Болезнь кошачьей царапины

Болезнь кошачьей царапины (синонимы: доброкачественный лимфоретикулез, небактериальный регионарный лимфаденит) — инфекционная болезнь, развивающаяся при контакте с инфицированными кошками (царапины, уку­сы). Характеризуется лихорадкой, регионарным лимфаденитом, увеличением печени и селезенки, первичным аффектом, иногда экзантемой, поражением глаз и центральной нервной системы.

Исторические сведения. Впервые заболевание наблюдалось в США в 1932 г. У группы пациентов, поцарапанных кошками, развивалось своеобраз­ное заболевание, напоминающее туляремию, но не подтверждавшееся лабора­торными данными. Фошей предложил называть это заболевание лихорадкой от царапины кошки. В последующие годы заболевание описывалось в Вели­кобритании (Браун), Франции (Дебре, Моляре) и других странах. Длительное время не удавалось установить этиологию болезни. Вначале считали, что она вызывается вирусом (посевы на питательные среды давали отрицательный результат), затем хламидиями, в 1983 г. от больных была выделена мелкая грамотрицательная палочка (Afipiafelis), однако лишь в последние годы уста­новлено, что возбудителем является бартонелла (рохалимия).

Этиология. В настоящее время возбудителем считается бартонелла (Bartonella henselae), раньше ее относили к рохалимиям, поэтому нередко обозначают как Bartonella (Rochalimaea) henselae. Она являет­ся мелким микроорганизмом, медленно растет на специальных питательных средах, колонии становятся заметными иногда лишь через 5 нед. Чувствитель­на к эритромицину, азитромицину, доксициклину и рифампицину, устойчива к ванкомицину.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех странах. Заболевае­мость выше в зимние месяцы (66%), мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (60 и 40%). Обычно страдают дети и лица моложе 20 лет (80—85%). Источником и резервуаром инфекции является только кошка. Могут наблю­даться семейные вспышки, причем члены семьи заболевают в течение 2— 3 нед. Это объясняется тем, что носительство возбудителя кошками не превы­шает 3 нед. Важнейшим эпидемиологическим фактором является контакт с кошкой, который отмечают 95% больных (царапины, укусы, лизание). Сами животные остаются здоровыми: при экспериментальном заражении бартонел-лами каких-либо проявлений болезни у них не наблюдалось. Передавать ин­фекцию у кошек могут блохи. От человека к человеку болезнь не передается.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является кожа конечностей, реже лица, головы, шеи, иногда конъюнктива глаз. На месте ворот инфекции развивается воспалительная реакция, затем лимфогенно возбу­дитель достигает регионарного лимфатического узла, где также возникают выраженные воспалительные реакции. Отмечаются три стадии развития воспаления в очагах поражения: в ранней стадии отмечается ретикулоклеточная гиперплазия, затем формируются гранулемы, и в более позднем периоде отме­чаются микроабсцессы. Сходные морфологические изменения могут наблюда­ться при бруцеллезе, туляремии, туберкулезе, саркоидозе и лимфогранулемато­зе. В дальнейшем происходит гематогенная диссеминация инфекции, что про­является в развитии экзантемы, увеличении печени и селезенки, поражении миокарда, иногда других лимфатических узлов, не связанных с воротами ин­фекции. Развивается стойкий иммунитет. Случаев повторных заболеваний не описано.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7—14 дней). По клиническим проявлениям можно выделить типичные формы (около 90%), характеризующиеся появлением первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные формы, которые включают; а) глаз­ные формы; б) поражение центральной нервной системы; в) поражение прочих органов; г) болезнь кошачьей царапины у ВИЧ-инфицированных. По течению болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. Различает­ся также и по тяжести болезни.

Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного аффекта. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях. Общее состоя­ние остается удовлетворительным. Через 15—30 дней после заражения отмеча­ется регионарный лимфаденит — наиболее постоянный и характерный симп­том болезни. Иногда это почти единственный симптом. Повышение темпе­ратуры тела (от 38 до 41° С) отмечается лишь у 30% больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия и др.). Средняя длительность лихорадки около неде­ли, хотя у некоторых больных она может затянуться до месяца и более. Сла­бость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1—2 нед.

Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. У некоторых больных развивается генерализованная лимфаденопатия. Разме­ры лимфоузлов чаще в пределах от 3 до 5 см (иногда до 10 см). Узлы болез­ненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины боль­ных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность аденопатии от 2 нед. до 1 года (в среднем около 3 мес). У многих больных отмечает­ся увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 нед.

Глазные формы болезни наблюдаются у 4—7% больных. По своим прояв­лениям эти формы напоминают окулогландулярный синдром Парино. Разви­ваются при попадании на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Пора­жается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые изъязвляются. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед моч­кой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более). Узел часто нагнаивает­ся, длительность лимфаденопатии достигает 3—4 мес. Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Воспалитель­ные изменения конъюнктивы сохраняются 1—2 нед.

Изменения нервной системы отмечаются у 1—3% больных. Они проявля­ются в виде энцефалопатии, менингита, радикулита, полиневрита, миелита. Неврологические симптомы появляются через 1—6 нед. после появления лим­фаденопатии.

Осложнения: неврологические изменения, тромбоцитопеническая пурпу­ра, абсцесс селезенки, миокардит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика классических форм болезни кошачьей царапины не представляет больших трудностей. Важ­ное значение имеет контакт с кошкой (у 95%), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита (чаще через 2 нед.). Подтверждением диагноза может быть положительный результат кожного текста со специаль­ным антигеном. Выделение возбудителя является сложным и длительным про­цессом и в обычной практике не используется.

Лечение. Заболевание заканчивается самопроизвольным выздоровлением. Рекомендуется аспирация гноя 20 мл шприцом при нагноении лимфоузлов. Иногда пораженный лимфатический узел приходится удалять хирургическим путем. Антибиотики (азитромицин, доксициклин, эритромицин) применяются только при осложненных формах болезни или для лечения болезни, протекаю­щей на фоне иммунодефицита.

Прогноз благоприятный. Летальных случаев не наблюдалось.

Правила выписки. Больные выписываются после клинического выздоровления (нормализация температуры тела, исчезновение признаков общей интоксикации).

Диспансерное наблюдение. Проводится лишь после перенесения ослож­ненных форм болезни (поражение нервной системы, миокардит и др.). Необходима консультация невропатолога и кардиолога.

Профилактика и мероприятия в очаге. Ограничение контакта с кошками. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза. Не проводится.