Хламидиозы

К хламидиозам относятся заболевания, вызываемые своеобразными (сход­ными антигенными, морфологическими, биохимическими и другими свойства­ми) бактериями — хламидиями.

Исторические сведения. Первые сведения о хламидиях появились в 1907 г., когда Провачек обнаружил элементарные тельца в эпителии конъюнктивы больных трахомой и вместе с Хальберстадтером предложил название семейству этих микробов Chlamydozoa. Основанием для этого термина послужило наличие вокруг элементарных телец микроорганизмов матрикса (греческое Chlamys — мантия, матрикс). В 1930 г. открыты возбудитель орнитоза и сход­ство его жизненного¹ цикла с возбудителем трахомы (Bedson, Meyer), назван­ный первоначально Бедсонией, а затем переименованный в Chlamydia psittaci. Долгое время хламидии считали вирусами. Однако выяснение морфологии, ци­тологии, химической структуры и метаболизма этих микробов позволило уста­новить, что они являются бактериями [Page L., 1966].

Этиология. В соответствии с классификацией 1999 г. все хламидии состав­ляют порядок Chlamydiaces. Патогенные для человека микроорганизмы пред­ставлены в семействе Chlamydiaceae, образующем два рода — Chlamydia и Сhаmydophila. В первый входит Ch. trachomatis, во второй — Ch. pneumoniae и Ch. psittaci (табл. 8).

По морфологическим признакам (наличие клеточной стенки, ядра с пол­ным набором нуклеиновых кислот, рибосом и др.), биохимическому составу, характеру размножения (деления вегетативных форм), чувствительности к ан­тибиотикам хламидии сходны с бактериями. Однако сравнительно небольшие их размеры, уникальный механизм внутриклеточного развития, неспособность ( самостоятельному синтезу необходимой для существования микроба АТФ и использование для этих целей биоэнергетических структур клеток макроорганизма, существование в форме мелких (спорообразных) элементарных телец, преодолевающих бактериальные фильтры, неспособность роста на искусственных питательных средах и некоторые другие свойства отличают их от класси­ческих бактерий. Размеры хламидий меньше, чем у бактерий, но больше, чем у вирусов.

В макроорганизме хламидии существуют и основном в форме элементарных и ретикулярных телец шарообразных грамотрицательных микроорганизмов. Элементарные тельца представляют собой зрелые

особи микроба, адаптирован­ные к внеклеточному существованию (располагаются внеклеточно). Они имеют диаметр 200—300 нм, кра-

сятся краской Романовского—Гимза в розово-фиоле­товый цвет и обладают высокой степенью инфекциозности. Наличие у элемен­тарных телец тропности к определенным видам клеток макроорганизма может приводить к инвазированию их. Спустя 8 ч находящееся в клетке элементарное тельце превращается в ретикулярное, являющееся вегетативной формой микро­ба. Его диаметр равен 800—1200 нм, красится по Романовскому—Гимза в голу­боватый цвет и отличается низкой инфекциозностью. Находящееся внутриклеточно ретикулярное тельце подвергается многократному делению с образова­нием большого числа особей микроба (переходные тельца), имеющих вид внутриклеточных включений, занимающих основную часть объема инвазированной клетки. В течение 24 ч они проходят ряд стадий превращения в элемен­тарные тельца. После этого пораженная клетка разрушается. Высвобождается новая генерация элементарных телец, способных инфицировать рядом распо­ложенные интактные клетки. Полный цикл развития одной генерации парази­тов в организме человека занимает 2—3 сут.

Во внешней среде при температуре воздуха 18—20° С хламидии сохраняют­ся жизнеспособными на протяжении 36—48 ч. Кипячение убивает их в течение 1 мин. Оптимальные условия для сохранения хламидий создаются при низкой температуре (-20... -70° С). Они высокочувствительны к действию 70° этило­вого спирта, 2% раствора лизола, 0,5% раствора перманганата калия и 25% раствора перекиси водорода. Препараты хлора способны убивать эти микробы только в высокой концентрации (0,5% раствор хлорамина не вызывает их ги­бели даже при достаточно большой экспозиции — 10 мин, 2% раствор препа­рата инактивирует хламидии в течение 2 мин.).

Хламидии in vitro высокочувствительны к тетрациклинам, макролидам, рифампицинам и фторхинолонам. Пенициллины и цефалоспорины оказывают на них статическое действие и способствуют развитию L-формы микроба, способ­ной в последующем подвергаться реверсии в элементарные тельца.

