Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорад­кой, симптомами общей интоксикации, поражением печени, суставов и часто протекающее с экзантемой.

Исторические сведения. Возбудитель открыт в 1883 г. (L. Malassez, W. Vignel), а название болезни дано Эбертом [Eberth С, 1885], после описания им сходных по внешнему виду с туберкулезными бугорками гранулем во внутрен­них органах и лимфоузлах погибших животных. Болезнь считалась редкой и крайне тяжелой, почти всегда приводящей к смерти. В 1959 г. во Владиво­стоке возникли вспышки заболевания, которому военные врачи дали временное название «дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка» [Грунин И. И., Со­мов Г. П., Залмовер И. Ю., 1960]. В дальнейшем В. А. Знаменский и А. К. Виш­няков (1965) из испражнений больных выделили возбудителя псевдотуберку­леза, и в 1966 г. В. А. Знаменский опытом самозаражения в клинике инфекци­онных болезней Военно-медицинской академии доказал этиологическую роль микроба при дальневосточной скарлатиноподобной лихорадке. Было показано, что она является одним из клинических вариантов псевдотуберкулеза.

В 1968 г. сотрудниками Военно-медицинской академии (В. С. Матковский, В. Г. Бочоришвили, В. С. Антонов) была впервые описана вспышка псевдоту­беркулеза в Ленинграде. В дальнейшем заболевание стало выявляться в дру­гих городах (Москва, Каунас, Ташкент и др.). Большой вклад в изучение псевдотуберкулеза внесли отечественные ученые В. М. Туманский, Н. Д. Ющук, Г. В. Ющенко, М. А. Борисова и др.

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Entero-bacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка размером 0,8—2 х 0,4—0,6 мкм не требовательна к питательным веще­ствам. Растет на обычных и обедненных средах, лишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматический О- и жгутиковый Н-антигены. По О-антигену выделяют 8 серологических вариан­тов возбудителя псевдотуберкулеза. Заболевание у человека чаще всего вызы­вают I и III, реже И, IV, V и другие серовары. При разрушении микробных кле­ток выделяется эндотоксин, у некоторых штаммов обнаружена способность к продукции экзотоксинов. Важным свойством возбудителя является способ­ность расти на питательных средах при низких температурах. Так, Yersinia pse­udotuberculosis способна размножаться при температуре +4... +8° С. Она устой­чива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, на различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности — размножаться и накапливаться. Возбудитель псев­дотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии прямого солнеч­ного света, высокой температуры, при кипячении погибает через 10—30 се­кунд. Дезинфицирующие вещества (3% раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты и лизола, раствор сулемы 1:1000 и др.) убивают псевдо­туберкулезный микроб в течение 1—2 ч.

Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко. Он выделен из органов и фекалий многих видов млеко­питающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфици­ровать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнени­ем испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микро­ба сапрофитических способностей. Человек, как правило, источником зараже­ния псевдотуберкулезом не является.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Ведущий путь пере­дачи инфекции - пищевой. К основным факторам передачи относятся овощ­ные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в про­дуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.

Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.

Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от -5 до +10° С. Групповые заболевания встречаются в организованных коллек­тивах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения, учебныe заведения, воинские части, другие учреждения).

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в желудочно-кишечный тракт с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентери-альные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. На этой стадии, как пра-вило, клинических проявлений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несостоятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопровож- дающаяся высвобождением большого количества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, поражение органов). Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются псевдотуберкулезные очаги - «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в дру-гих органах отмечаются неспецифические изменения дистрофического характеpa. При длительном воздействии псевдотубер кулезных микробов и их токсинов у больных происходит сенсибилизация организма, что вызывает ряд аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до 38—40° С. Наряду с симптомами общей интоксикации у части больных на первый план выступа­ют признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе различ­ной локализации, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая и горячая, нередко на­блюдаются одутловатость и гиперемия лица и шеи — симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп — симптомы «перчаток» и «носков», инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, ино­гда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке — белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмеча­ется сосудистая лабильность. На 1—6-й, чаще на 2—4-й день болезни появля­ется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи (см. цв. вклейку, рис. 11). Наряду с точечной, скарлатиноподобной, на­блюдается и мелкопятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь может быть геморрагического ха­рактера. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Неза­висимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончалов-ского—Румпель—Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и ис­чезает бесследно, иногда оставляя за собой кратковременное шелушение.

В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50—70% больных. В ряде случаев артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию больных. Язык очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их бы­вает различной, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме того, в ряде случаев в правой подвздошной области при пер­куссии укорочен перкуторный звук, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или аппендицита.

Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Опре­деляется увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10—18% больных.

В остром периоде может быть токсическое поражение почек, которое ха­рактеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов, определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10—26 х 10⁹/л), увеличе­ние процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5—26%), тромбоцитопения (60-130 х 10⁹/л). Скорость оседания эритроцитов 20-40 мм/ч, реже до 60 мм/ч.

Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обо­стрение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением темпера­туры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.

Рецидив возникаем после периода кажущегося выздоровления. Через 1 — 3 нед. вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более.

Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулез. В практике остается классификация, отражающая основные клинические проявления, тяжесть и течение болезни (табл. 6).

Клинические формы выделены на основании преобладающего синдрома поражения органов, при каждой из них могут быть симптомы любой другой формы, но они не являются ведущими. Каждая из клинических форм дает ори­ентацию в подходе к этиотропному и патогенетическому лечению, позволяет определить комплекс лабораторных и функциональных исследований. Выделя­ются абдоминальная, желтушная, артралгическая, экзантемная, катаральная, смешанная, генерализованная, стертая и латентная формы.

Таблица б

Клиническая классификация псевдотуберкулеза (В. С. Матковский, В. С. Антонов, 1972)

По основным клиническим проявлениям	По тяжести	По течению
Генерализованная Абдоминальная Желтушная Артралгическая Экзантемная (скарлатиноподобная) Катаральная Смешанная Стертая Латентная	Тяжелая Средней тяжести Легкая	С рецидивами Без рецидивов

Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита). Желтушная — боли в пра­вом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение пе­чени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая — выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная — экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Катаральная — кашель, насморк, перше­ние и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Сме­шанная — к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм. Например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная — все синдромы или, по крайней мере, три выражены на­столько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и ла­тентная формы — выявляются лишь при целенаправленном лабораторном об­следовании в очаге псевдотуберкулеза.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдо-туберкулеза явля­ются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, ми­окардит, пневмония.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диагноз основы­вается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»-см. цв. вклейку, рис. 12), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суста­вов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи. Вспомогательное зна­чение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы — бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного в остром периоде бо­лезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных ап­пендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используется методика Паттерсона и Кука, основанная на способности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН — 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питате­льные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.

В серологической диагностике используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может счита­ться для РА — 1: 200, для РНГА — 1:100. Достоверным диагностическим кри­терием при использовании данных методов является четырехкратное нараста­ние титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьез­ных недостатков, основные из которых — невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс-методов об­наружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-аг­глютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обна­ружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.

В настоящее время апробированы и в ближайшем будущем найдут широкое практическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современ­ные методы, как иммуноблотинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагно­за при помощи ПЦР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуе­мом материале. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так, генерализованную форму прихо­дится дифференцировать с тифо-паратифозным заболеванием и сепсисом; аб­доминальную — с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизенте­рией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирус-ными заболеваниями, брюшным тифом; желтушную — с вирусным гепатитом, лептоспирозом; артралгическую — с ревматизмом; экзантемную — со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью; катаральную — с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.

Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом па­тогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводит­ся этиотропному лечению. Препаратом выбора является левомицетин внутрь (Chloramphenicol) по 0.5 г 4 раза в сутки. Курс лечения -14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептомицин (Streptomycini sulfas) по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно либо гентамицин по 3 мг/кг в сутки внутримышечно в течение двух недель. При генерализован­ной форме антибиотики применяются парентерально. Цефалоспорины - по 1,0 г 4-6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны — цип-рофлоксацин (Ciprofloxacin) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия — дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стиму­лирующие и десенсибилизирующие средства. В связи с возможными обостре­ниями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, оротата калия, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженной интоксикации применяются дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). В случаях развития у больных мезаденита, термина­льного илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплек-са «острого живота», они нуждаются в наблюдении хирурга, который опреде­ляет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия.

Прогноз благоприятный.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления при нормальных результатах общеклинических исследований, по не ранее 20-го дня от начала болезни.

Диспансеризация. Сроки диспансерного наблюдения определяются в за­висимости от тяжести перенесенного заболевания. После легких форм болез­ни - 1 мес, после среднетяжелых - 3 мес, а после тяжелых - до 6 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводятся с учетом его эпиде­миологических особенностей, возможных источников и факторов передачи ин­фекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобре­тает предупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное зна­чение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабже­ния и животноводческих комплексах.

Врачебная экспертиза. После тяжелых и осложненных форм псевдоту­беркулеза срок временной нетрудоспособности определяется решением клини-ко-экспертной комиссии. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберку­леза реконвалесценты-военнослужащие выписываются без изменения катего­рии годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни.