Нежелательные эффекты взаимодействия антибактериальных препаратов и других лекарственных средств (по с. В. Яковлеву)

Антибактериальные средства (А)		Другие средства (Б)		Эффект
Ампициллин, амоксициллин		Непрямые антикоагулянты		Усиление эффекта Б
Аминогликозиды		Петлевые диуретики (фуросемид)		Усиление ототоксичности А и Б
		НПВС		Усиление ототоксичности А
Доксициклин		Фенобарбитал		Ослабление эффекта А
Доксициклин, тетрациклин		Соли магния, алюминия, вис­мута и железа		Снижение всасывания А
Тетрациклин		Соли кальция, цинка		Снижение всасывания А
		Дигоксин		Увеличение токсичности Б
		Инсулин		Усиление эффекта Б
Ко-тримоксазол		Непрямые антикоагулянты		Усиление эффекта Б
		Гипогликемические ср-ва		Гипогликемия
Эритромицин, клиндамицин, линкомицин		Теофиллин		Увеличение концентраций Б, судороги
Эритромицин		Карбамазепин		Увеличение концентраций Б, нистагм, атаксия
Нитрофураны	Антациды		Снижение всасывания А
Сульфаниламиды	Ингибиторы МАО		Усиление токсических эффек­тов А
	Непрямые антикоагулянты		Кровоточивость
	Гипогликемические средства		Гипогликемия
Ципрофлоксацин, офлокса цин, пефлоксацин, норф-локсацин	Антациды, сукральфат		Снижение всасывания А
Ципрофлоксацин, пефлок­сацин, эноксацин	Теофиллин		Увеличение концентраций Б
Левомицетин	Соли железа, витамин В12		Снижение эффективности Б
	Гипогликемические ср-ва		Гипогликемия

Режим дозирования антибиотиков может быть различным. Для тех из них, активность которых зависит главным образом от их концентрации (concentrati­on dependent killing drugs), таких как аминогликозиды, он заключается в созда­нии возможно больших пиков концентрации препарата в крови, близких к токсическим. Рекомендуется однократное введение всей суточной дозы ами-ногликозидов, как правило, внутривенно капельно.

При использовании антибиотиков групп беталактамов, макролидов и линкозамидов, активность которых, в основном, зависит от длительности сохране­ния концентрации (time dependent killing drugs), необходимо поддерживать по­стоянную концентрацию этих препаратов в крови выше уровня МПК между их введениями. Частота введения определяет время сохранения необходимой кон­центрации препарата в крови после однократного введения.

Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных пре­паратов наступает через 1—2 дня, бактериостатических — через 3—4 дня. В эти сроки производится предварительная оценка клинического эффекта антибакте­риальной терапии. В целом, ее продолжительность зависит от клинического течения, нозологической формы. При циклических нерецидивирующих инфек­циях антибактериальный препарат можно отменить через 1—2 дня после полу­чения клинического эффекта. При циклических, но рецидивирующих болезнях (брюшной тиф, псевдотуберкулез) антибактериальное лечение продолжается столько времени, сколько болезнь продолжалась бы без этиотропной терапии. При циклических инфекциях, к числу которых относится сепсис, а также боль­шинство заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, антибактери­альные препараты назначаются в течение эмпирически установленных сроков с учетом клинического выздоровления.

При лечении антибактериальными препаратами необходимо иметь в виду вторичную резистентность микроорганизмов. К беталактамам, тетрациклинам, линкосамидам, левомицетину, ванкомицину, фосфомицину, фторхинолонам, нитрофуранам, нитроимидазолам вторичная устойчивость развивается медлен­но («пенициллиновый» вид резистентности). К аминогликозидам, макролидам, рифампицинам, фузидину, производным 8-оксихинолина и хинолонам I—II поколения вторичная резистентность развивается быстро («стрептомициновый» вид резистентности). Поэтому эти препараты следует назначать курсами не более 5—7 дней или комбинировать с другими антибактериальными сред­ствами.

Выбор антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в тяжелом, критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза состояния, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику используемых средств, их возможные отрицательные эффекты в условиях острого нарушения функций жизненно важных органов и систем. Учитывая, что раннее применение антибиотиков в ряде случаев отри­цательно влияет на иммуногенез, антибиотикотерапию в последние годы успешно сочетают с иммунотерапией.

Очевидно, что воздействовать на возбудителя можно не только антибиоти­ками, но и другими химиотерапевтическими препаратами. При протозойных заболеваниях (малярия, амебиаз, лейшманиоз, токсоплазмоз) эти препараты являются основными, а антибиотики играют вспомогательную роль. Количест­во химиотерапевтических препаратов, как и антибиотиков, нарастает с каждым годом, и сейчас они исчисляются многими десятками. К ним относятся различ­ные противомалярийные препараты (хингамин или делагил, хиноцид, примахин, бигумаль, хлоридин), другие антипаразитарные средства (эметин и его производные, аминохинол, метронидазол, клион, фазижин, антигельминтные средства), сульфаниламидные, нитрофурановые и многие другие препараты. Все они изготавливаются синтетическим путем и по сравнению с антибиотика­ми обладают большей токсичностью. Общие принципы их применения анало­гичны принципам антибактериальной терапии.

Противовирусные средства. Противовирусная терапия, в отличие от ан­тибактериальной, обладает значительно меньшим арсеналом лечебных препа­ратов. По химическому составу и механизму действия противовирусные сред­ства разделяются на три группы: 1) химиопрепараты; 2) интерфероны; 3) ин­дукторы интерферонов.

К противовирусным химиопрепаратам относятся аномальные нуклеозиды (азидотимидин, ацикловир, рибавирин, идоксуридин и др.), производные адамантана (ремантадин, амантадин, адапромин и др.), синтетические аминокис­лоты (амбен, фоскарнет, аналоги пирофосфата и др.), производные тиосеми-карбазонов (марборан) и другие вирулицидные препараты (оксолин, теброфен, арбидол и др.). В большинстве своем эти препараты эффективны при лечении гриппа (ремантадин и др.), герпетической инфекции (ацикловир, ганцикловир и др.), натуральной оспы (марборан). В последние годы появились сведения об эффективности некоторых препаратов при вирусных гепатитах В и С (фамцикловир, ламивудин, зидовудин, диданозин, рибавирин), при ВИЧ-инфекции (азидотимидин, ретровир, тимозид, видекс, хивид, эпивир и др.). Эффектив­ность терапии этих инфекций повышается при сочетании данных препаратов с ингибиторами протеазы (индинавир, саквинавир, нельфинавир, ритонавир).

Интерфероны (ИНФ) относятся к биологическим противовирусным не­специфическим средствам. Они представлены практически во всех клетках ор­ганизма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия ИНФ связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и диск­риминации информационных РНК.

Препараты ИНФ делятся по составу на альфа-, бета- и гамма-интерфероны, а по способу получения - на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные (второго поколения). Для профилак­тики и лечения вирусных инфекций наибольший интерес представляют α-ИНФ. Они эффективны при вирусных гепатитах, герпетической инфекции, острых респираторных инфекциях и некоторых других вирусных заболевани­ях. При вирусных гепатитах В и С нередко применяют комбинированную «двойную» или «тройную» терапию (α-ИНФ и 1-2 химиопрепарата из группы нуклеозидов).

Индукторы интерферона представляют собой весьма разнородную группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, спо­собных вызывать образование интерферона в организме больного. В настоя­щее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии низкомолекулярных синтетических соединений (флуорены, амиксин), природных полифенолов (кагоцел и др.), азотных оснований (камедон, циклофен, неовир) и некоторых полимеров (полудан, ларифан и др.). В частности, при вирусных гепатитах нашли применение такие индукторы интерферона, как амиксин и неовир (циклоферон).

Применение бактериофагов. Бактериофаги, или вирусы бактерий, обла­дают способностью разрушать (лизировать) бактерии. Однако их применение в клинической практике встречает определенные трудности. Это связано с на­личием большого количества фаготипов одного и того же возбудителя, что требует подбора индивидуального фага. Кроме того, на введение фага орга­низм отвечает выработкой антифаговых антител. Фаготерапия применяется преимущественно при острых кишечных инфекциях. В этих случаях бактерио­фаг вводят внутрь после предварительной нейтрализации желудочного сока. В последние годы бактериофаги, используемые для лечения, изготавливают со специальным покрытием, которое препятствует разрушительному действию желудочного сока. Имеются данные о высокой эффективности фаготерапии при ликвидации хронических очагов внутрибольничной инфекции (нозокомиальный сальмонеллез) в крупных многопрофильных стационарах (В. И. По­кровский, В. Г. Акимкин).

Серотерапия. Воздействовать на возбудитель и его токсины возможно также путем использования иммунных сывороток (серотерапия). Начало их применения относится к концу XIX — началу XX века, когда после открытия возбудителей дифтерии и столбняка в медицинскую практику были введены, соответственно, противодифтерийная и противостолбнячная сыворотки.

Различают антитоксические и антибактериальные сыворотки. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов — анти­токсины и дозируются антитоксическими единицами. Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная, противостолбнячная, противогангренозная, противосибиреязвенная и др.

Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглю­тинины, бактериолизины, опсонины). В последние годы антибактериальные сыворотки уступили место специфическим иммуноглобулинам, представляю­щим собой активную в иммунном отношении фракцию сыворотки. Их готовят из крови людей (гомологичные) или животных (гетерологичные). Эти препара­ты имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, являются малореактогенными. Гомологичные иммунные препараты обладают преи­муществом перед гетерогенными в связи со сравнительно большой продолжи­тельностью (до 1-2 мес.) их циркуляции в организме и отсутствием у них побочных эффектов. Сыворотки и иммуноглобулины, изготовленные из крови животных, действуют сравнительно недолго (1—2 нед.) и способны вызывать побочные реакции. Их можно применять только после предварительной десен­сибилизации организма по Безредка, осуществляемой путем последовательного подкожного (с интервалом в 30—60 мин) введения небольших порций. Затем внутримышечно применяется вся доза лечебной сыворотки. При отдельных формах экзотоксических инфекций (токсическая дифтерия зева) 1/2—1/3 часть препарата при первом его введении можно применять внутривенно.

При положительной пробе на чувствительность к чужеродному белку гете­рологичные препараты вводятся под наркозом или под прикрытием больших доз глюкокортикоидов. Введение гетерологичных сывороток во всех случаях проводят на фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов. Это по­зволяет в случае развития осложнений (анафилактичекий шок) немедленно на­чинать неотложную помощь.

Общим принципом использования с лечебной целью готовых антител (сы­вороток или иммуноглобулинов) является необходимость возможно раннего применения препарата, пока возбудитель и токсины не проникли в органы и ткани, где они будут уже недоступны антителам. Доза препарата должна соответствовать клинической форме инфекционного процесса и быть способ­ной нейтрализовать не только циркулирующие в данный момент в крови анти­гены возбудителей заболевания, но и те, которые могут появиться в ней в про­межуток времени между введениями препарата. Малоэффективна серотерапия (специфическая пассивная иммунотерапия) при уже возникших осложнениях. Назначение ее после 4—5-го дня болезни редко дает выраженный положитель­ный результат. Даже при раннем использовании сыворотки и иммуноглобули­ны, направленные против бактериальных возбудителей, обладают относитель­но меньшей эффективностью по сравнению с антибиотиками, и в последнее время их использование имеет подсобный характер. При вирусных болезнях применение пассивной иммунизации имеет больше оснований.

В настоящее время отечественная лечебная практика располагает средства­ми пассивной иммунизации против дифтерии (противодифтерийная антитокси­ческая гетерологичная сыворотка), ботулизма (противоботулиническая анти­токсическая лошадиная очищенная и концентрированная сыворотка типов А, В, С, Е и F), поливалентный противоботулинический гомологичный гамма-гло­булин против ботулотоксина типа А, В и Е), столбняка (противостолбнячная антитоксическая очищенная и концентрированная лошадиная сыворотка, а так­же человеческий противостолбнячный антитоксический гамма-глобулин),си­бирской язвы (противосибиреязвенный антитоксический лошадиный иммуно­глобулин), стафилококковой инфекции (противостафилококковый антитокси­ческий человеческий иммуноглобулин, противостафилококковая донорская плазма, противостафилококковый гетерогенный антитоксический лошадиный иммуноглобулин), лептоспироза (противолептоспирозный гетерологичный во­ловий гамма-глобулин к пяти возбудителям: L. grippotyphosa, L. ротопа, L. ictero-haemorrhagie, L. canicola, L. tarasovi),, гриппа (противогриппозный донорский гамма-глобулин к вирусам гриппа типа А и В), клещевого энцефалита (проти-воэнцефалитный лошадиный гамма-глобулин или человеческий иммуноглобулин). При ряде инфекций (полиомиелит, эпидемический паротит и др.) можно использовать нормальный человеческий иммуноглобулин, производимый из плацентарной, абортной и венозной крови людей. Существует также целый ряд зарубежных иммуноглобулинов (полиглобулин, пентаглобин, интраглобин, ци-тотект, гепатект и др.), используемых в основном при тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях (вирусный гепатит, пересадка печени и др.).

Из возможных осложнений, наблюдающихся в основном при исполь­зовании гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов, нужно отметить ана­филактический шок, возникающий через несколько секунд (минут) после вве­дения препарата, и позднее осложнение (через 7—12 сут.) — сывороточную бо­лезнь. Реже могут возникать другие осложнения аллергического характера.

В целом, при использовании антибиотиков, химиопрепаратов и других средств воздействия на возбудителя и его токсины, возможен целый ряд осложнений. Наиболее часто встречаются аллергические, эндотоксические и дисбиотические осложнения.

Аллергические реакции (анафилактический шок и сывороточная болезнь) проявляются капилляротоксикозом, катаральными изменениями слизистых оболочек, дерматитом. Возможно поражение сердца (аллергический миокар­дит), легких (бронхит), печени (гепатит). Эндотоксические реакции возникают после введения массивных доз антибиотиков и связаны с усиленным распадом микробов и освобождением эндотоксина. Наконец, серьезной проблемой явля­ется дисбиоз, связанный с угнетением нормальной микрофлоры желудочно-ки­шечного тракта и избыточным размножением условно-патогенной и патоген­ной микрофлоры, включая стафилококки, некоторые грамотрицательные мик­робы и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Эфферентная терапия. Для выведения из организма больного возбудите­лей и их токсинов в последние годы существенно расширились возможности использования различных методов эфферентной терапии инфекционных боль­ных. Эфферентная терапия (от лат. efferens — выводить) направлена на выве­дение из организма токсических и балластных веществ (включая микробные токсины, бактерии и вирусы), метаболитов и осуществляется, главным обра­зом, с помощью медико-технических систем. Одновременно возможно осуще­ствление коррекции иммунологических нарушений (выведение избытка цирку­лирующих иммунных комплексов, аутоантител и др.), белкового и водно-элек­тролитного состава крови. Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазив-ными (энтеросорбция) методами. Основными методиками гемокоррекции яв­ляются гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, лимфосорб-ция, перитонеальный диализ, ликворосорбция, гемоксигенация (как дополне­ние к другим операциям, в том числе с применением перфторуглеродов) и др.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РЕАКТИВНОСТЬ МАКРООРГАНИЗМА

В последние годы воздействие на реактивность организма приобретает иногда ведущее значение. Не случайно появилось понятие «химиотерапевтиче-ская резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется состоянием организма больного, снижением его реактивности. Выяснилось, что антибиотики не оказывают эф-

фекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения кортикостероидов, цитостатиков, при лучевой болезни и др. Эффективная те­рапия склонных к хроническому течению инфекций, таких как токсоплазмоз, хламидиоз и другие, вообще невозможна без рационального применения ле­чебных вакцин, средств неспецифической активной и пассивной иммунотера­пии и других, повышающих реактивность организма, препаратов и методов ле­чения.

Вакцинотерапия (специфическая активная иммунизация) заключает­ся в том, что для повышения специфического иммуногенеза, а в ряде случаев и для специфической десенсибилизации больным вводят различные специфи­ческие антигены. Такими препаратами (вакцинами) могут быть убитые раз­личным способом культуры возбудителей (гретые вакцины спиртовые, фено­ловые и прочие). Эти вакцины содержат весь комплекс антигенов, имеющих­ся в микробах, или же только отдельные антигены (например, Vi-антиген брюшнотифозных микробов). Используются также аллергены (бруцеллин, токсоплазмин), обладающие не только десенсибилизирующим, но и иммунизи­рующим действием, а также анатоксины (ботулизм, столбняк). В некоторых случаях применяются вакцины, изготовленные из штамма возбудителя, выде­ленного от больного (аутовакцины). Живые вакцины для лечебных целей, как правило, не употребляют. Вакцинотерапия показана при ряде хронических за­болеваний (хроническая дизентерия, бруцеллез, токсоплазмоз; разрабатывает­ся вакцина для лечения хронического вирусного гепатита В и С), при затянув­шемся процессе выздоровления (туляремия), а также при острых заболеваниях для предупреждения рецидивов (брюшной тиф, паратифы).

Большое значение имеет правильная дозировка вакцины. Слишком высо­кая доза может спровоцировать обострение заболевания, а малая доза не даст нужного эффекта. При заболеваниях, в патогенезе которых важную роль игра­ет аллергическая перестройка организма (бруцеллез, токсоплазмоз), реакция больных на антиген бывает весьма различной, поэтому в каждом отдельном случае подбирается индивидуальная рабочая доза вакцины

Существуют различные методы введения вакцины — внутривенный, внутри­мышечный, подкожный, внутрикожный и с помощью электрофореза. При внутривенном введении вакцины (при бруцеллезе) нередко возникают очень сильные реакции с выраженным повышением температуры тела, интоксика­цией, снижением артериального давления. Они иногда напоминают шоковые, поэтому этот путь введения вакцины используется редко. Более легкие пост­вакцинальные реакции наблюдаются при использовании предложенного Г. П. Рудневым двухэтапного внутривенного введения бруцеллезной вакцины (малые дозы вакцины вводят в два приема с интервалом в 1,5—2 ч). Внутри­мышечное введение вакцин в последние годы также почти не используется. Наиболее распространенным остался подкожный и, особенно, внутрикожный пути введения вакцин, разработанные профессором П. А. Алисовым и усовер­шенствованные профессором А. П. Казанцевым. Длительность курса вакцино­терапии чаще всего равняется 8—14 дням. Дозу вакцины обычно с каждым следующим введением повышают путем увеличения объема вакцины (при под­кожном введении) или путем увеличения числа мест введения вакцины (при внутрикожном введении). Количество вводимого аллергена можно изменять путем увеличения или уменьшения разведения вакцины. Лишь при выражен­ной реакции дозу вакцины оставляют без изменений или даже снижают.

Для лучшего специфического ответа макроорганизма на введение антигена одновременно с вакциной назначается достаточное количество витаминов и проводится общее ультрафиолетовое облучение в субэритемных дозах. При наличии сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных инвазий до начала вакцинотерапии проводят соответствующее лечение. Ослабленным бальным до назначения вакцины необходимо провести курс неспецифической общеукрепляющей терапии (аутогемотерапия, пентоксил, метилурацил, диба­зол и др.). Введение вакцины стараются не сочетать с назначением препаратов, угнетающих иммуногенез (цитостатики, стероиды и т. п.). При острых заболе­ваниях (остросептическая форма бруцеллеза, брюшной тиф и паратифы) вак­цину назначают обычно в периоде реконвалесценции после снижения темпера­туры тела до нормы.

Неспецифическая иммунотерапия возможна в двух вариантах: пассив­ном и активном. Неспецифигеская пассивная иммунотерапия используется в остром периоде инфекционных заболеваний, в отношении возбудителей кото­рых не разработали или по каким-то причинам отсутствуют иммунные сыво­ротки (иммуноглобулины),— при тяжелых формах брюшного тифа, дизенте­рии и других болезнях. Наиболее доступным, сравнительно легко выполнимым и эффективным способом такой терапии является трансфузия свежей одно-групповой донорской крови (по 100-150-200 мл/сут.). Однако вероятность инфицирования больного вирусами гепатитов В, С, иммунодефицита человека требует применять этот метод лечения только по жизненным показаниям.

Неспецифигеская активная иммунотерапия позволяет за счет использова­ния неспецифических антигенных препаратов повышать реактивность иммун­ной системы и неспецифических факторов защиты организма. Применяется только в периоде ремиссии или в случаях затяжного или хронического течения инфекционного заболевания. Для этих целей используются бактериальные липополисахариды-пирогены (пирогенал, продигиозан, сальмозан и др.), био­логические (цитокины: препараты тимуса — тималин, тимоген, Т-активин; ин-терлейкины: интерлейкин-2 и др.; интерфероны и др.) и химические (декарис, индукторы интерферона и др.) препараты, повышающие активность функцио­нальных структур иммунной системы. В последнее время появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ — тиопоэти-нов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, проли­ферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуно-модулирующих и системных цитопротекторных эффектов (перспективны при вирусных гепатитах, хламидийной инфекции и др.).

В ряде случаев при инфекциях, протекающих с выраженным аллергиче­ским, аутоиммунным и иммунокомплексным компонентами, возникает необхо­димость применения иммунодепрессантов (противолимфоцитарные сыворотка и иммуноглобулин, имуран, циклофосфан, делагил, азатиоприн, глюкокорти-костероиды).

Глюкокортикостероиды нашли широкое применение в лечении инфекцион­ных больных (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, ме­тилпреднизолон и др.). Они обладают выраженными противовоспалительны­ми, десенсибилизирующими свойствами. Влияют на белковый, углеводный, жировой и минеральный обмен. Их применение оправдано во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие из-

быточной воспалительной или аллергической реакции (тяжелый брюшной тиф и паратифы, сепсис, менингококковая инфекция, вирусный гепатит). Гормоны назначаются при анафилактическом шоке, инфекционно-токсическом шоке, синдроме Яриша—Гексгеймера, эпидермальном некролизе (синдром Лайела), отеке-набухании головного мозга с угрозой вклинения, острой печеночной и надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерихсена). Используют гормоны для лечения осложнений вирусных инфекций (орхита при эпидемическом паротите, серозных вирусных менингитах, менингоэнцефа-литах, возникающих при кори и краснухе). Однако при длительном примене­нии больших доз гормонов подавляются иммунные процессы и снижается ре­зистентность организма к различным инфекционным агентам, что может при­вести к обострению очагов хронических инфекций, рецидивам и к более тяжелому течению инфекционных заболеваний (описаны случаи смерти от ветряной оспы на фоне глюкокортикоидной терапии). Необходимо учитывать и другие побочные реакции, в частности нарушение водно-солевого обмена (задержка в организме солей натрия и потери калия, кальция, фосфора), а так­же возможность возникновения «стероидных» язв. Поэтому гормоны следует назначать строго по показаниям и одновременно принимать меры для нейтра­лизации побочных реакций (одновременное назначение антибиотиков, введе­ние солей калия и пр.).

В последние годы существенно расширился арсенал средств терапии инфек­ционных больных. Применяются антиоксидантные препараты (витамины С и Е, унитиол, препараты янтарной кислоты и др.), метаболиты, эубиотики и пробиотики, ферментные средства.

Одним из перспективных направлений терапии является блокирование патобиохимических реакций, катализируемых токсинами. В частности, токси­ческие эффекты бактериальных ядов, обусловленные АДФ-рибозилированием регуляторных и функцинальных белковых образований, могут быть в опреде­ленной степени предотвращены путем назначения ингибиторов АДФ-рибози-лирования (никотинамид и др.).

Необходимо также остановиться на немедикаментозных методах лечения. Среди них важное место занимает оксигенотерапия. Механизм ее действия до­статочно сложен и неоднозначен: от компенсации гипоксии и активации мета­болизма до прямого подавления патогенной (анаэробной) микрофлоры и тре­нировки адаптационных механизмов в процессе реабилитации. При целом ряде инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф, ботулизм и др.) с успехом применяются различные методики оксигенобаротерапии (нор-мо-, гипер- и гипобарические ее варианты).

Еще одним методом воздействия является фототерапия, преимущественно в виде ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Более широкое применение, в том числе по эпидемиологическим мотивам, получили методики трансфузии аутокрови (АУФОК), реже используются внутрисосудистое облуче­ние крови (ВФОК). Показаниями к фототерапии считаются бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и др.), а также затяжная реконвалесценция и переход в хроническую форму.

Большое значение в комплексной терапии инфекционных больных имеет режим двигательной активности, полноценное диетическое питание, витами­низация, лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

Возможности воздействия на отдельные звенья патогенеза (саногенеза) в последнее время существенно расширились в связи с успехами в области ин­тенсивной терапии и реабилитации инфекционных больных.

Интернозологический подход с выделением клинико-патогенетических синдромов критических состояний (Зубик Т. М.) позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных с различными тяжелыми инфекциями. Таких критических состояний по самому широкому счету набирается около десяти (инфекционно-токсические шок и энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром, острые дыхательная, печеночная, почечная недо­статочности и некоторые другие). Зато ориентировка врача на эти синдромы и заранее продуманная последовательность действий при них дает возмож­ность выиграть время при оказании неотложной помощи, когда даже часы и минуты могут оказаться решающими для успеха терапии.

Важным является также учет факторов риска развития критических состоя­ний. Среди них — поздняя госпитализация, тяжелое течение, сочетанные ин­фекции, сопутствующие заболевания, снижение резистентности и иммунодефи-цитные состояния и некоторые другие. Наличие этих факторов дает основание для усиления интенсивного наблюдения за больным и требует повышенной го­товности к назначению адекватной интенсивной терапии.

Улучшению исходов, наиболее быстрому и полному восстановлению как здоровья, так и профессиональной работоспособности реконвалесцентов слу­жат достаточно полно разработанные в последние годы принципы и методы реабилитации инфекционных больных (Лобзин Ю. В.). Важно подчеркнуть, что реабилитация в системе лечебно-профилактического обеспечения больных является связующим звеном между лечением и диспансеризацией. При этом она начинается не после, а еще во время лечения (т. н. восстановительное ле­чение). С другой стороны, имеется ряд общих для реабилитации и диспансери­зации мероприятий по восстановлению здоровья и трудоспособности (лечеб­ные и социально-профилактические). Это подчеркивает их преемственность и позволяет представить лечение, реабилитацию и диспансеризацию в виде трех последовательно пересекающихся множеств активных мероприятий, на­правленных на скорейшее восстановление здоровья и работоспособности пере­болевших.

При этом основными организационными принципами реабилитации являют­ся: 1) возможно раннее начало восстановительных мероприятий; 2) строгая последовательность и преемственность их проведения (непрерывность на раз­личных этапах); 3) комплексный подход с участием различных специалистов к с применением разнообразных методов воздействия; 4) адекватность реаби-литационно-восстановительных мероприятий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента; 5) постоянный контроль их эффективности.