Инфицирование людей хламидиями происходит при попадании микробов на их слизистые оболочки. Развивающийся инфекционный процесс протекает в первично или вторично-латентной или в манифестной формах.

Заболевания, вызываемые Ch. trachomatis. Это группа различных по эпидемиологии и клинике болезней — трахома, венерическая лимфогранулема, воспалительные заболевания мочеполовых органов мужчин и женщин, внутри­утробные инфекции и перинатальные заболевания новорожденных, вызывае­мые различными сероварами Ch. trachomatis.

Заболевания, вызываемые Ch. trachomatis, известны давно. Однако наибо­лее полные сведения о них стали известны сравнительно недавно. Специфиче­ские включения в эпителии конъюнктивы при трахоме обнаружены еще в 1907 г., возбудитель венерической лимфогранулемы найден в 1930 г., а этио­логическая роль хламидий при генитальных и интраабдоминальных болезнях установлена лишь в 70-е годы нынешнего столетия. С 1975 по 1991 г. открыто 18 серовариантов Ch. trachomatis, отдельные группы которых способны вызы­вать различные заболевания.

Сероварианты А, В, Ва, С Ch. trachomatis являются возбудителями трахомы, D, E, F, G, H, I, J, К — воспалительных болезней мочеполовых органов, пара-трахомы, внутриутробных и постнатальных заболеваний детей, L1, L₂ и L3, - ве­нерической лимфогранулемы, проктита и геморрагического колита.

Воспалительные заболевания мочеполовых органов и конъюнктивы у взрослых (паратрахома) и у детей (бленорея) чаще всего обусловлены сероварами D и Е, несколько реже G и F и совсем редко Н, I, J, К.

Серовар хламидии А распространен в основном в странах Ближнего Восто­ка и Северной Африки, Ва — среди индейцев Северной Америки, L1 L₃—преи­мущественно в Северной Азии и Америке. Другие серовары не имеют опреде­ленных ареалов распространения.

Все сероварианты Ch. trachomatis имеют родственные антигены. Они также имеют антигенное сходство с возбудителями других хламидиозов. Это обстоя­тельство предполагает возможность синтеза при них перекрестных антител, да­ющих одновременно положительные серологические реакции с антигенами почти всех возбудителей болезней рода Chlamydia.

ОРНИТОЗ

Орнитоз (Ornithosis, синоним: пситтакоз) — острая инфекционная болезнь из группы зоонозов с природной очаговостью. Характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, увеличением печени и селезенки.

Исторические сведения. Первые описания своеобразных заболеваний, возникших при заражении от попугаев, сделали Jurgensen и Ritter в 1880 г. В 1892 г. в Париже развилась эпидемия заболеваний, связанная с завозом пар­тии попугаев из Южной Америки. В это время заболевание получило название «пситтакоз» (от латинского psittacus — попугай). В 1929—1930 гг. эпидемия охватила 12 стран, заболело 750—800 человек, летальность достигала 20—40%. В эти годы в ряде стран был обнаружен возбудитель болезни [Bedson et al., 1930]. До 1975 г. использовались различные названия этой группы микроорга-низмов (бедсонии, неориккетсии, парариккетсии, гальпровии и др.). С 1975 г. в соответствии с рекомендацией международного номенклатурного комитета они называются хламидиями.

Этиология. Возбудитель — Chlamydia psittaci — относится к хламидиям. Они являются прокариотными микроорганизмами, имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Все хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, имеющими групповой антиген. Антигены возбудителя орнитоза могут быть разделены на два типа: терморезистентные и термолабильные. Первые реагируют с антителами ко всем видам хламидии. Вторые вступают в реакции с гомологичными антителами. Возбудитель орнитоза может быть выделен путем заражения белых мышей, куриных эмбрионов или культуры тканей. Хламидии инактивируются при нагревании выше 70° С, под воздействием дезинфицирующих средств. Во внешней среде сохраняются 2—3 нед. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы и макролидам.

