Медицинское страхование

Медицинское страхование есть страхование на случай потери здоровья от любой причины, в т. ч. потери здоровья в связи с болезнью и в связи с происшедшим несчастным случаем. В наших условиях такое страхование является частью государственного обязательного страхования, которое проводится за счет средств предприятий и учреждений. При потере здоровья застрахованные имеют право на денежное пособие по месту работы в размере до полного заработка в зависимости от своего трудового стажа на весь период нетрудоспособности в пределах 4 месяцев. Если нетрудоспособность застрахованных продолжается свыше 4 месяцев, то они переводятся на пенсию по инвалидности. Указанные пособия и пенсии позволяют застрахованным полностью или частично возмещать потери в своих семейных доходах, связанные с временной, длительной или постоянной нетрудоспособностью. Такая система медицинского страхования в составе социального страхования действует у нас в условиях бесплатного здравоохранения, т. е. оказание гражданам медицинской помощи в больницах и поликлиниках.

По действующему законодательству медицинское страхование проводится, в обязательном и добровольном порядке.

С 1 января 1993 года введен в действие Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (положения, касающиеся добровольного страхования и деятельности страховых медицинских организаций, вступили в силу с 1 октября 1991 года.). Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения и обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь.

Принятая базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ определяет объем и условия оказания медицинской помощи. На основе базовой программы в краях, областях, автономных образования, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются территориальные программы.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют от своих доходов страховые взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создается и за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение определенного, минимально необходимого, уровня затрат на лечение застрахованных рабочих и служащих в случаях их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни или иной причины. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается возмещение более высокого уровня медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые устанавливают страховые взносы, являются:

- для неработающих граждан - органы государственного управления краев, областей;

- для работающих - предприятия, учреждения и организации.

Страховые взносы по обязательному страхованию уплачиваются:

- предприятиями - за счет своих доходов (прибыли);

- учреждениями непроизводственной сферы - за счет сметных ассигнований, т. е. средств соответствующих бюджетов.

По добровольному медицинскому страхованию договоры могут заключаться непосредственно с гражданами, которые уплачивают страховые взносы за счет своих семейных доходов.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Указанный перечень охватывает оказание гражданам конкретной первичной (скорая, поликлиническая помощь, помощь на дому) и стационарной (больничной) помощи. Те услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования. В частности, базовая программа обязательного медицинского страхования не содержит требований по уходу за больными (больничная палата, питание, оснащение новейшим медицинским оборудованием и т. д.), соблюдению определенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей.

Более того, указанная программа вообще не связана с решением насущных проблем целевого внебюджетного финансирования расходов по ослаблению страхового риска, т. е. профилактических и других перечисленных выше мероприятий, которые финансируются сейчас из фонда здравоохранения. Все это может быть предусмотрено добровольным медицинским страхованием.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение этими учреждениями затрат на лечение застрахованных граждан за счет средств страховой организации.

Объектом добровольного медицинского страхования является определенный уровень среднедневных затрат на лечение, приходящихся на одного больного. Поэтому, размер страховой суммы определяется, исходя из указанной выше среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного.

В случае потери здоровья в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счет лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения.

Застрахованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник тех больных, которые застрахованы по добровольному медицинскому страхованию. Условия лечения для всех больных должны быть улучшенными. Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию будут иметь возможность производить соответствующие затраты на улучшение медицинского обслуживания застрахованных. В перспективе, за счет средств добровольного медицинского страхования могут строиться или выделяться отдельные больницы и поликлиники, где будет обеспечен более высокий уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан.

Размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются правительством, а по добровольному - страховыми медицинскими организациями (страховщиками). Нормы затрат (тарифы) на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются:

- по обязательному страхованию - органами государственного управления краев, областей, по согласованию с соответствующими органами здравоохранения;

- по добровольному страхованию - страховщиками по согласованию с конкретными лечебными учреждениями.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами в фонды здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами.

Финансовые средства системы здравоохранения включают в себя:

1. Фонды обязательного медицинского страхования:

1а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

1б Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

2. Фонды добровольного медицинского страхования.