В заключение, касаясь перспектив борьбы с инфекциями в XXI веке, необ­ходимо заметить, что трудно даже предвидеть все те новые возможности, кото-рые откроются в будущем в профилактике и лечении инфекционных болезней. Однако незыблемыми будут основные принципы терапии: комплексность, ин-дивидуальный подход и как можно более раннее начало лечения. Можно с уве-ренностью полагать, что XXI век окажется не менее богат важными открытия­ми и достижениями в области инфекционной патологии, чем завершивший-ся XX. Уместно закончить цитатой из трактата древнегреческого философа Этикета (I век н. э.): «Настанет время, когда наши потомки будут удивляться, что мы не знали таких очевидных вещей».

ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ И СРЕДСТВА

НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Неотложная помощь и интенсивная терапия являются неотъемлемой со­ставной частью медицинской помощи инфекционным больным. Необходи­мость в неотложных мероприятиях может возникнуть уже на догоспитальном этапе. К ним относятся промывание желудка, применение энтеросорбентов при пищевых токсикоинфекциях и ботулизме, регидратационная терапия в случаях обезвоживания при острых диарейных кишечных инфекциях и холере, исполь­зование противоотечных средств больным с церебральной гипертензией (ме­нингиты, менингоэнцефалиты), ложным крупом (корь), отеком легких или бронхиолитом (грипп, респираторно-синцитиальная инфекция). Экстренная медицинская помощь нужна больным с тяжелыми осложнениями инфекцион­ного процесса (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная или сер­дечная недостаточности и др.). К неотложным терапевтическим мероприятиям следует отнести введение антитоксических противоботулинической, противо­дифтерийной сывороток или соответствующих иммуноглобулинов, а также ан­тибиотиков и химиопрепаратов при инфекциях с возможностью бурного тече­ния и риском развития критического состояния (менингококковая инфекция, церебральная форма малярии, чума и др.).

Интенсивная терапия (ИТ) проводится в лечебных учреждениях. С этой це­лью, в зависимости от коечной емкости инфекционного стационара, организу­ются палаты, блоки или отделения интенсивной терапии. Для проведения сложных специализированных мероприятий (продолжительная ИВЛ, экстра­корпоральный гемодиализ и др.) больные могут быть переведены в ОРИТ ле­чебных учреждений. Ответственным за проведение интенсивной терапии дол­жен быть врач-инфекционист (зав. отделением, старший ординатор). При необ­ходимости для ее осуществления в полном объеме привлекаются силы и средства других диагностических и лечебных отделений.

Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный (превентивный) характер и интернозологический подход к выбору патогенетических средств и методов лечения. Она всегда проводится незамедлительно, до уточнения нозологической формы заболевания.

Интернозологический подход к выбору средств и методов ИТ состоит в вы­делении клинико-патогенетических синдромов критических состояний, кото­рые характеризуются общими патофизиологическими изменениями, общим та-натогенезом, предполагающими применение стереотипных (стандартных) средств и методов лечения. К ним относятся: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидра­тационный синдром (острое обезвоживание), острые дыхательная, сердечная, печеночная и почечная недостаточности. Применение некоторых лекарствен­ных средств, в частности антибиотиков, гетерогенных сывороток и иммуногло­булинов может осложниться анафилактическим шоком, требующим незамед­лительного проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Эффективность ИТ зависит от сроков ее применения. Исходя из особенно­стей патогенеза инфекционного заболевания, в случаях его тяжелого течения или при наличии отягощающих преморбидных факторов (сопутствующие хро­нические заболевания, снижение резистентности организма, иммунодефицитные состояния и др.) необходимо прогнозировать возможное развитие крити­ческого состояния и проводить соответствующее превентивное лечение.

Интенсивная терапия инфекционных больных предполагает воздействие на возбудителей болезни, дезинтоксикацию, восстановление и/или поддержание в оптимальном режиме жизненно важных функций.

Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная тера­пия проводится с учетом нозологической формы заболевания, установленной или предполагаемой чувствительности микробов к антибиотикам и химиотера-певтическим средствам. При вирусных инфекциях решающее значение имеют интерфероны, специфические иммуноглобулины (противогриппозный, проти-вокоревой, противоклещевой и др.), а в случаях заболеваний с ведущей ролью и патогенезе экзотоксинов — антитоксические сыворотки (противоботулиниче-ская, противодифтерийная). При назначении этиотропных средств необходимо учитывать возможность усиления интоксикации в результате массивного бак­териолиза (менингококковая инфекция, пневмонии, тифо-паратифозные забо­левания), токсического воздействия самих химиопрепаратов (малярия), ана-филактогенного эффекта гетерогенных сывороток, иммуноглобулинов и дру­гих лекарственных средств.

Дезинтоксикационные мероприятия включают применение глюкокортико-стероидов, специфических антитоксических сывороток, инфузионно-дезинток-сикационных растворов, использование методов экстракорпоральной детокси-кации (гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, экстракорпорального ге­модиализа и др.). Неспецифическая инфузионно-дезинтоксикационная терапия должна сочетаться с коррекцией водно-электролитного баланса, кислотно-ос­новного состояния и системы свертывания крови. Она проводится с учетом па­тогенеза заболевания и его клинических проявлений, результатов постоянного контроля дыхания, кровообращения, функций экскреторных органов, а также показателей состояния внутренней среды организма (КОС и основные электро­литы, система свертывания крови и др.).

Восстановление и поддержание оптимального функционирования жизненно важных органов и систем осуществляются дифференцированно, в зависимости от клинико-патогенетических синдромов критических состояний.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) ¹ — острая циркуляторная недо­статочность в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертывани­ем крови (ДВС). Шоковая реакция возникает в ответ на массивное поступле­ние в кровь микробных токсинов. Под их влиянием высвобождаются вазоак-тивные и вазопатические вещества (интерлейкины, фактор некроза опухолей, катехоламины, гистамин и др.), что приводит к изменению тонуса прекапилля-ров и венул. Вначале происходит кратковременный их спазм с артерио-веноз-ным шунтированием, а затем продолжительный парез с депонированием крови и микроциркуляторном русле, выходом ее жидкой части в экстравазальное пространство и интерстициальным отеком. Ишемия тканей, гипоксия и ацидоз способствуют функциональным и морфологическим изменениям с развитием полиорганной недостаточности. Расстройства микроциркуляции усуглубляются нарушением свертывания крови (ДВС), которое характеризуется вначале дис­семинированным внутрисосудистым свертыванием, а затем — коагулопатией

Раздел по патогенезу ИТШ дополнен и уточнен профессором Н. Н. Плужниковым.

потребления вследствие мобилизации фибриногена, протромбина с одновре­менной стимуляцией фибринолиза.

Одной из проблем патогенеза инфекционно-токсического шока по праву считается отсутствие четких представлений о первичных патобиохимических изменениях в организме больных, формирующих стойкое падение АД до кри­тических величин в результате изменения тонуса сосудов с потерей их чув­ствительности к действию вазоконстрикторов. В последнее десятилетие накап­ливается все больше и больше экспериментальных данных и клинических на­блюдений о вовлеченности в процесс формирования сосудистых проявлений инфекционно-токсического шока симпато-адреналовой, иммунной систем и различных изоформ NO-синтетазы клеток сосудистой стенки и макрофагов.

В основных чертах патогенез формирования циркуляторных расстройств при ИТШ можно представить следующим образом.

Избыточное поступление антигенов во внутреннюю среду организма со­провождается возникновением функциональных и морфологических измене­ний в гипоталамусе, нарушением взаимоотношений коры и подкорковых обра­зований, активацией (с последующим истощением) гипофизарно-надпочечни-ковой системы. Итогом этих изменений является существенное увеличение уровня адреналина в циркулирующей крови. Стресс-гормон адреналин, поми­мо влияний через адренорецепторы на сосудистую стенку, изменяет тонус со­судов путем увеличения уровня ацетилхолина в циркулирующей крови. Содер­жание ацетилхолина увеличивается в результате конкурентного ингибирова-ния одного из эстеразных ферментов крови — арилэстеразы. Это проявляется уменьшением общей ацетилхолинэстеразной активности крови и, как следст­вие, увеличением концентрации ацетилхолина. Одновременно антигенная сти­муляция иммунокомпетентных клеток сопровождается массивным выбросом биологически активных аминов (гистамин, брадикинин и т. п.) и цитокинов. Ацетилхолин, биологически активные амины через соответствующие рецепто­ры увеличивают проницаемость Са²⁺-каналов в эндотелиальных клетках сосу­дистой стенки. Кальций стимулирует активность эндотелиальной NO-синтета­зы, фермента обеспечивающего продукцию оксида азота (N0) при окислении аминокислоты L-аргинина. N0, будучи достаточно устойчивым соединением, путем диффузии достигает цитозольной гуанилатциклазы гладкомышечных клеток. Взаимодействие N0 с гем-группой гуанилатциклазы активирует дан­ный фермент и таким образом способствует увеличению продукции цикли­ческого гуанозинмонофосфата (цГМФ) из ГТФ. Циклический ГМФ в свою очередь обеспечивает релаксацию гладкомышегного компонента сосудистой стенки (рис. 2).

Помимо этого, липополисахариды и цитокины через соответствующие ре­цепторы макрофагов, эндотелиальных и гладкомышегных клеток оказывают индуцирующее действие (увеличивают синтез индуцибельных изоформ NO-синтетазы). Совместное воздействие антигенов (липосахариды) и цитоки­нов (фактор некроза опухоли, интерферон-гамма) активируют NO-синтетазу фагоцитирующих клеток, при этом продукция N0 фагоцитирующими клетками может возрастать в сотни и даже тысячи раз. Именно поэтому емкость различ­ных отделов циркуляторного русла существенно увеличивается, возникает не­соответствие объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, что и проявляется клинически в виде критического снижения величины артериаль­ного давления.

Одним из основных средств в терапии (помимо антибактериальных препа­ратов, средств, нормализующих обмен биогенных аминов, средств детоксика-ции) при ИТШ в настоящее время являются глюкокортикоиды, способные предотвращать активацию и индукцию индуцибельных изоформ NO-синтетазы (в гладкомышечных клетках сосудов, макрофагах). При этом глюкокортико-стероиды не в состоянии уменьшить активность уже активированных молекул индуцибельных изоформ NO-синтетазы. Поэтому фармакологическая актив­ность глюкокортикоидов относительно нормализации тонуса сосудов при ИТШ не удовлетворяет врачей-клиницистов. Кроме того, стероидные гормоны, помимо ингибирования синтеза NO-синтетазы, в значительной мере ингибиру-ют синтез антиоксидантных ферментов: каталазы, различных изоформ супер-оксиддисмутазы, снижают уровень глутатиона в клетках. Все это способствует развитию оксидативного стресса и свободнорадикальному повреждению био­макромолекул. В связи с этим назначение высоких доз глюкокортикоидов дол­жно быть кратковременным и сопровождаться назначением комплекса антиок-сидантов: витамина С, витамина Е и унитиола. Помимо ингибирования процес­сов пероксидации, данная антиоксидантная рецептура в определенной степени способствует нормализации тонуса сосудистой стенки путем взаимодействия непосредственно с N0, обладающего свойствами свободного радикала, посколь­ку он имеет неспаренный электрон.

В целом, проблема купирования таких проявлений ИТШ, как резистентная к вазоконстрикторам, угрожающая жизни гипотония, еще ждет своего реше­ния. И в качестве основного пути изыскания средств фармакологического управления сосудистым тонусом при состоянии ИТШ можно рассматривать поиск подходящих специфических ингибиторов NO-синтетазы, обеспечиваю­щих контролируемое изменение активности данного фермента.

Клинигеские признаки начальной фазы шока маскируются симптомами основного заболевания. Артериальное давление может оставаться нормаль­ным, кожа — гиперемированной, но отмечаются тахикардия, одышка, снижает­ся темп выделения мочи, определяются гиперкоагуляция и артериализация ве­нозной крови (снижается артерио-венозная разница по кислороду). С углубле­нием шока падает артериальное давление при нарастании тахикардии. Шоковый индекс (соотношение частоты сердечных сокращений к максималь­ному артериальному давлению в мм рт. ст.) становится выше 1,0. Отмечаются бледность, синюшность кожи, ее мраморность, акроцианоз. Появляются при­знаки дыхательной недостаточности. Уменьшается объем циркулирующей кро­ви в связи с ее депонированием и экстравазальным отеком, нарастают гипок­сия и метаболический ацидоз.

Неотложная помощь не должна задерживать срочную эвакуацию больного в ближайшее специализированное лечебное учреждение или его перевод в ОРИТ. Она заключается в восстановлении ОЦК и реологических свойств кро­ви, в купировании ДВС. Показано внутривенное введение кристаллоидных ра­створов (лактасол, квартасоль и др.), 5% раствора глюкозы, реополиглюкина в общем количестве до 1500—2000 мл. Одновременно назначают глюкокор-тикостероиды (преднизолон 60—90 мг), гепарин (5000 ME), коргликон или строфантин. Показана ингаляция кислорода.

Интенсивная терапия состоит в восполнении объема циркулирующей кро­ви, оптимизации ее реологических свойств, в предупреждении и/или устране­нии диссеминированного свертывания крови, коагулопатии потребления.

