Листериоз

Листериоз (Listeriosis) — инфекционная болезнь из группы зоонозов. У че­ловека может протекать в виде острого сепсиса с поражением многих органов и систем, а также в хронической форме. У беременных женщин возможно внутриутробное заражение плода с последующим тяжелым заболеванием новорожденных (гранулематоз новорожденных).

Исторические сведения. Возбудитель листериоза описан более 70 лет на­зад. В 1926 г. Murray, Webb, Swann выделили его от кроликов и морских сви­нок. В 1940 г. Pirie предложил называть его Listeria monocytogenes. В последние 30—40 лет началось интенсивное изучение листериоза человека. Установлено его широкое распространение во многих странах. Особенно много работ посвя­щено изучению листериоза у беременных женщин и у новорожденных, а также у лиц с ослабленной иммунной системой (лица, получающие иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированные и др.).

Этиология. Возбудитель — Listeria monocytogenes — представляет собой ко­роткие (0,5—0,6 мкм) палочки или коккобактерии, грамположительные, аэро­бы, подвижные, растут в виде гладких колоний. Капсул и спор не образуют, подразделяются на 4 серотипа (1—4) и на подтипы (а, Ь, с, е). В настоящее вре­мя в мире 90% всех случаев заболеваний вызываются возбудителями типов 4Ь, lb, 1а.

Листерии устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются в исп­ражнениях, почве, зерне, во льду, могут размножаться при температуре холо­дильника (+4...+6⁰ С), быстро погибают при нагревании, под воздействием дез­инфицирующих препаратов. Чувствительны к антибиотикам тетрациклиновой группы, пеницил-линам, рифампицину, стрептомицину, эритромицину.

Эпидемиология. Листериоз встречается во всех странах мира. По данным ВОЗ (1993) за год всего было зарегистрировано 1167 случаев листериоза, под­твержденных выделением возбудителя. В странах Европы зарегистрировано 818 случаев, в Северной Америке — 197, Южной Америке — 17, Океании - 65, Азии — 69. Смертность колебалась от 5 до 38%. Среди умерших 147 новорож­денных. За последние годы число зарегистрированных случаев листериоза су­щественно увеличилось (только в США свыше 1000 в год), что объясняется улучшением диагностики. Резервуаром инфекции в природе являются многие виды грызунов. Листерии часто выделяются и от домашних животных (кроли­ки, свиньи, лошади, коровы, куры, утки). Листерии можно обнаружить в кор­мах (силос, сено, зерно), в фекалиях человека (1—5%), а также в различных продуктах. При исследованиях продуктов, взятых из холодильников у 123 за­болевших, листерии обнаружены у 79 (64%) хотя бы в одном из продуктов. Чаще листерии обнаруживались в говядине (36% образцов), птице (32%), сви­нине (27%) и в овощах (11%). Несмотря на широкое распространение листе­рии, заболеваемость относительно невелика. Основной путь инфицирования алиментарный, обычно от употребления загрязненных бактериями продуктов. Доказано внутриутробное инфицирование плода от матери.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины. Для развития манифестной формы болезни большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболева­ют преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению болезни способствуют факторы, подавляющие иммунную сис­тему (кортикостероиды, иммунодепрессанты, диабет, ВИЧ-инфекция и др.). Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При попадании возбудителя в кровь возникает острое ли­хорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках. В пораженных органах развиваются гранулемы (листериомы), состоящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита и лейкоцитов. В центре гранулем отмечаются скопления лис­терии. В центральной нервной системе отмечаются преимущественно периваскулярные инфильтраты с разрушением глиозных клеток.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 2—4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следу­ющие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) же­лезистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хрониче­ские формы. Возможно бессимптомное носительство листерии.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность). Заболевание нередко протекает с экзан­темой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При желези­стых формах кроме названных симптомов отмечается увеличение и болез­ненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвер­жденным листериозом). Наблюдаются симптомы Кернига, Брудзинского, спин­номозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, отмечается цитоз, небольшое увеличение количества белка. Могут наблюдаться и симптомы эн­цефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают сим­птомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Дли­тельность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Листериоз беременных. Выраженных проявлений листериоза у беременных, как правило, не наблюдается. За несколько недель до родов наблюдается неяс­ная лихорадка, протекающая с болями в мышцах, иногда появляются признаки тонзиллита, гнойного конъюнктивита. В других случаях во время беременно­сти отмечаются легкие гриппоподобные заболевания. Эти признаки можно рассматривать как активацию латентного листериоза, который часто отмечает­ся у беременных женщин (при исследовании испражнений листерии обнаружи­вались у 12—44% обследованных беременных женщин).