Эпидемиология. Резервуаром и источником заражения являются птицы (более 150 видов). Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домаш­ние птицы (особенно утки и индюшки), комнатные птицы (попугаи, волнистые попугайчики, канарейки и др.) и особенно городские голуби, зараженность которых колеблется в пределах 30—80%. Могут наблюдаться эпидемические вспышки профессиональных заболеваний (птицефермы, мясокомбинаты и др.), однако в основном орнитоз при бытовом инфицировании проявляется в виде спорадических случаев или небольших семейных вспышек. Заражение наступает аэрогенным путем (вдыхание высохших испражнений птиц, слизи из клюва и др.), значительно реже отмечается алиментарное инфицирование. Больной человек опасности для окружающих не представляет. В крупных го­родах на орнитоз приходится около 10% и более всех острых пневмоний.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются преимущественно слизистые оболочки органов дыхания. Глубина проникнове­ния в респираторный тракт зависит от величины частиц (инфицированные ча­стицы менее 5 мкм в диаметре могут достигать альвеол). Первоначальное раз­множение и накопление возбудителя происходит в клетках бронхов и брон­хиол. Затем хламидии проникают в кровь, гематогенно разносятся по всему организму, обусловливая выраженные проявления общей интоксикации и по­ражение отдельных органов и систем (легкие, печень, селезенка, нервная сис­тема, миокард и др.). При алиментарном инфицировании внедрение хламидии в клетки происходит в области тонкого кишечника. Однако эпителий кишеч­ника менее подходит для размножения хламидии. При попадании в кровь от­мечаются проявления общей интоксикации, но вторичных гематогенных пнев­моний в этих случаях не наблюдается. В связи с этим при алиментарном ин­фицировании развиваются атипичные формы орнитоза, протекающие без поражения легких. Возбудители орнитоза могут длительно сохраняться в орга­низме инфицированного человека (до 8 лет). После перенесенного орнитоза стойкого иммунитета не образуется. Наблюдаются повторные заболевания че­рез короткие промежутки времени (0,5—2 года).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 17 дней (чаще 8—12 дней). Проявления орнитоза отличаются полиморфизмом. Он мо­жет протекать как в острой, так и в хронической формах. Острый орнитоз мо­жет протекать в типичной (пневмонической) форме различной тяжести и ати­пичной: а) менингопневмония; б) орнитозный менингит; в) орнитоз без пора­жения легких. Хронический орнитоз может протекать' с хроническими воспалительными изменениями органов дыхания и без поражения легких. В ряде случаев орнитоз протекает в виде латентной инфекции без каких-либо клинических проявлений.

Пневмонические (типичные) формы орнитоза. В большинстве случаев орни­тоз начинается остро. Среди полного здоровья и хорошего самочувствия обыч­но во второй половине дня с ознобом повышается температура тела и появля­ются признаки общей интоксикации. Температура тела в течение 1—2 сут. до­стигает максимального развития. Даже при легких формах она повышается до 39° С и выше. С первых часов болезни появляется слабость, разбитость, адина­мия. Уже к концу первых суток больные, как правило, ложатся в постель. Поч­ти все больные отмечают головную боль, которая чаще локализуется в ло-бно-теменной области. У половины больных появляются ломящие боли в мыш­цах туловища и конечностей. Ни в начальный период, ни в периоде разгара нет признаков поражения верхних дыхательных путей. Поражения бронхов и ле­гочные изменения появляются на высоте развития признаков общей интокси­кации. У большинства больных температура тела выше 39° С. Отмечается, от­носительная брадикардия, АД умеренно снижено. На 2—4-й день болезни появляется умеренный кашель. Он может быть как сухим, так и с отделением вязкой слизистой мокроты. Иногда мокрота бывает слизисто-гнойная с про-жилками крови (у 15%). У половины больных появляются боли в грудной клетке, они обычно колющие и связаны с актом дыхания. В это же время отме­чаются физикальные признаки пневмонии, которая обычно локализуется в нижних долях. Рентгенологически пневмония чаще носит интерстициальный характер. К концу первой недели у большинства больных (70%) отмечается увеличение печени, несколько реже — селезенки. Признаки выраженной интоксикации сохраняются 7—10 дней. В зависимости от тяжести течения лихорадка длится 1—3 нед., однако астенизация сохраняется длительное время и после нормализации температуры тела.

В периоде ранней реконвалесценции при отсутствии адекватной этиотропной терапии у 15—20% реконвалесцентов развивается рецидив заболевания, Среднетяжелую пневмоническую форму орнитоза можно разделить на следующие периоды: 1) инкубационный (10—12 дней); 2) начальный (до появления изменений в легких) продолжительностью 2—4 дня; 3) период разгара длительностью 6—12 дней; 4) период реконвалесценции до 1,5—2 мес.