С этой целью применяют реополиглюкин, кристаллоидные и глюкозо-калие-вые растворы (в общем количестве до 4000 мл). Их целесообразно сочетать с внутривенным капельным введением допамина (50 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 18-20 капель в мин), гепарина (до 30 000 ЕД под конт­ролем свертывания крови), кардиотонических средств. Назначают глюкокор­тикостероиды (до 180—240 мг преднизолона или других препаратов в эквива­лентных дозах), антигистаминные препараты. Необходима ингаляция доста­точно увлажненного кислорода. В фазу коагулопатии потребления показаны ингибиторы протеаз (апротинин 300 000-500 000 ЕД и др.). Обязательна кор­рекция метаболического ацидоза (внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната). Вазопрессоры (норадреналин, мезатон) применяют в случаях неэффективности вышеуказанных мероприятий. Их вводят внутривенно в до­зах и темпе, поддерживающих необходимый уровень артериального давления. Основным показателем эффективности противошоковых мероприятий являет­ся восстановление диуреза (0,5-1,0 мл в мин), что свидетельствует об адекват­ной микроциркуляции в паренхиматозных органах.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) - острая церебраль­ная недостаточность в результате прямого или опосредованного воздействия на центральную нервную систему микробов или их токсинов. Она наблюдается при нейроинфекциях (бактериальные, вирусные менингиты, энцефалиты, ме-нингоэнцефалиты), тяжелых инфекционных интоксикациях (брюшной тиф, чума и др.). ИТЭ может быть следствием нарушений как мозгового (грипп, малярия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), так и системного (гипо-волемические состояния при инфекционно-токсическом шоке, при остром обезвоживании организма) кровообращения. Нарушение функции ЦНС может произойти в результате эндогенной интоксикации у больных с острой недоста­точностью печени (вирусные гепатиты, лептоспироз, желтая лихорадка), почек (геморрагические лихорадки, лептоспироз, гемоглобинурийная лихорадка), в случаях острой дыхательной недостаточности (грипп, ботулизм, лихорадка Ку, орнитоз, легионеллез, легочные формы чумы и сибирской язвы), при синдроме полиорганной недостаточности (инфекционно-токсический шок, сепсис).

Основными патогенетическими механизмами ИТЭ являются отек и набуха­ние головного мозга, его гипоксия и ацидоз. Они обычно сочетаются с цереб­ральной гипертензией. Клинические проявления ИТЭ характеризуются нару­шениями сознания, протекающими по типу его угнетения (сомноленция, со­пор, кома) и/или изменения (затемненность, спутанность, делилий, амнезия, аменция, онейроидный синдром). Возможны судороги и очаговые неврологи­ческие симптомы.

Неотложная помощь. Обеспечение воздухопроходимости верхних дыхате­льных путей, постоянная ингаляция увлажненного кислорода, преднизолон 60 мг' внутривенно. При психомоторном возбуждении — натрия оксибутират 20% раствор внутривенно медленно или нейролитическая смесь (аминазин 2,5% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1 мл, промедол 1% раствор 1 мл) внутримышечно. Общая и регионарная гипотермия.

Интенсивная терапия. Устранение факторов, вызвавших ИТЭ. Профилак­тика осложнений, связанных с угнетением или выключением сознания, проти-воотечные и антигипоксические мероприятия, купирование гипертермии и психомоторного возбуждения.

Профилактика осложнений при коме включает функционально-выгодное

положение (на боку со слегка запрокинутой головой), оптимизацию проходи­мости дыхательных путей (аспирация слизи из ротоглотки, применение возду­ховодов, интубация, трахеостомия, ИВЛ), предупреждение пролежней, анкило­зов, высыхания и изъязвления роговой оболочки глаз, а также регургитации содержимого желудка (назогастральный зонд, промывание желудка, дозиро­ванное энтеральное питание).

Устранению гипоксии способствуют купирование психомоторного возбуж­дения (натрия оксибутират, диазепам, нейролитическая смесь), постоянная ин­галяция увлажненного кислорода (через носоглоточные катетеры со скоростью не более 5 л/ч), медикаментозное, регионарное и общее охлаждение (антипи­ретики, холод к голове и к магистральным сосудам). В качестве противовоспа­лительных средств используют глюкокортикостероиды в суточных дозах, экви­валентных 120—180 мг преднизолона. Необходима инфузионно-дезинтоксика-ционная терапия (альбумин, гемодез, лактасол, энергетические полиионные растворы и др.) в сочетании с одновременным форсированием диуреза при строгом соблюдении баланса воды.

Условиями успешной интенсивной терапии являются обеспечение адекват­ных кровообращения и дыхания, оптимизация функции экскреторных орга­нов. При необходимости применяют ГБО, экстракорпоральную детоксика-цию, ИВЛ.

Церебральная гипертензия (ЦГ) — повышение внутричерепного давле­ния вследствие гиперпродукции ликвора при воспалении мозговых оболочек (вирусные и бактериальные менингиты, менингоэнцефалиты), в связи с оте­ком-набуханием головного мозга (ИТЭ). Церебральная гипертензия ведет к нарушениям ликвородинамики и кровообращения в бассейне сосудов голов­ного мозга. При недостаточных терапевтических мероприятиях она может за­вершиться вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или головного мозга в вырезку мозжечкового намета с острым нарушением ви­тальных функций и летальным исходом.

Церебральная гипертензия характеризуется менингеальными симптомами. Прогностически неблагоприятными являются развитие ИТЭ, нарушения созна­ния (кома) и рефлекторной деятельности, появление судорог, гемодинамиче-ских и дыхательных расстройств.

Неотложная помощь. Дегидратационные мероприятия (внутримышечное введение 2—4 мл 1% раствора фуросемида), противоотечные и дезинтоксика-ционные средства (преднизолон — 60 мг внутримышечно, лактасол - 500 мл внутривенно капельно), ингаляция кислорода. При психомоторном возбужде­нии — нейролитическая смесь или седуксен внутримышечно.

Интенсивная терапия. Основными мероприятиями являются применение дегидратационных средств в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационными растворами. Используют салуретики (фуросемид по 40-80 мг внутривенно, внутримышечно). В случаях тяжелой гипертензии, угрозы вклинения показаны осмодиуретики (20% раствор маннитола или 30% раствор мочевины со скоро­стью 120-140 кап./мин в количестве 1,0-1,5 г препарата на кг массы больно­го). Может быть использован реоглюман по 500 мл внутривенно капельно. Кратность введения диуретических средств зависит от терапевтического эф­фекта. Искусственную дегидратацию обязательно сочетают с применением противовоспалительных (глюкокортикостероиды), инфузионно-дезинтоксика-ционных средств. Используют кристаллоидные изоосмотические растворы

тологического процесса определяются признаки обструкции дыхательных пу­тей, симптомы пневмонии или отека легких. Одновременно появляются тахи­кардия, цианоз, психомоторное возбуждение. В терминальной фазе наступает гиперкапническая кома при вентиляционной и гипоксемическая кома при па­ренхиматозной дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь. Во всех случаях показана ингаляция кислорода. При нарушении проходимости дыхательных путей необходимы туалет ротоглотки, вибромассаж грудной клетки со стимуляцией кашля, введение S-образных воз­духоводов, интубация или трахеостомия. Кроме того, при крупе назначают го­рячие горчичные ванны, внутривенно вводят 90 мг преднизолона. Больным с отеком легких придают полусидячее положение, накладывают временные (на 30-40 мин с сохранением пульса) жгуты на конечности, осуществляют ингаля­цию кислорода, пропущенного через 70% этиловый спирт. Показаны лазикс, строфантин или коргликон.

Интенсивная терапия предусматривает, кроме мероприятий неотложной помощи, применение средств, разжижающих патологическое содержимое ды­хательных путей (внутривенно - йодистый натрий 10% раствор 10 мл, в инга­ляциях - химотрипсин, трипсин, ацетилцистеин, эуфиллин и др.), экспирацию патологического содержимого. Используются бронхорасщиряющйе средства (эуфиллин 2,4% раствор 10 мл внутривенно или эфедрин 5% раствор 1 мл под­кожно). Всегда показана ингаляция увлажненного кислорода. В случаях тяже­лых пневмонии, бронхиолита назначают глюкокортикостероиды под прикры­тием массивной противомикробной терапии.

Отек легких купируется назначением салуретиков, сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов. Применяют ингаляции пеногасителей (10% спиртовой раствор антифомсилана или кислород, пропущенный через 70% спирт). Пред­принимаются меры по уменьшению венозного возврата крови, чему способ­ствуют нитроглицерин, а при высоком артериальном давлении - ганглио-блокаторы короткого срока действия (арфонад и др.). Обязательно купирова­ние психомоторного возбуждения. В случаях нейропаралитических расстройств дыхания необходима респираторная поддержка. При отсутствии эффекта от проводимых терапевтических мероприятий решается вопрос об ИВЛ.

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) представляет собой ост­рое нарушение функции печени, характеризующееся энцефалопатией и гемор­рагическим синдромом. Она является осложнением крайне тяжелого течения вирусных гепатитов, желтушных форм лептоспироза, желтой лихорадки и дру­гих инфекций с поражением печени.

Основные патогенетигеские механизмы ОПечН обусловлены нарушениями лезинтоксикационной и синтетической функций печени. При этом происходит накопление в крови церебротоксических веществ - ароматических (трипто­фан, тирозин) и серосодержащих (метион, цистеин) аминокислот, низкомоле­кулярных жирных кислот (масляной, валериановой, капроновой), производ­ных пировиноградной кислоты (ацетон и 2,3-бутиленгликоль). Их совместное действие даже в небольших количествах оказывает выраженный церебротокси-ческий эффект. Повышение проницаемости мембран гепатоцитов ведет к поте­ре калия, метаболическому алкалозу. Вследствие нарушений синтетической функции печени возникает диспротеинемия (гипоальбуминемия), снижается содержание в крови факторов свертывания крови, в частности II, V, VII и IX. Возникает коагулопатия дефицита.

Основным клиническим признаком ОПечН является печеночная энцефало­патия. Для нее характерны инверсия сна, поведенческие аномалии, тремор, со-мноленция-сопор-кома с приступами психомоторного возбуждения или судо­рог. Типичен геморрагический синдром, который завершается массивными же­лудочно-кишечными кровотечениями. Летальные исходы наступают на фоне тотального некроза печени, отека-набухания головного мозга или геморра­гического шока. Одним из наиболее объективных критериев развития ОПечН является протромбиновый индекс, уменьшение которого до 50% и ниже сви­детельствует о возможности неблагоприятного исхода болезни.

Неотложная помощь при ОПечН состоит в срочном проведении комплекса терапевтических мероприятий по предупреждению массивного некроза гепато­цитов и желудочно-кишечных кровотечений. К ним прежде всего относятся введение глюкокортикостероидов (парентерально в суточных дозах, эквива­лентных 180—240 мг преднизолона), инфузии одногруппной и резуссовмести-мой свежезамороженной плазмы, ГБО.

Интенсивная терапия заключается в стабилизации мембран гепатоцитов, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (глюкокортикосте­роиды), блокаде внутриклеточных протеолитических энзимов (ингибиторы протеаз). Проводится неспецифическая дезинтоксикация (энтеро- и гемосор-бенты). В качестве инфузионных средств приоритетными являются свежезамо­роженная плазма, альбумин, глюкозо-калиевые энергетические смеси. Необхо­димы коррекция нарушений водно-электролитного баланса, гемостаза, а также регуляция белкового и углеводного обменов, энергообеспечение. К обязатель­ным компонентам интенсивной терапии, особенно в случаях желудочно-ки­шечных кровотечений, относятся повторные промывания желудка, высокие или сифонные клизмы. Показаны постоянная ингаляция кислорода, преду­преждение и лечение нарушений гемодинамики, бактериальных осложнений. Из специальных методов лечения применяются ГБО, гемо- или плазмосорб-цию, обменное переливание крови (операция замещения крови), экстракорпо­ральное подключение ксенопечени.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое нарушение функции почек с задержкой в крови конечных продуктов белкового распада, с гиперка-лиемией и гипергидратацией. Она может быть обусловленной преренальными (нарушение системного кровообращения при ИТШ, дегидратационном или анафилактическом шоке) или ренальными (непосредственное поражение неф-ронов при геморрагических лихорадках, лептоспирозе, желтой лихорадке и др.) факторами, развиться вследствие обтурации почечных канальцев гемо­глобином (гемоглобинурийная лихорадка при лечении больных малярией, ли­хорадкой денге).

Для ОПН характерны расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз, интерстициальный отек почек. В периоде олигурии (суточный диурез меньше 500 мл) или анурии (суточный диурез меньше 50 мл) угрожающими для жизни факторами являются гипергидратация (в том числе обусловленная избыточной инфузионной терапией), гиперкалиемия, метаболический ацидоз, накопление азотистых шлаков (мочевина, креатинин), задержка экзогенных веществ (анти­биотиков, химиопрепаратов и др.).

Основным клиническим проявлением ОПН является снижение темпа выде­ления мочи, вплоть до анурии. Отмечаются тахикардия, одышка, нарушения

сознания(уремическая кома) в терминальной стадии.

Неотложная помощь. При преренальном типе 0,ПН проводятся мероприя­тия, направленные на оптимизацию кровоснабжения почек (противошоковые и регидратационные средства, улучшение реологических свойств крови). В слу­чаях гемоглобинурийной лихорадки немедленно отменяют препараты, вызвав­шие гемолиз, назначают обильное питье, внутривенное введение кристаллоид-ных изотонических растворов, 5% раствора глюкозы с одновременной стиму­ляцией диуреза (лазикс, маннитол).

Интенсивная терапия. В стадии олигоанурии особое внимание уделяют предупреждению гипергидратации (опасность отека легких!) и гиперкалиемии. При ренальном типе ОПН или после устранения преренальных факторов огра­ничивают поступление жидкости со строгим учетом ее баланса, отменяют пре­параты, содержащие калий. Показаны промывание желудка и высокие (сифон­ные) клизмы 2% раствором натрия гидрокарбоната. С целью медикаментозной стимуляции диуреза последовательно внутривенно вводят 200—300 мл 5% рас­твора натрия гидрокарбоната, 10 мл 2,5% раствора эуфиллина, а затем — 6 мл 1% раствора фуросемида. При отсутствии эффекта показан экстракорпораль­ный гемодиализ. Больным назначают анаболические гормоны (ретаболил). Инфузионная терапия при сохранении анурии ограничивается введением кон­центрированных (20—30%) растворов глюкозы с расчетными дозами инсулина и в количестве, соответствующем суточному балансу воды, включая ее эндо­генное образование (около 200 мл/сут.). При геморрагических лихорадках эф­фективно раннее (до массивных кровотечений) применение гепарина. Необхо­димо учитывать кумуляцию фармакотерапевтических средств, антибиотиков, выделение которых осуществляется почками.

Интенсивная терапия инфекционных больных проводится на фоне таких обязательных мероприятий, как уход, энергообеспечение. Уход за больными должен обеспечить соответствующий противоэпидемический режим, профи­лактику госпитальной инфекции, оптимальные условия для функционирова­ния жизненно важных органов и систем.

Очень важна профилактика осложнений, связанных с тяжелым течением болезни, особенностями критических состояний, инвазивными методами об­следования и лечения. Больным назначают дополнительное энтеральное (эн-питы) и парентеральное (полиионные энергетические смеси) питание с учетом обеспечения достаточным количеством пластического и энергетического мате­риалов, витаминов, микроэлементов. Результаты диагностических, лаборатор­ных и функциональных исследований, а также проводимые лечебные меропри­ятия фиксируются в специальных картах интенсивной терапии. Эффектив­ность ИТ определяется своевременностью, преемственностью, комплексностью и полнотой проведения.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ИНФЕКЦИОННОЙ СЛУЖБЫ

Структура инфекционной службы (системы) здравоохранения состо­ит из медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического профиля и ин­фекционных стационаров.

К учреждениям амбулаторно-поликлинического профиля относятся район­ные, городские и ведомственные поликлиники, имеющие в своем составе уча-

стковых врачей-терапевтов, кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или отделения инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики (ОИПЗИ) со штатными врачами-инфекционистами и эпидемиологами, а также медицинские пункты и медико-санитарные части крупных предприятий и уч­реждений, службы неотложной и скорой помощи. К инфекционным стациона­рам относятся инфекционные отделения многопрофильных больниц, район­ные и городские инфекционные больницы, специализированные клиники на­учно-исследовательских институтов и учреждений.

В военно-медицинской службе к учреждениям амбулаторно-поликлини­ческого профиля относятся медицинские пункты войсковых частей и кораблей, гарнизонные поликлиники. В госпитальном звене имеются инфекционные и те­рапевтические взводы в отдельных медицинских батальонах (ОМедБ), инфек­ционные отделения в гарнизонных, окружных, флотских военных многопро­фильных госпиталях и военные инфекционные госпитали, региональные цент­ры инфекционной патологии на базе Главных госпиталей военных округов. В грезвыгайных ситуациях развертываются по штатам военного времени воен­но-полевые инфекционные госпитали (ВПИГ) и военно-полевые инфекцион­ные госпитали особо опасных инфекций (ВПИГ ООН). В Военно-морском фло­те имеются инфекционные отделения на госпитальных судах и судовых гос­питалях. Кроме того, госпитальные суда могут работать, используя все лечебные отделения и лаборатории в режиме военно-морского инфекционного госпиталя.

Система медицинской помощи инфекционным больным включает три этапа: догоспитальный, госпитальный и послегоспитальный.

На догоспитальном и послегоспитальном этапах медицинское обслужива­ние инфекционных больных осуществляется силами амбулаторно-поликлини­ческого звена и санитарно-противоэпидемических учреждений, на госпиталь­ном этапе — в инфекционных стационарах.

Догоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской по­мощи на догоспитальном этапе являются: раннее и активное выявление инфек­ционных больных; оказание неотложной помощи; квалифицированное лечение больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации; своевременная гос­питализация больных, нуждающихся в специализированной медицинской по­мощи.

Раннее активное выявление инфекционных больных оказывает существен­ное влияние на тяжесть течения и исходы заболеваний, а также на эпидемиче­скую обстановку. Раннее выявление больных возможно только при хорошей организации санитарно-просветительной работы, когда каждый человек знает первые признаки инфекционного заболевания и необходимость немедленного обращения за медицинской помощью. Большое значение имеет достаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала подразделений догос­питального этапа по инфекционной патологии, их эпидемиологическая насто­роженность в отношении выявления инфекционных больных.

В организованных коллективах (предприятия, детские и школьные учреж­дения, войсковые части) раннее активное выявление инфекционных больных должно проводиться в процессе повседневной деятельности с немедленным на­правлением их на медицинский осмотр с последующей изоляцией. Кроме того, в войсковых частях для раннего активного выявления инфекционных больных

должны использоваться утренние осмотры и вечерние поверки, очередные ме

дицинские осмотры всего личного состава, медицинские осмотры кухонного наряда и лиц, прибывающих из отпусков и командировок.

Большое значение имеет выявление инфекционных больных во время еже­дневных амбулаторных приемов больных врачами всех специальностей и уча­стковыми врачами, в том числе при вызове к больному на дом. Выявленные больные направляются в КИЗы (военнослужащие — в изоляторы медицинских пунктов войсковых частей).

Кабинеты инфекционных заболеваний должны иметь помещения и обо­рудование, обеспечивающие их деятельность. В частности, КИЗы должны раз­мещаться в помещениях боксового (полубоксового) типа на первом этаже зда­ния, иметь отдельный вход, туалет, помещение для дезинфекционных средств (дезуголок), необходимость которых обусловлена правилами противоэпидеми­ческого режима. Должны иметься отдельные помещения для осмотра больных (смотровые) и процедурные для оказания неотложной помощи, сбора материа­ла для лабораторных клинических и микробиологических исследований и по­севов на питательные среды.

Смотровая КИЗа для приема инфекционных больных должна иметь доста­точное оборудование. Осмотр больных следует проводить в светлое время су­ток или при освещении лампой дневного света (для выявления экзантем, жел­тушной окраски кожи и слизистых оболочек). Необходимо иметь специальную лампу, лобный рефлектор, шпатели для осмотра слизистых зева, термометры, аппарат для измерения артериального давления, неврологический молоточек. Обязательно должны быть подкладные утки и судна для осмотра мочи, исп­ражнений, необходимые принадлежности для забора клинического материала и направления его на микробиологические исследования.

После осмотра каждого инфекционного больного медицинский инвентарь (кушетка, стул) и выделения больного (испражнения, моча, мокрота) обраба­тываются дезинфицирующими растворами, а после осмотра больных капель­ными инфекциями — воздух в помещении облучается с помощью бактерицид­ных ламп.

Для оказания неотложной помощи должны иметься наборы меди­каментозных средств, необходимых при развитии наиболее часто встречаю­щихся критических состояний (инфекционно-токсический шок, церебральная гипертензия и инфекционно-токсическая энцефалопатия, дегидратационный синдром) и укладки для оказания помощи при инфекционных заболеваниях с быстрым и молниеносным развитием критических состояний (менингококко-вая инфекция, ботулизм, дифтерия, малярия, холера и др.).

С целью диагностики инфекционных болезней в лабораторных отделениях поликлиники и противоэпидемических учреждений проводятся: общеклиниче­ские анализы (крови, мочи, кала), исследование мазков и «толстой капли» крови на малярийный плазмодий, биохимические исследования крови (били­рубин, аминотрансферазы), функциональные исследования (электрокардиогра­фия, УЗИ и др.), рентгенография, микробиологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, смывов и мазков со слизистых оболочек верхних дыха­тельных путей.

Квалифицированное лечение инфекционных больных, не нуждающихся в обязательной госпитализации, при имеющейся возможности их изоляции в до­машних условиях, проводится силами амбулаторно-поликлинической службы. К этой категории относятся больные легкими и среднетяжелыми формами

острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины, острых диарейных и дру­гих инфекций, составляющих подавляющую долю в структуре инфекционной заболеваемости. Все инфекционные больные с тяжелым течением, с факторами риска развития осложнений и критических состояний или неясные в диагнос­тическом отношении направляются для оказания специализированной меди­цинской помощи в инфекционные стационары.

В медицинских пунктах (МП) войсковых гастей разрешается лечение только больных легкими и среднетяжелыми, неосложненными формами острых респираторных заболеваний и гриппа, все остальные направляются в инфекционные стационары. Принципы размещения, оборудования помеще­ний для осмотра и оказания неотложной медицинской помощи, соблюдение правил противоэпидемических мероприятий соответствуют таковым в КИЗах.

Кроме того, в МП войсковых частей имеется изолятор, куда направляются после осмотра все инфекционные больные. Изолятор должен быть развернут не менее чем на две группы инфекций — воздушно-капельные и кишечные. Изолятор предназначается для временной (до 1 сут.) изоляции инфекционных больных и лиц с заболеваниями, подозрительными на инфекционные, до на­правления их в госпиталь, оказания им неотложной помощи и для лечения больных острыми респираторными заболеваниями и гриппом. Больные в ост­ром (заразном) периоде и реконвалесценты размещаются в разных палатах. При развитии осложнений при этих заболеваниях, а также в случаях, когда ли­хорадка продолжается 5 дней и более, все больные направляются в инфекци­онные отделения госпиталей. Изоляция больных диареей допускается не более одних суток, лихорадящих больных с неясным диагнозом — не более 3 дней от начала болезни. С целью диагностики инфекционных болезней в лаборатории МП проводятся общеклинические анализы крови, мочи, исследования мочи на желчные пигменты, мазков и «толстой капли» крови на малярийные плазмо­дии, кала на копроцитограмму.

Изолятор МП. войсковой части должен иметь санитарные узлы, отдельные для больных кишечными и воздушно-капельными инфекциями, дезуголок. Изолятор обеспечивается отдельным медицинским и санитарно-хозяйствен-ным имуществом (термометры, шпатели, посуда для отправки проб в лабора­торию, индивидуальная посуда для питья и приема пищи, постельные принад­лежности, мочеприемники, подкладные судна, плевательницы и т. д.), а также дезинфицирующими средствами и дезинфекционной аппаратурой (автомакс, гидропульт), емкостями для обеззараживания белья и выделений больных, мешками для обмундирования и др. В изоляторе проводятся текущая и заклю­чительная дезинфекции. Питание больных осуществляется отдельно от других больных МП. Для обслуживания инфекционных больных оборудуется специ­альный медицинский пост, выделяется медицинский персонал, который при входе в изолятор надевает вторые медицинские халаты, тапочки, марлевые респираторы и строго соблюдает все правила личной гигиены.

На кораблях и судах ВМФ лечение инфекционных больных при длитель­ном плавании осуществляется в штатном (нештатном) изоляторе медицинского пункта до эвакуации их на госпитальное судно, судовой госпиталь или в ин­фекционное отделение госпиталя. Эвакуация инфекционных больных может проводиться на санитарных катерах, вспомогательных плавсредствах, вертоле­тах, в особых случаях — самолетах. При невозможности эвакуации инфекцион­ные больные лечатся врачом корабля или врачом-инфекционистом корабель

точную, моечную и столовую. Вход в пищевой блок должен быть отдельный (только со двора или из лифта); пища выдается через чистое окно из раздаточ­ной в столовую, грязная посуда передается через другое окно из столовой в мо­ечную. Для подогревания пищи в раздаточной оборудуется плита (электриче­ская или газовая) и кипятильник для приготовления чая. В моечной должны быть ведра для сбора и дезинфекции пищевых отбросов и мойка для посуды с тремя отделениями. Посуда дезинфицируется кипячением, или автоклавиро-нанием, или в сухожаровом шкафу. Затем она, без вытирания полотенцем, ста­вится на стеллажи, установленные в раздаточной. Хлеб, сахар и масло получа­ют непосредственно с продовольственного склада и развешивают в буфетной. Работники пищеблока систематически проходят медицинский осмотр и бакте­риологическое обследование в соответствии с инструкциями и эпидемической обстановкой.

В инфекционном отделении должны быть отдельные санитарные узлы с душевыми, туалетными и уборными для больных в периоде разгара болезни и реконвалесцентов, для медицинского персонала. Перед работой медицинский персонал надевает спецодежду (платье, халаты, брюки, тапочки, шапочку), по­сле окончания работы принимает душ, переодевается, а спецодежду оставляет в индивидуальных шкафчиках.

Все больные обеспечиваются индивидуальными предметами ухода и лич­ного пользования. Запрещается общение больных, размещенных в различных палатах, посещение клуба, спортивных площадок и других мест общественного пользования больницы (военного госпиталя). Не разрешается посещение боль­ных родственниками и товарищами, не допускается вынос книг из отделения. Больным в стадии реконвалесценции разрешается прогулка после часа отдыха под контролем медицинского персонала.

В отделении проводятся текущая и заключительная дезинфекции. В пала­тах два раза в день проводятся влажная уборка и проветривание. Содержимое подкладных суден и мочеприемников сливается в специальный бак с 5% лизо­лом (6% перекисью водорода, 10% хлорной известью), после экспозиции в те­чение 1 ч выливается в канализационную сеть. Судна и мочеприемники погру­жаются в другой специальный бак и обезвреживаются теми же растворами (1ч). При мытье суден и мочеприемников санитарки должны работать в рези­новых перчатках. Мензурки для раздачи лекарств, металлические шпатели, на­конечники для клизм обеззараживаются кипячением в течение 40 мин и хра­нятся в стеклянных банках в сухом виде. Термометры обрабатываются проти­ранием тампоном с дезинфицирующим раствором и затем хранятся в сухом виде.