Листериоз новорожденных. Эту форму называют также септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей. Эта форма является своеобразным септическим забо­леванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в раз­личных органах. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед. жизни. При за­ражении новорожденного во время родов признаки листериоза появляются че­рез 1—2 нед. после рождения.

Листериоз новорожденных протекает тяжело, с высокой летальностью. Основные симптомы заболевания у них: высокая лихорадка, одышка, заложен­ность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха, уве­личение селезенки встречается реже, у отдельных больных появляется экзанте­ма. Появляются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Экзантема захватывает туловище и конеч­ности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Мелкие гранулемы формируются во многих внутренних органах. Это своеоб­разно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдается фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15—20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной сис­темы.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Ино­гда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обо­стрения хронического пиелита. При ослаблении организма (новообразования, лейкозы, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить обостре­ние листериоза в виде генерализованной инфекции.

Осложнения: кома, септический шок — могут обусловить развитие крити­ческих состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика труд­на. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически ис­следуют кровь, смывы зева, спинномозговую жидкость, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагности­ка недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обу­словлено антигенным родством листерии и стафилококков. Предложен аллер­ген для внутрикожной аллергической пробы, однако он не получил широкого распространения.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической фор­мы листериоза. Острые железистые формы дифференцируют от инфекционно­го мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Листериозные гной­ные менингиты дифференцируют от гнойных менингитов другой этиологии (менингококковых, пневмококковых, стафилококковых и др.). Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, ОРЗ, пилороспазма. Листериоз от­личается наличием узелковых элементов экзантемы, желтухой, высокой лихо­радкой. Учитываются и эпидемиологические предпосылки.

Лечение. При проведении терапии необходимо учитывать, что листериоз развивается на фоне других заболеваний (чаще это болезни сердца, рак, ВИЧ-инфекция, диабет, болезни почек и др.), поэтому нужно лечить не только листериоз, но и сопутствующие заболевания. Этиотропную терапию листерио­за проводят различными антибиотиками или их сочетаниями.

Препаратом выбора является ампициллин по 1 г через 4 ч, доза для ново­рожденных 100 мг/кг/сут. Препаратом резерва является ко-тримоксазол, пре­паратами второго ряда - эритромицин и бензилпенициллин в высоких дозах. При тяжелых формах листериоза этиотропную терапию продолжают до 14-21-го дня нормальной температуры. При листериозе беременных тетра­циклин противопоказан.

Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.). У беременных женщин даже легкие формы листериоза могут привести к тяже­лым поражениям плода. После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Прогноз благоприятный у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются из инфекционного стационара после исчезновения клинических проявлений листериоза и стойкой нормализации температуры тела.

Диспансеризация. Реконвалесцент выписывается под наблюдение врачей различных специальностей, в зависимости от заболеваний, на фоне которых развился листериоз,- эндокринолога (при диабете), онколога (при наличии новообразований), инфекциониста (ВИЧ-инфицированные). Эти заболевания обусловливают и длительность диспансерного наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с листериозом домашних животных. Тщательная термическая обработка мяса, запрещение употребления сырого молока. Беременных женщин, работающих в животноводстве, времен­но переводят на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Профилактика в окружении больного не проводится. Для профилактики врож­денного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листе­риоза у беременных и проведение соответствующей терапии. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза. Необходимость проведения экспертизы нетрудо­способности обусловлена сопутствующими заболеваниями или формированием стойких резидуалыных явлений после листериозных гнойных менингитов. В этих случаях военнослужащие освидетельствуются так же, как и после дру­гих гнойных менингитов.