Атипичное течение острого орнитоза может проявляться менингеальными симптомами на фоне орнитозной пневмонии менингопневмония). Обычно менингеальный синдром развивается в конце 1-й-начале 2-й недели заболевания, Менингопневмония сочетает все признаки пневмонической формы орнитоза с картиной серозного менингита. Выздоровление происходит медленно.

Орнитозный менингит — одна из атипичных форм орнитоза, встречается нечасто, составляя 1—2% всех заболеваний острым орнитозом. Начинается остро с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации, В течение ближайших 2—4 сут. (реже через 6—8 дней) присоединяются менингеальные симптомы (сильная головная боль, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При спинномозговой пункции жидкость вытекает под давлением; в ликворе отмечается умеренный цитоз (до 300—500 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов), содержание белка умеренно повышено. Заболевание протекает длительно. Лихорадка имеет нередко волнооб-разнoe течение и длится 3—4 нед. Санация спинномозговой жидкости наступает через 5—6 нед. и позже.

Орнитоз без поражения легких начинается остро с повышения температуры тела (обычно выше 39° С) и появления признаков общей интоксикации. Больные жалуются на головную боль, снижение аппетита, задержку стула, иногда ломящие боли во всем теле. К концу 1-й недели болезни определяется увеличение печени и селезенки. Признаки поражения органов дыхания отсутствуют. На эту форму приходится около 10% всех случаев острого орнитоза.

Инаппарантная форма острого орнитоза протекает без каких-либо клинических проявлений. Выявляется при целенаправленном исследовании в очаге инфекции. На эту форму приходится около 30% от общего числа инфицированных во время вспышки. Проявляется в нарастании титров противоорнитозных антител. Титры антител сохраняются несколько месяцев, затем постепенно исчезают.

Хронический орнитоз развивается (при отсутствии адекватной этиотропной терапии) у 10—15% больных острым орнитозом. Хронические формы мо-ут возникать как после пневмонических, так и после атипичных форм острого орнитоза. При неправильном лечении орнитозной пневмонии (назначение пемициллинов, стрептомицина, сульфаниламидных препаратов) выздоровления не наступает и заболевание переходит в хроническую форму, характеризующу­юся вялым длительным течением со сменой обострений и ремиссий. Хрониче­ская орнитозная пневмония, как правило, сопровождается симптомами спасти­ческого бронхита. Характерны субфебрилитет, симптомы хронической инток­сикации, астенизация. Заболевание длится 3—5 лет.

Хронический орнитоз может протекать и без поражения легких. Проявляет­ся в виде длительного субфебрилитета, симптомов хронического токсикоза, вегетососудистых расстройств, увеличения печени и селезенки, нарастающей астенизации. Длиться может в течение многих лет.

Рецидивы орнитоза, по сводным данным многих авторов, наблюдались у 21% больных острым орнитозом. К рецидивам следует относить лишь те слу­чаи, когда между двумя лихорадочными волнами имеется период апирексии не менее двух суток, а повышение температуры тела при второй волне достигает 38° С и выше. Длительность первой лихорадочной волны в среднем равнялась 9,4 дня, апирексии — 8,6 дней, второй волны (т. е. собственно рецидива) 4 дня. Адекватной этиотропной терапией можно полностью предупредить раз­витие рецидивов орнитоза.

Осложнения. Миокардит, тромбофлебиты, гепатит, гнойный отит, неври­ты. Критические состояния могут возникнуть при миокардитах (острая сердеч­ная недостаточность) и тромбофлебитах (тромбоэмболия легочной артерии).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание орнитоза воз­можно на основании клинических данных с учетом эпидемиологических пред­посылок. Необходимо учитывать контакты с домашними птицами (работники птицеферм, мясокомбинатов), дикими птицами (охотники), комнатными пти­цами (особенно волнистыми попугайчиками и попугаями), городскими голубя­ми и др. Типичные формы орнитоза необходимо дифференцировать от острых пневмоний. Для орнитоза характерно острое начало, более выраженная темпе­ратурная реакция, отсутствие поражений верхних дыхательных путей, увеличе­ние печени и селезенки, лейкопения. Необходимо дифференцировать также и от поражений легких, обусловленных другими этиологическими агентами (лихорадка Ку, легионеллез, туберкулез и др.).

Менингеальные формы орнитоза необходимо дифференцировать от серо­зных менингитов другой этиологии (туберкулезного, энтеровирусного, паротитного, лимфоцитарного хириоменингита и др.).

Для лабораторного подтверждения диагноза используются серологические реакции — РСК и РТГА. Диагностический титр для РСК равен 1:16—1: 32, для РТГА 1:512 и выше, или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. Наиболее достоверным подтверждением ди­агноза является выделение возбудителя, однако это возможно лишь в специ­альных лабораториях с особым противоэпидемическим режимом.

Лечение. Наиболее эффективным этиотропным препаратом являются тетрациклины. Назначают тетрациклин по 0,4—0,5 г 4 раза в сутки. Длительность курса антибиотикотерапии определяется тяжестью и течением заболевания. Если клинические проявления орнитозной пневмонии исчезли, так же как и проявления общей интоксикации, то антибиотики можно отменить через 5 дней после нормализации температуры тела. Если сохраняются какие-либо проявления не закончившегося патологического процесса, то антибиотикотерапия должна быть продолжена до 8—10-го дня нормальной температуры.

К этим признакам относится наличие стойких клинических изменений в лег­ких, субфебрилитет, повышенная СОЭ без тенденции к нормализации, стойкое увеличение размеров печени и селезенки. При непереносимости тетрациклинов. а также при лечении беременных женщин и детей до 8 лет назначают эритромицин (взрослым по 0,25 г через 6 ч в течение 5—10 дней со времени нормализации температуры тела, детям по ЗО мг/кг массы тела в сутки) или другие макролиды. Длительная антибиотикотерапия предупреждает развитие рецидивов и переход заболевания в хронические формы. Преждевременная от­мена антибиотиков и неадекватная терапия (назначение пенициллинов, стрептомицинов, сульфаниламидов и других препаратов, не действующих на хламидии) способствует появлению рецидивов и хронизации процесса.

Назначают достаточное количество витаминов, во время лихорадочного периода и выраженной общей интоксикации проводят длительную оксигенотерапию увлажненным кислородом с помощью носовых катетеров (по 40—60 мин 4—6 раз в сутки). Рекомендуют лечебную физкультуру, преимущественно дыхательную гимнастику, упражнения для больных с поражением легких. Ис­пользуют также оронхорасширяющие средства. При затянувшихся и хрониче­ских формах орнитоза хорошие результаты дает дополнительное назначение вакционотерапйи. В качестве вакцины можно использовать орнитозный аллер­ген (для внутрикожной аллергической пробы), который разводят изотониче­ским раствором хлористого натрия (1:3), который вводят внутрикожно, начи­ная с 0,1 мл в 3 места (на предплечье), затем прибавляют каждый день по од­ному введению, на 8-й день вводят по 0,1 мл в 10 мест.

Прогноз. При современной терапии прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются редко. Причиной смерти может быть тромбоэмболия ле­гочной артерии. В периоде реконвалесценции может очень длительно сохраня­ться астенизация (до 3 мес. и дольше).

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического иыздоровления, не ранее 14 дней после нормализации температуры тела.

Диспансеризация. Реконвалесценты выписываются под наблюдение врачей КИЗ. Срок диспансеризации — 6 мес. (для работников птицеобрабатывающих предприятий — не менее 12 мес. Обследование проводят через 1, 3, 6 мес. В те же сроки делают общий анализ крови, ЭКГ, запись внешнего дыхания или пневмотахометрию. По показаниям назначают консультацию пульмонолога, невропатолога.

Основными врачебно-профилактическими мероприятиями являются: 1) освобождение от работы на 10—14 дней; 2) режим труда и отдыха (прогул-ки на свежем воздухе); 3) витаминотерапия в течение 1—3 мес; 4) ЛФК (дыхательная гимнастика); 5) бронхолитики по показаниям; 6) вакцинотерапия в сочетании с физиотерапией при затянувшихся и хронических формах; 7) санаторно-курортное лечение по показаниям.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с орнитозом среди домашних птиц, регулирование численности голубей, ограничение контакта с ними. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза. При развитии хронических форм необходима врачебная экспертиза для решения вопроса о трудоспособности. ВВК имеет целью определить необходимость перевода в реабилитационное отделение, предоставления отпуска по болезни. Решение о годности к несению военной службы зависит от наличия стойких нарушений функций отдельных органов и систем.