Перед выпиской реконвалесценты проходят санитарную обработку, полу­чают продезинфицированное белье и одежду (обмундирование). Постельное белье больного подвергается дезинфекции. В выписном эпикризе (медицин­ской книжке военнослужащего) реконвалесцента указываются окончательный диагноз, проведенное лечение и рекомендации участковому врачу (врачу вой­сковой части). Солдаты и матросы срочной службы направляются к месту службы в сопровождении представителя части.

Инфекционные больницы и военные инфекционные госпитали. Ин­фекционные больницы и военные инфекционные госпитали являются наи­более мощными и оснащенными стационарами для оказания специализиро­ванной медицинской помощи инфекционным больным. Крупные городские

инфекционные больницы (до 1000 коек и более) являются центрами инфекци­онной патологии в регионах. В городских инфекционных больницах базируют­ся кафедры инфекционных болезней медицинских институтов, клиники и ла­боратории научно-исследовательских институтов и научно-исследовательских лабораторий, в том числе микробиологического, вирусологического и противо­эпидемического направления. Этот клинический и научно-практический по­тенциал позволяет крупным специализированным стационарам выполнять функции региональных научно-исследовательских центров по изучению наи­более актуальных инфекционных заболеваний и краевой патологии. Поэтому основными задачами инфекционных больниц (военных инфекционных госпи­талей) являются не только оказание специализированной медицинской помо­щи на высшем уровне, но и разработка и внедрение в практику новых совре­менных диагностических и лечебных методов, профилактических и противо­эпидемических мероприятий в регионах и на местах. Огромную роль в этом имеет постоянное совершенствование организации лечебно-диагностического процесса.

В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) в орга­низации лечебно-диагностического процесса при ежедневном поступлении зна­чительного числа больных с различными нозологическими формами решаю­щую роль играет медицинская сортировка инфекционных больных.

Медицинская сортировка инфекционных больных — это выделение однород­ных групп больных с целью организации рационального использования опти­мальных лечебно-диагностических комплексных схем и профилактики внутри-больничных заражений. Медицинская сортировка является главной составной частью организации размещения, обследования и лечения больных и должна проводиться от момента их поступления до выписки из стационара.

Инфекционные больные после доставки санитарным транспортом на сор­тировочную площадку инфекционной больницы должны распределяться со­гласно диагнозу направления в отдельные смотровые боксы приемного (при-емно-сортировочного) отделения. В крупных инфекционных стационарах, принимающих за сутки до 100 и более больных, должно иметься не менее 12—14 смотровых боксов для приема больных с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний в этом регионе (например, для боль­ных острыми кишечными инфекциями, вирусными гепатитами, высококонта­гиозными капельными инфекциями — гриппом, корью, эпидемическим паро­титом и др., неконтагиозными инфекциями и больных, неясных в диагностиче­ском отношении). Для приема больных каждой инфекцией целесообразно использовать два бокса (раздельно для мужчин и женщин). После осмотра, по­становки предварительного диагноза, оказания неотложной помощи, полной или частичной (для тяжелых больных) санитарной обработки больные на­правляются в лечебно-диагностические отделения.

В приемно-сортировочном отделении медицинская сортировка больных и направление в лечебно-диагностические отделения должна проводиться с уче­том нозологической формы заболевания, тяжести состояния и эпидемической опасности больного.

В первую очередь выделяются больные, нуждающиеся в экстренном прове­дении интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. К ним относятся больные с признаками развития критического состояния (инфекционно-токси-ческий шок, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром и др.),

больные в тяжелом состоянии, больные с риском развития тяжелых состояний и осложнений (поздняя госпитализация, неблагоприятные сочетания инфекци­онных заболеваний, дефицит массы тела, сопутствующие хронические заболе­вания, снижение резистентности организма — дефицит массы тела, гиповита­миноз и др., иммунодефицитные состояния), больные инфекциями с быстрым и молниеносным течением (менингококковая инфекция, ботулизм, дифтерия, холера и др.). Эти больные направляются в отделение реанимации и интенсив­ной терапии (ОРИТ).

ОРИТ должно быть обеспечено современной диагностической и лечебной аппаратурой, к нему должны примыкать отделения гипербарической оксигена-ции (ГБО) и экстракорпоральной детоксикации (ЭД), оснащенные соответству­ющей аппаратурой. Коечная емкость ОРИТ должна составлять не менее 3% коечного фонда больницы, в применении методов ГБО и ЭД (гемосорбция, плазмасорбция, плазмаферез, плазмообмен и их сочетания) нуждаются, соот­ветственно, до 8—10% и до 2—3% больных от числа находящихся на лечении в инфекционной больнице (военном инфекционном госпитале).

В приемно-сортировочном отделении выделяются также больные, нуждаю­щиеся в неотложной хирургической помощи. К ним относятся инфекционные больные с подозрением на хирургические осложнения (перфорация кишечни­ка, кишечное кровотечение, абсцесс печени и др.) и инфекционные больные с сопутствующей острой хирургической патологией (травмы, ранения и др.). Эти больные должны направляться в штатное специализированное инфекцион­ное хирургигеское отделение больницы.

Инфекционные больные, нуждающиеся в неотложной гинекологической или акушерской помощи должны направляться в штатное специализированное инфекционное акушерско-гинекологическое отделение больницы.

Инфекционные больные с неясным диагнозом направляются в диагности-ческое отделение, которое должно быть боксированным, со штатной емкостью не менее 5% от коечного фонда больницы (госпиталя).

Все остальные больные направляются в профильные отделения. Профили-зация отделений осуществляется с учетом структуры инфекционных заболева­ний у поступающих больных и меняется в периоды эпидемического подъема заболеваемости в различные сезоны. Чаще всего лечебные отделения профили-зируются для больных вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекци­ями, острыми капельными инфекциями, менингитами, неконтагиозными ин­фекциями (псевдотуберкулез, бруцеллез, клещевой боррелиоз, малярия и пр.), ВИЧ-инфекцией. В эпидемические сезоны увеличивается число отделений для больных гриппом, острыми кишечными и другими инфекциями.

Для каждой группы инфекций может появиться необходимость разверты­вания нескольких специализированных лечебных отделений, например для больных вирусными гепатитами (ВГ) с парентеральным путем передачи, ВГ с энтеральным путем передачи, ВГ у наркоманов (с штатным наркологом).

В профильных (небоксированных) отделениях медицинская сортировка проводится с использованием принципа «пропускной системы». В одной их половине в отдельных палатах должны находиться больные в периоде разгара заболевания (т. е. наибольшей эпидемической опасности), затем по мере вы­здоровления они должны переводиться в палаты для реконвалесцентов. Боль­ные средней тяжести, нуждающиеся в этиопатогенетической инфузионной те-

рании и постоянном контроле медицинского персонала, помещаются в палаты интенсивной терапии и наблюдения.

Поэтому в каждом профильном отделении должны выделяться несколько типов палат. Например, в отделении для больных острыми кишечными инфек­циями:

— палата интенсивной терапии и наблюдения для больных среднетяжелой формой, нуждающихся в инфузионной терапии;

— для больных дизентерией в периоде разгара;

— для больных сальмонеллезом в периоде разгара;

— для больных энтероколитами в периоде разгара;

— для бактериовыделителей;

— для реконвалесцентов.

В инфекционных больницах (военных инфекционных госпиталях) должен иметься диагностический центр, состоящий из рентгенологического отделения с кабинетом УЗИ, отделения функциональной диагностики, лабораторного от­деления (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, паразитологические методы исследования).

Послегоспитальный этап. Основными задачами оказания медицинской помощи на послегоспитальном этапе являются медицинская реабилитация и динамическое наблюдение за переболевшими инфекционными заболеваниями.

Цель медицинских реабилитационных мероприятий — восстановление тру­доспособности переболевших инфекционными заболеваниями. В гражданском здравоохранении реабилитация проводится силами амбулаторно-поликлини-ческой службы, могут быть использованы дома отдыха, пансионаты, санатории общеукрепляющего типа. Военнослужащие после некоторых перенесенных за­болеваний (вирусные гепатиты, брюшной тиф и др.) переводятся для медицин­ской реабилитации из инфекционных отделений в реабилитационные отделе­ния госпиталей (в чрезвычайных ситуациях развертываются реабилитацион­ные центры). Для скорейшего восстановления трудо- и боеспособности и возвращения военнослужащих в строй под врачебным наблюдением им прово­дится комплекс лечебно-восстановительных мероприятий: режим, диета, ле­чебная физкультура с элементами физической подготовки, витаминотерапия, по показаниям — общеукрепляющие и адаптогенные лекарственные препараты и физиотерапия. Срок медицинской реабилитации — до 30 сут. (в зависимости от тяжести течения болезни), по окончании реабилитации военнослужащие на­правляются в войсковую часть.

Цель динамигеского наблюдения за переболевшими инфекционными заболе­ваниями — клинико-лабораторный контроль за состоянием здоровья в перио­де реконвалесценции, выявление и лечение остаточных явлений инфекционно­го процесса, признаков появления возможных рецидивов, формирования бак-терио- и вирусоносительства и хронизации заболевания. Реконвалесценты, переболевшие актуальными в этом отношении инфекциями (менингококковая инфекция, дифтерия, ангина, острые диарейные инфекции, тифо-паратифоз-ные заболевания, вирусные гепатиты и др.), ставятся на учет участковыми врачами (врачами войсковых частей). Динамическое наблюдение проводится с использованием бактериологического и паразитологического обследования (с помощью специалистов бактериологических лабораторий, СЭС и СЭО). Консультативную помощь участковым терапевтам и войсковым врачам оказы­вают врачи-инфекционисты КИЗа (на базе поликлиники или инфекционного отделения госпиталя). Сроки динамического наблюдения за переболевшими обусловлены нозологической формой заболевания.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ МАССОВЫХ ВСПЫШЕК

ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

При возникновении крупных эпидемических вспышек и эпидемий инфек­ционных заболеваний возникает резкое несоответствие между огромным объе­мом необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических ме­роприятий и имеющимися медицинскими силами и средствами, а также ме­тодами и формами повседневной работы гражданского здравоохранения и военно-медицинской службы. В этих случаях эффективность оказания меди­цинской помощи больным определяется организацией диагностических и ле­чебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, позволяющей выполнить оптимальный объем работы и предотвратить значительное число неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний.

Догоспитальный этап. Основная тяжесть лечебно-диагностической рабо­ты непосредственно после возникновения массовых вспышек инфекционных заболеваний будет ложиться на амбулаторно-поликлиническое звено в связи с обращением за помощью большого количества больных, часть которых будет нуждаться в неотложной помощи по жизненным показаниям. В случаях невоз­можности эвакуации больных в лечебный стационар потребуется увеличение объема медицинской помощи на дому с привлечением всего врачебного персо­нала поликлинического звена (участковых терапевтов, специалистов всех тера­певтических и хирургических специальностей под методическим и практиче­ским руководством инфекционистов и эпидемиологов КИЗов и СЭС), а также службы скорой и неотложной помощи. При возникновении крупных эпидемий, очага опасных инфекционных заболеваний или инфекции, на которую распро­страняются Международные медико-санитарные правила, решением Санитар-но- противоэпидемической комиссии (СПК) для оказания практической и ме­тодической помощи могут использоваться инфекционные бригады экстренной специализированной медицинской помощи (ИБЭСМП), специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) и другие специализированные форми­рования Министерства чрезвычайных ситуаций. В Вооруженных силах задачи этого этапа выполняет медицинская служба войсковых частей, при необходи­мости используется помощь мобильных групп врачей-инфекционистов и эпи­демиологов военно-лечебных и санитарно-противоэпидемических учреждений окружного (флотского) и центрального подчинения.

В системе противоэпидемических мероприятий особое место занимают раннее активное выявление инфекционных больных или подозрительных на инфекционное заболевание, своевременная диагностика, оказание неотложной помощи и эвакуация в инфекционные стационары.

Выявление больных. При возникновении эпидемических вспышек инфекци­онных заболеваний раннее активное выявление инфекционных больных дол­жно быть организовано по территориальному признаку медицинскими брига­дами (врач, медицинская сестра), формирующимися на базе поликлиник, ме­дицинских пунктов, диспансеров, с проведением опроса населения и осмотра больных или подозрительных на инфекционное заболевание. После постанов­ки предварительного диагноза оказывается первая врачебная помощь, включая неотложную помощь больным в тяжелом состоянии, или проводится лечение больных при задержке эвакуации. Одновременно производится забор матери-

ала для бактериологического исследования и направления в лабораторию сан­эпидстанции (санэпидотряда).

Ранняя клинжеская и дифференциальная диагностика. Эффективность про­тивоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным в значительной степени определяется своевременностью и правиль­ностью диагностики.

В большинстве случаев диагностика вспышек инфекционных заболеваний не представляет для практических врачей больших затруднений, особенно в период их разгара и поступления больных с характерными клиническими проявлениями заболевания. Тем более, что чаще всего имеют место эпидеми­ческие вспышки или эпидемии заболеваний, хорошо знакомых участковым врачам, врачам поликлиники и войсковым врачам: острые респираторные за­болевания (грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, коронавирусные, риновирусные инфекции), ангины, острые кишечные инфек­ции (шигеллез, эшерихиоз, сальмонеллез), вирусные гепатиты А, В, С, D, Е и др.

Однако во многих регионах России, особенно при осложнении эпидемиче­ской ситуации при локальных военных конфликтах, стихийных бедствиях и катастрофах могут встречаться эпидемические вспышки заболеваний, менее известных широкому кругу врачей, таких как кишечные (брюшной тиф, пара-тифы А и В, холера, иерсиниоз, энтеровирусные болезни, полиомиелит и др.), воздушно-капельные (пневмохламидиоз, легионеллез, микоплазмоз, менинго' кокковая инфекция, дифтерия и др.), природно-очаговые и трансмиссивные инфекции (геморрагические лихорадки — с почечным синдромом, Омская и Крым-Конго; клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, сыпной тиф, малярия, лихорадка Западного Нила, кожно-бубонные и легочные формы чумы), не иск­лючен занос в нашу страну и опасных геморрагических лихорадок (Ласса, Эбо-ла, Марбург, синдром Ханта и др.). Кроме того, в крупных городах при авари­ях канализационных и водопроводных систем, в сельской местности в регио­нах с теплым и жарким климатом не исключено появление эпидемических вспышек смешанных кишечных инфекций (шигеллез, брюшной тиф, вирусный гепатит А, холера и др.) и их сочетаний с трансмиссивными болезнями, при которых клиническая картина заболеваний не укладывается в какую-либо одну нозологическую форму.

В связи с этим на догоспитальном этапе в ряде случаев в процессе ранней клинической диагностики нозологической формы болезни могут возникнуть серьезные затруднения, особенно при выявлении первых больных в начальном периоде болезни, до развития характерных, наиболее типичных для того или иного инфекционного заболевания симптомов. В этих случаях целесообразно использовать принцип клинико-синдромальной диагностики путем выявления ведущих синдромов заболевания.

После выявления ведущего синдрома до постановки этиологического диа­гноза можно ориентировочно распределить инфекционные заболевания по их начальным клиническим признакам на пять основных групп:

1) с преимущественным поражением дыхательных путей и легких;

2) с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и орга­нов пищеварения;

3) с поражением центральной и периферической нервной системы:

4) с поражением кожи и слизистых оболочек;

5) с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных орган­ных поражений.

При заболеваниях первой группы, кроме общей интоксикации и лихорад­ки, выражены признаки поражения органов дыхания: одышка, боль в груди, хрипы в легких, кашель с мокротой (осложненный грипп, пневмококковая пневмония, лихорадка Ку, орнитоз, легионеллез, микоплазмоз и др.), кашель с кровянистой мокротой (крупозная пневмония, туберкулез, легочные фор­мы чумы и сибирской язвы). К этой же группе относятся заболевания с преи­мущественным поражением лимфоидного кольца ротоглотки (ангина, дифте­рия и др.).

Во второй группе заболеваний общетоксические явления сочетаются с вы­раженными желудочными и кишечными симптомами: тошнота и рвота, понос, боли в животе, болезненность кишечника (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, пищевые токсикоинфекции, вызванные условно-патогенными бактериями, ро-тавирусная инфекция, брюшной тиф и паратифы А и В, поражения стафило­кокковым токсином, амебиаз и балантидиаз, холера и др.).

К третьей группе можно отнести ботулизм, столбняк, бешенство, бактери­альные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты (менингококковый, пневмо­кокковый, стафилококковый, пфейфферовский и др.), туберкулезный менингит, серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты (кле­щевой, комариный, боррелиозный, восточный американский, Коксаки-Экхо, герпетический и др.). При различной симптоматологии их объединяет наличие патологических изменений нервной системы, которые могут возникнуть уже в самом начале болезни (например, туман перед глазами и двоение предметов при ботулизме, чувство напряжения и затруднения при открывании рта, судо­рожные сокращения мышц лица и затылка при столбняке; раннее нарушение сознания и менингеальные симптомы при менингоэнцефалитах).

При заболеваниях четвертой группы, наряду с выраженной интоксикацией, на первый план выступает экзантема, которая может быть пятнистой (корь, клещевой риккетсиоз, туляремия, паратифы А и В), розеолезная (брюшной тиф, сыпной тиф, начальный период оспы); геморрагическая (менингококце-мия, легионеллез, геморрагические лихорадки, сыпной тиф, туляремия, септи­ческая форма чумы), пузырьковая (ветряная оспа, натуральная оспа, мелио-идоз, сибирская язва).

Пятая группа заболеваний характеризуется резкими общетоксическими проявлениями, высокой лихорадкой и общим тяжелым состоянием до появле­ния выраженных органных изменений (генерализованные формы туляремии, сибирской язвы, чумы, сапа).

На основании синдромального предварительного диагноза представляется возможным проведение ранней неотложной помощи, а также рациональной патогенетической и, в ряде случаев, этиотропной терапии. Это особенно важно при оказании экстренной помощи больным с тяжелыми молниеносными фор­мами некоторых инфекционных заболеваний (менингококковая инфекция, дифтерия, сальмонеллез, холера, геморрагические лихорадки, чума и др.). Кро­ме того, выделение ведущего синдрома позволяет более точно определять на­правление и комплекс лабораторных и специальных исследований для уточне­ния клинической диагностики, определить степень эпидемической опасности

больных, правильно наметить противоэпидемические мероприятия и провести медицинскую сортировку больных.

Медицинская сортировка на догоспитальном этапе. Важнейшее усло­вие правильной организации лечебно-эвакуационных и противоэпидемических мероприятий — осуществление медицинской сортировки инфекционных боль­ных. Медицинская сортировка на амбулаторно-поликлиническом этапе должна предусматривать выделение однородных групп больных:

1) по предварительному диагнозу (группа больных с преимущественным поражением отдельных органов и систем);

2) по тяжести состояния и транспортабельности;

3) по эвакуационному предназначению;

4) по степени эпидемиологической опасности.

Чаще всего эпидемические вспышки или эпидемии обусловлены какой-либо одной инфекцией (моноинфекцией). В ранние сроки болезни каждому больному выставляется диагноз, базирующийся на выявляемом ведущем кли­ническом синдроме (пневмония, острая кишечная инфекция, менингит и др.). При эпидемических вспышках, вызванных несколькими инфекциями (полиин­фекцией), необходимо указывать имеющиеся сочетания синдромов (например: острая кишечная инфекция в сочетании с гепатитом).

Тяжесть состояния больных определяется на основании клинико-патогене-тических признаков, выявленных у больного, как крайне тяжелое, тяжелое, средней тяжести и удовлетворительное, отмечается наличие факторов риска развития критических состояний и осложнений.

Транспортабельность инфекционных больных будет определяться, кроме тяжести состояния, условиями транспортировки (расстояние, продолжитель­ность, вид транспорта, характер дороги при эвакуации автотранспортом, высо­та полета при эвакуации авиатранспортом и другие факторы).

В соответствии с тяжестью состояния и наличием факторов риска должна быть оказана медицинская помощь и определена очередность эвакуации и эва­куационное предназначение (инфекционные больницы и госпитали, инфекци­онные и терапевтические отделения многопрофильных больниц и госпиталей и т. д.).

Сортировка больных (зараженных высококонтагиозными, контагиозными, малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями) осуществляется по сте­пени эпидемиологической опасности. Больные с симптомами поражения орга­нов дыхания (первая группа) наиболее опасны для окружающих, поэтому в от­ношении их требуется проведение строгих противоэпидемических мероприя­тий. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с поражением органов пищеварения (вторая группа). Мало опасны или совсем не опасны больные с заболеваниями третьей группы. Труднее решать вопрос в отноше­нии лиц с заболеваниями четвертой и пятой групп. Здесь могут быть больные как высококонтагиозными, так и малоконтагиозными инфекциями.

Неотложная помощь. Оказание неотложной медицинской помощи на до­госпитальном этапе должно проводиться всем больным в тяжелом состоянии и при признаках (или риске) развития критических состояний. В связи с тем, что диагноз нозологической формы в начальном периоде эпидемической вспышки у каждого конкретного больного может быть неизвестен, объем неот­ложных терапевтических мероприятий определяется на основании выявления признаков клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе является первым этапом проведения интенсивной терапии и не должна задерживать эвакуацию боль­ных в лечебные учреждения. Поэтому введение инфузионных средств необхо­димо проводить во время транспортировки, в лечебных учреждениях меропри­ятия неотложной помощи по своему объему и характеру должны соответство­вать интенсивной терапии.

При развитии признаков инфекционно-токсического шока (тахикардия, ар­териальная гипотензия, олигоанурия) необходимо внутривенное струйное вве­дение плазмазамещающих (реополиглюкин — 400 мл или гемодез — 400 мл) или изотонических (0,9% раствор хлорида натрия — 400 мл) растворов и глю-кокортикоидов (преднизолон 90—120 мг), ингаляция кислорода, при отсут­ствии эффекта и продолжающемся падении артериального давления — внутри­венное введение мезатона 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора хлорида на­трия.

При появлении признаков острого геморрагического синдрома (геморраги­ческая экзантема и энантема, кровотечения) используются те же средства, что и при инфекционно-токсическом шоке. При первой стадии диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания крови — гиперкоагуляции (свертывание крови в игле, положительный симптом щипка) дополнительно вводится внут­ривенно 10 тыс. ЕД гепарина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При вто­рой стадии ДВС-синдрома — гипокоагуляции (распространенная, местами сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, примесь крови в рвотных массах, моче, испражнениях) гепарин противопоказан, внут­ривенно вводится глюконат или хлорид кальция 10 мл 10% раствора, внутри­мышечно — викасол 1 мл 1% раствора.

При острой дыхательной недостаточности (одышка, ощущение недостатка воздуха, тахикардия) необходимы ингаляция кислорода, полусидячее положе­ние больного. При паренхиматозном типе ОДН (пневмония, отек легких) — внутривенное введение строфантина 0,5 мл 0,05% раствора или коргликона 1 мл 0,06% раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и ла-зикса 4—6 мл 1% раствора. При вентиляционном типе ОДН (нарушение воз-духопроводимости) — внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы, преднизолон — 90 мг, глюконат или хлорид кальция К) мл 10% раствора, внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора, при резком возбуждении — внутривенно натрия оксибутират 10 мл 20% раствора; при сте-нозирующем ларинготрахеобронхите и отсутствии эффекта от предыдущих ме­роприятий — трахеостомия или интубация.

При дегидратационном синдроме (жажда, сухость кожи и слизистых, тахи­кардия, склонность к артериальной гипотензии, снижение тургора кожи, оли­гоанурия) следует проводить первичную регидратацию с использованием внут­ривенного введения солевых растворов (трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол) до 2 л и более. Первые 1000 мл вводят струйно, последующие — по 120— 140 кап./мин. Затем, при отсутствии рвоты, глюкозо-солевые растворы для оральной регидратации (регидрон, гастролит и др.). При сердечной слабо­сти — внутривенно капельно коргликона 0,06% раствор 1 мл.

При развитии симптомов церебральной гипертензии (менингеальные симп­томы, общая гипертензия, рвота) целесообразно внутримышечное введение преднизолона (30—60 мг), фуросемида (лазикса) 2 мл 1% раствора и димедро­ла 1 мл 1% раствора, подкожно кофеина бензоата натрия 2 мл 20% раствора

или внутривенно (медленно) эуфиллина 10 мл 2,4% раствора и глюкозы 10 мл 40% раствора, ингаляция кислорода.

При инфекционно-токсической энцефалопатии (оглушенность, сопор, кома) показано внутривенное капельное введение гемодеза — 400 мл или 10% рас­твора глюкозы — 400 мл, преднизолона — 30 мг, лазикса 2 мл 1% раствора.

При печеночной коме внутривенно вводится 5% раствор глюкозы (1000 мл), преднизолон — 60 мг, 5% аскорбинат натрия — 5 мл; внутримышеч­но витамин В₁₂—500 мкг и 1% викасол — 1 мл, оксигенотерапия.

В случаях клинико-эпидемиологической диагностики нозологической фор­мы заболевания неотложная помощь на догоспитальном этапе существенно до­полняется.

При тяжелом течении гриппа, независимо от синдрома неотложного состо­яния, неотложная помощь включает внутримышечное введение противогрип­позного донорского гамма-глобулина (6 мл внутримышечно), а при его отсут­ствии — донорского противокоревого гамма-глобулина или сывороточного по­лиглобулина, метициллина (500 тыс. ЕД) или пенициллина (1 млн ЕД), преднизолона (60 мг), при гипертермии — анальгина 2 мл 50% раствора.

При генерализованных формах менингококковой инфекции необходимо ввести внутримышечно 3 млн ЕД бензилпенициллина или 1,0 г левомицетина сукцината натрия, дифференцированные мероприятия неотложной помощи проводятся в зависимости от клинико-патогенетического синдрома неотложно­го состояния.

При малярийной коме внутривенно капельно вводится делагил 5 мл 5% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или хинина дигидрохлорид 1 мл 50% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно — пред­низолон (60 мг), кофеина бензоат натрия 2 мл 20% раствора, внутримышечно сульфат магния 10 мл 25% раствора. При обезвоживании — внутривенно капе­льно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

При ботулизме необходимо немедленное промывание желудка 2% раство­ром гидрокарбоната натрия, солевое слабительное (30 г сернокислой магне­зии в двух стаканах воды), обильное и частое питье со стимуляцией диуреза (гипотиазид 0,025 г или фуросемид 0,04 г внутрь). Обязательно парентераль­ное введение противоботулинических антитоксических сывороток, до установ­ления типа ботулотоксина — внутримышечно в дозах по 15 000 ME типов А и Е, 5000 ME типа В.

