асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, диффузное снижение тонуса мышц). У части больных выявляются симптомы радикулоалгии без признаков выпадения.

Энцефалитический синдром наблюдается крайне редко (выявляются пси­хомоторное возбуждение, неадекватность поведения, галлюцинации, тремор, очаговая симптоматика), но длительно сохраняются признаки смешанной соматоцереброгенной астении (общая слабость, подавленность психики, потли­вость, бессонница, ослабление памяти).

Заболевание имеет склонность к волнообразному течению. Могут наблюда­ться 1—2 рецидива болезни (с интервалом в несколько дней). Часто первая волна характеризуется серозным воспалением оболочек мозга, вторая и тре­тья — катаральными явлениями и поражением сердца. По степени преоблада­ния того или иного синдрома различают нейроинфекционные, гриппоподобные и экзантематозные клинические формы заболевания.

Осложнения. При менингоэнцефалите — отек и набухание головного моз­га, нарушения мозгового кровообращения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на кли­нических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основными клиниче­скими признаками являются: острое начало заболевания, нередко короткий лихорадочный период, серозный менингит, системное поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов, мышц (реже — суставов), органов ретикуло-эндотелиальной системы и сердца, реже — экзантема. Эпидемиологическими предпосылками могут являться пребывание в эндемичной по лихорадке Запад­ного Нила местности в эпидемический сезон (лето-осень), сведения об укусах комаров или клещей в указанных регионах.

Общие анализы крови и мочи, как правило, не выявляют патологических изменений. Может наблюдаться лейкопения, у 30% больных число лейкоцитов менее 4 х 10⁹ к/л. В ликворе — лимфоцитарный плеоцитоз (100-200 клеток), нормальное или незначительно повышенное содержание белка. Лабораторная расшифровка обеспечивается серологическими реакциями РТГА, РСК и РН ме­тодом парных сывороток. Однако, поскольку многие флавивирусы обладают близким антигенным родством, то выявление в сыворотках крови антител к одному из них может быть обусловлено циркуляцией другого вируса. Наибо­лее достоверным является обнаружение возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией и выделение вируса из кро­ви больного в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6—8 г (внутримозговое заражение). Идентификация возбудителя осуществляется прямым методом флюоресцирующих антител с использованием видоспецифического люминесцирующего иммуноглобулина к вирусу Западного Нила.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими арбовирусными инфекциями, микоплазмозом, орнитозом, листериозом, токсоплазмозом, туберкулезом, риккетсиозом, сифилисом, гриппом и другими острыми респи­раторными заболеваниями, энтеровирусной инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом.

Лечение. В остром периоде заболевания больные нуждаются в постельном режиме. Им назначаются витамины и другие общеукрепляющие средства. При выраженном мснингеальном синдроме показана повторная спинномозговая пункция и терапия стероидными гормонами. Специфическое лечение не разработано, при тяжелых формах перспективно использование генно-инженерных интерферонов (виферон) и индукторов интерферона (неовир, циклоферон) Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

Прогноз. Течение заболевания доброкачественное. Несмотря на длительную астению в периоде реконвалесценции, выздоровление полное, остаточных явлений и летальных исходов не наблюдается. При менингоэнцефалите - прогноз серьезный.

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации показателей спинномозговой жидкости. После тяжелых форм заболевания военнослужащим предоставляется отпуск по болезни 1 мес, офицерскому составу и проходящим службу по контракту peабилитационные мероприятия могут проводиться в военных санаториях.

Профилактика и мероприятия в очаге. Предупредительные мероприятия в очаге основываются на борьбе с комарами, клещами и защите от их укусов.

Диспансеризация. Лица, перенесшие тяжелые формы менингоэнцефалита и серозного менингита с остаточными изменениями поражения нервной системы, состоят на диспансерном наблюдении с участием невропатолога в течение года. Гражданским лицам, в зависимости от состояния, для проведения реабилитационных мероприятий пребывание на больничном листе может быть продлено до 1 мес. Военнослужащим срочной службы восстановительное лечение проводится в реабилитационных отделениях военных госпиталей. Проходящие службу по контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие менингоэнцефалит с выраженными остаточными изменениями нервной системы, решением врачебной комиссии признаются нетрудоспособными; военнослужащие срочной службы решением ВВК признаются негодными к военной службе, к проходящим военную службу по контракту подход индивидуальный.