При дифтерии, осложненной стенозом гортани, внутримышечно (после внутрикожной и подкожной пробы) вводится: противодифтерийной сыворотки 100 000 ME, преднизолона — 90 мг, бензилпенициллина — 1 млн ЕД, димедро­ла 1 мл 1% раствора. При локализованном крупе показана интубация, при ни­сходящем — трахеостомия с последующим удалением пленок из гортани и тра­хеи с помощью электроотсоса.

Лечение на догоспитальном этапе. В случае задержки эвакуации объем медицинской помощи инфекционным больным, независимо от тяжести состоя­ния, должен быть увеличен и приближен к объему медицинской помощи в ин­фекционном стационаре (антибиотики, противовирусные средства, антитокси­ческие сыворотки, парентеральное введение жидкостей, оксигенотерапия, сер­дечно-сосудистые и другие средства).

Всем больным непосредственно после осмотра назначается этиотропное ле­чение. В случаях неустановленного этиологического диагноза выбор этиотропных средств зависит от преобладающего типа органных поражений у больных и резистентности возбудителей к антибиотикам и химиопрепаратам. При мас­совых вспышках инфекционных заболеваний этиотропная терапия на догоспи­тальном этапе должна быть ограничена назначением лекарственных форм ан­тибиотиков и химиопрепаратов для приема внутрь, парентеральное введение проводится только больным в тяжелом и критическом состоянии (в порядке оказания неотложной помощи).

Больным с неясным диагнозом (в первый период вспышки), с выраженным синдромом общей интоксикации без локальных органных поражений в случа­ях тяжелого течения болезни целесообразно применение этиотропных препа­ратов самого широкого спектра действия с использованием антибиотиков резерва, с учетом предполагаемого возбудителя болезни (доксициклин, гента-мицин, рифампицин, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фтор-хинолоны), противовирусные препараты (лейкоцитарный интерферон, нор­мальный человеческий иммуноглобулин).

Больным с воспалением дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеобронхит) при тяжелом течении назначают ремантадин, противогриппоз­ный иммуноглобулин, для профилактики осложнений — антибиотики с анти­стафилококковым действием.

Терапия больных с преимущественным поражением органов дыхания дол­жна проводиться с учетом широкого распространения пневмококковых пнев­моний, наиболее эффективными при которых остаются антибиотики пеницил-линовой группы. Пенициллин и таблетированный ампициллин могут исполь­зоваться также при поражениях легких, вызванных гемолитическим стрепто­кокком и лептоспирами. При стафилококковых пневмониях более эффективны цефалоспорины III поколения и ингибиторзащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).

Эти же препараты эффективны при лечении пневмоний, вызванных гемо-фильной палочкой, легионеллой, листерией, моракселлой, сибиреязвенной ин­фекцией. Препаратами резерва в этих случаях являются макролиды (эритро­мицин, спирамицин, азитромицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефтриак-сон).

При ряде поражений легких показано применение антибиотиков тетрацик-линового ряда. К таким болезням относятся пневмонии, вызванные хламидия-ми (орнитоз), микоплазмами, бруцеллами. При легочных формах туляремии и чумы эффективны стрептомицин, сизомицин, рифампицин, при легочных формах мелиоидоза и сапа — рифампицин, доксициклин, сульфатон.

В связи с тем, что в начальном периоде эпидемической вспышки этиологи­ческий агент будет неизвестен, стартовую антибиотикотерапию тяжелых пнев­моний следует проводить с учетом клинико-эпидемиологических предпосылок о предполагаемом возбудителе, используя один из препаратов: амоксицил­лин/клавуланат, цефуроксим, рифампицин, доксициклин или комбинации трех первых препаратов.

При менингококковом и пневмококковом менингитах используются мас­сивные дозы препаратов пенициллинового ряда (бензилпенициллин, ампицил­лин), или левомицетина-сукцината, или цефалоспорины III поколения (цефо-таксим, цефтриаксон), или меропенем, при дифтерии — массивные дозы пени­циллина, эритромицин, цефотаксим.

При лечении больных с преимущественным поражением органов пищева-

рительной системы, в связи с высокой частотой приобретенной резистентности патогенных бактерий к ампициллину, тетрациклину, левомицетину и ко-три-моксазолу, при тяжелых формах заболевания целесообразно использовать фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин), или цефтриак­сон, или имипенем.

При лечении тяжелых форм вирусных гепатитов А, В, С, Е, дельта и микст-инфекции рекомендуется использование индукторов интерферона (цик-лоферон, неовир) или альфа-интерфероны (реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А и др.). При лечении некоторых тяжелых вирусных инфекций (грипп, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, коревые и герпетические менингоэнцефалиты и другие нейроинфекции) также эффективны индукторы интерферона, альфа-интерфероны и некоторые химиопрепараты, при клеще­вом энцефалите, кроме этого, рекомендуется донорский гамма-глобулин и ри-бонуклеаза.

Эвакуация больных в стационар. При эпидемической вспышке моноин­фекции очередность эвакуации зависит от тяжести состояния больных: в пер­вую очередь эвакуации в инфекционный стационар подлежат с учетом транс­портабельности тяжелые больные, затем среднетяжелые и легкие больные.

При полиэтиологической эпидемической вспышкез первую очередь эваку­ируются тяжелые больные и все зараженные высококонтагиозными заболева­ниями и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больные в состоя­нии средней тяжести и больные контагиозными инфекциями с признаками по­ражения органов пищеварения эвакуируются во вторую очередь, все остальные категории больных — в третью очередь.

Лечение больных легкими формами контагиозных, малоконтагиозных и неконтагиозных инфекций может, в зависимости от обстоятельств, проводить­ся в домашних условиях с использованием этиотропной терапии.

Больные высококонтагиозными инфекциями направляются в инфекцион­ные больницы (военно-полевые инфекционные госпитали особо опасных ин­фекций, военно-полевые инфекционные госпитали), где развертываются бок-сированные отделения, работающие в строгом противоэпидемическом режиме. Больные контагиозными инфекциями направляются в инфекционные отделе­ния многопрофильных больниц (военных госпиталей). При недостатке коек размещение больных малоконтагиозными и неконтагиозными инфекциями осуществляется в терапевтических отделениях больниц (военных госпиталей), переведенных на режим работы инфекционных отделений.

Инфекционные больные эвакуируются в лечебные учреждения специаль­ным санитарным транспортом. Для этого используются, в первую очередь, са­нитарные автомобили больниц (военных госпиталей), скорой и неотложной помощи, а также поликлиник (медицинских пунктов войсковых частей). Кате­горически запрещается эвакуировать инфекционных больных совместно с со­матическими больными, а также транспортом общественного пользования. В одной машине могут перевозиться только больные с одним и тем же инфек­ционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями.

Авиатранспортом могут эвакуироваться все инфекционные больные, за исключением находящихся в состоянии резкого психического возбуждения. Транспорт должен быть оборудован бачками с водой, подкладными суднами, мочеприемниками, ведрами для слива выделений больных, дезинфицирующи­ми растворами.

Тяжелобольных с контагиозными инфекциями должен сопровождать врач или фельдшер, снабженный всем необходимым для оказания неотложной по­мощи в пути.

Организация приема инфекционных больных в стационар. Прием больных должен проводиться по принципу пропускной системы и полного раз­общения больных с различными инфекционными заболеваниями. Дежурный по контрольно-пропускному пункту лечебного учреждения, проверив медицин­ские документы и убедившись, что больные прибыли по назначению, доклады­вает заведующему приемного отделения.

Санитарный автомобиль после разгрузки направляется на площадку для проведения дезинфекции транспорта, где подвергается обеззараживанию сила­ми персонала приемного отделения. О дезинфекции санитарного транспорта делается запись в журнале учета дезинфекционных мероприятий. На путевом листе ставят штамп о проведении обеззараживания.

На этапах оказания специализированной медицинской помощи в условиях поступления инфекционных больных с различной структурой инфекционных болезней первостепенное значение приобретает организация медицинской сор­тировки больных.

Медицинская сортировка поступающих больных проводится врачом при­емного отделения инфекционной больницы (госпиталя), дежурным вра­чом-инфекционистом; при массовом поступлении к приему больных привлека­ются врачи профильных инфекционных отделений.

Больные распределяются по установленному в приемном отделении диа­гнозу или начальным клиническим признакам заболевания. При установлении этиологии заболевания осуществляется распределение по нозологическому принципу. Прием больных каждого потока (группы больных) проводится раз­дельно. С этой целью выделяются смотровые с отдельным входом и санитар­ные пропускники. Размещение помещений должно обеспечивать полную изо­ляцию между потоками и группами больных.

Больные в тяжелом состоянии и с риском развития тяжелых осложнений, нуждающиеся в неотложной помощи, направляются в отделение (блок, палату) интенсивной терапии и реанимации, где они размещаются в зависимости от вида инфекции в отдельных палатах (полубоксах).

Медицинская сортировка в лечебных отделениях. На основании по­ставленного диагноза все поступившие направляются в лечебные отделения для однотипных (по нозологической форме и тяжести состояния) больных.

При наличии диагностического отделения больной, в случае сомнительно­го диагноза, задерживается в этом отделении до установления нозологического диагноза (до трех суток), после чего переводится в профильное отделение (па­лату). При отсутствии диагностического отделения больной помещается в от­дельную палату.

Медицинская сортировка инфекционных больных в профильных отделени­ях проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находи­лись в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями.

Больные в периоде разгара заболевания (и наибольшей эпидемиологиче­ской опасности) находятся в отдельных палатах (в одной половине отделения), где им обеспечивается соответствующий уход, режим, однотипный объем диа­гностических и лечебных мероприятий. Больные, нуждающиеся в интенсивном наблюдении и инфузионно-трансфузионной терапии, размещаются в специальной палате (интенсивной терапии). По мере выздоровления больные перево­дятся в палаты для реконвалесцентов.

Кормление больных в периоде разгара заболевания должно проводиться в палатах, а реконвалесцентов — в столовой.

Обследование и лечение больных проводится в зависимости от клиниче­ских форм и тяжести заболевания.

Принципы организации противоэпидемического режима. Работу ле­чебных учреждений по приему больных при их массовом поступлении можно разделить на два периода: с момента сигнала о появлении массовой вспышки заболевания до установления этиологического диагноза и получения результа­тов микробиологической диагностики.

В первом периоде при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций необходима организация строгого противоэпи­демического режима. В этом случае предусматривается проведение всего комп­лекса противоэпидемических и защитных мероприятий, необходимых при работе с больными легочной формой чумы, натуральной оспой, опасными геморрагическими лихорадками. Все дезинфекционные мероприятия осуществ­ляются в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спо-рообразующему возбудителю — сибиреязвенной палочке. Медицинскому пер­соналу проводится экстренная профилактика химиопрепаратами по общей схе­ме. Медицинский персонал работает в защитной одежде I типа.

Во втором периоде — при установлении возбудителя высококонтагиозного заболевания — строгий противоэпидемический режим сохраняется. Режим дез­инфекции определяется в соответствии с выделенным возбудителем. Медицин­ский персонал подвергается экстренной профилактике по специальным схе­мам. Медицинский состав продолжает работать в защитном костюме I типа при подтверждении диагноза легочной и септической формы чумы, легочных форм сибирской язвы, сапа и туляремии, геморрагических лихорадок Ласса, Эбола, Марбург, натуральной оспы, а также при вскрытии трупов лиц, погиб­ших от этих заболеваний.

При установлении диагноза бубонной кожной формы чумы, септической формы сибирской язвы, сапа и вирусных энцефаломиелитов лошадей следует работать в костюмах II—III типов. При обслуживании больных другими ин­фекциями медицинский персонал использует одежду IV типа. Однако при ухо­де за тяжелобольными холерой и другими диарейными инфекциями дополни­тельно надевают перчатки, нарукавники и фартук. При установлении диагно­зов бруцеллеза, мелиоидоза, кожной формы сибирской язвы или другой нозологической формы, относящейся к неконтагиозным или малоконтагиоз­ным инфекциям, в лечебных учреждениях объявляется обычный противоэпи­демический режим работы.

Правила выписки реконвалесцентов из стационара. Условиям и по­рядку выписки выздоравливающих из инфекционных стационаров принадле­жит важное место в ряду лечебно-профилактических мероприятий.

Основным условием выписки из стационаров является клиническое выздо­ровление. Однако при ряде инфекций исчезновение клинических проявлений болезни не совпадает с прекращением выделения микроорганизмов во внеш­нюю среду.

Несовпадение клинического и «микробиологического» выздоровления обу­словливает необходимость специальных контрольных обследований. Таким обследованиям подлежат все переболевшие инфекциями, при которых может возникнуть реконвалесцентное бактерионосительство.

Характер, сроки и кратность микробиологических исследований при выпи­ске предусматриваются ныне действующими инструктивно-методическими до­кументами Министерства здравоохранения.

Решение вопросов перевода и выписки больных возлагается на заведую­щих (начальников) лечебно-диагностических подразделений инфекционной больницы (госпиталя). В выписном эпикризе отражаются основные клиниче­ские данные, характеризуются особенности течения инфекционного заболева­ния, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулируется развернутый диагноз заболевания, проведенная терапия и ис­ход болезни. В статистической отчетности о деятельности инфекционной боль­ницы отражается число лиц, выписавшихся из стационара.

При необходимости о выписке больного сообщается в территориальную санэпидстанцию (санэпидотряд) для дальнейшего наблюдения и обследования.

В поликлинику (медпункт войсковой части) направляется выписка из исто­рии болезни с соответствующими рекомендациями.

Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку: перед выпиской реконвалесцент должен принять ванну или душ, надеть ранее продезинфицированное белье и личную одежду (до переодевания обработанная одежда хранится в индивидуальном мешке).