III. Поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия

1. Систематическая десенсибилизация

2. Функциональная тренировка (психоортопедия)

IV. Другие методы психотерапии

Музыкотерапия,библиотерапия, арттерапия и др.

II. Частные методы психотерапии

1. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Методика личностно-ориентированной психотерапии разработана в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (В. Н. Мясищев, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980) и широко используется в нашей стране в форме индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии, особенно в клинике неврозов.

Основными этапами и задачами ее являются:

1. всестороннее изучение личности больного, специфики его системы отношений;

2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению болезненного состояния;

.3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями системы отношений больного и заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирую-щей ситуации;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к улучшению самочувствия больного.

Перечисленные этапы психотерапии являются в определенной степени условными. Практически решение поставленных задач может происходить более-менее синхронно в процессе терапии.

Индивидуальная патогенетическая психотерапия

В индивидуальной патогенетической психотерапии при активном участии больного выявляются и изучаются психологические механизмы болезни. Осознание психогенеза заболевания помогает больному объективнее оценить свое состояние, сформировать новую, более адекватную систему отношений и, опираясь на нее, разрешить психологический конфликт. Формирование у больного новой системы жизненных установок имеет также важное профилактическое значение.

Групповая патогенетическая психотерапия

В основе данной методики лежит принцип психотерапевтического воздействия группы больных на каждого ее участника с целью коррекции системы отношений больного. Пойимание больными своих проблем, конфликтных ситуаций, их связи с происхождением болезни, а также психокоррекционная работа осуще­ствляется более эффективно при совместной деятельности врача-психотерапевта и медицинского психолога. Задача психотерапевта заключается в превращении группы пациентов в психотерапевтическую группу. Это достигается целенаправленным стимулированием больных к активности, использованием определенных форм занятий условно разделенных на вербальные (групповая дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций) и невербальные (психогимнастика, проективный рисунок, рецептивная групповая музы-ко-герапия).

Проводить занятия рекомендуется «малыми» группами от 8 до 12 человек. Группа может быть как стационарной, так и амбулаторной, продолжительность занятий 80 — 90 минут с частотой 3 — 4 раза в неделю. Кратковременный курс лечения составляет 1 — 6 месяцев, долговременный — до нескольких лет. В нозологи­ческом отношении группа может быть гомогенной или гетероген-. ной. Кроме того, различают закрытые группы, в которых все больные одновременно начинают и заканчивают курс, и открытые — когда одни больные заканчивают, другие начинают лечение в группе.

Групповая дискуссия. Это основная форма групповой психотерапии. Тематика дискуссий включает биографию отдельных пациентов, особенности их поведения в отделении, их жизненные проблемы, конфликтные ситуации. В процессе дискуссий при участии психотерапевта сопоставляются проблемы обсуждаемого больного с проблематикой других* больных, выявляются причины тех или иных внутренних установок больных, их динамика в процессе лечения.

Разыгрывание ролевых ситуаций. Эта форма помогает группе увидеть больного в конфликтной ситуации. Методика заключается в следующем: больные выбирают себе партнеров из членов группы и по очереди разыгрывают, как бы они себя повели в определенной ситуации. Предлагаются следующие темы (Б. Д. Карва-сарский, 1985):

1. «Трудный разговор». Пациенту нужно разыграть перед группой разговор, затруднительный для него либо из-за сложности темы, либо потому, что сложившиеся взаимоотношения с тем или иным субъектом делают этот разговор с ним неприятным.

2. «Просьба». Пациенту нужно попросить что-то для него очень важное у человека, который не сразу склонен удовлетворить его просьбу,

3. «Требование». Нужно потребовать что-либо у человека, который не склонен выполнять его требование.

4. «Примирение». Нужно примириться с человеком, перед которым испытываешь вину.

5. «Обида». Нужно высказать свою обиду другому человеку, который, возможно, считает, что она вполне заслужена.

6. «Неудовольствие». Нужно выразить свое недовольство поведением близкого человека, который считает, что поступает

правильно.

В последующем проводится обсуждение, насколько адекватно пациент решил поставленную задачу.

Психогимнастика. Эта форма предусматривает выражение своих эмоций, желаний, отношений с помощью мимики, движений, жестов. С этой целью могут быть предложены следующие темы (Б. Д. Карвасарский, 1985).

1. «Преодоление трудностей». Любой предмет может символически обозначать «трудность». Пациенты. изображают, как они преодолевают трудные жизненные ситуации.

2. «Запретный плод». Здесь также любой предмет может обозначать «запретный плод». Пациенты показывают, как они ведут себя в ситуации, когда их желания расходятся с внешними или внутренними нормами.

3. «Моя семья». Пациент расставляет несколько участников группы так, чтобы физическая дистанция соответствовала степени эмоциональной близости с членами семьи.

4. «Скульптор». Пациент, выступая в роли «скульптора», придает" членам группы позы, отражающие, по его мнению, их особенности и конфликты.

В последующем обсуждаются переживания бальных, выра' жеиные ими проблемы.

Проективный рисунок. Пациенты в течение 30 минут выполняют цветные рисунки на определенные темы с последующим обсуждением. При этом обращается внимание не только на содержание рисунка, но и цвет, композицию и т. д. Рисунки больных, как правило, отражают их душевное состояние, переживания, внутренние установки. Анализ тематических рисунков, совместное обсуждение их с членами группы позволяет выявить некоторые, внешне скрытые особенности личности больных. Примерная тематика рисунков может быть

следующая (Б. Д. Карвасарский, 1985):

1. «Какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим».

2. «Моя семья».

3. «Мои родители».

4. «Я среди людей».

5. «Мое представление о больном и здоровом человеке».

6. «Самая большая трудность».

7. «Моя главная проблема».

8. «Самое приятное и самое неприятное воспоминание, переживание».

9. «Три желания» и т. д.

Рациональная (разъяснительная) психотерапия

Метод рациональной психотерапии (от лат. ratio — разум) разработан швейцарским невропатологом Dubois (1912). Суть метода заключается в воздействии на больного логическим убеждением, разъяснении причин болезненного состояния, расширении медицинского кругозора больного, выработке у него критического отношения к своему состоянию. Это особенно важно при.

."?

невротических расстройствах, сопровождающихся ошибочными суждениями больных, необоснованной тревогой, страхом, которые поддерживают и усиливают основную симптоматику. Такие «болезни неведения» (по П. В. Симонову, 1968) вызваны недостаточной информированностью больных относительно своего за­болевания. В этой связи Dubois писал: «Пациент хочет и должен знать, отчего произошла его болезнь, какое врач дает предсказание».

Техника лечения заключается в собеседованиях, во время которых врач, нередко с использованием медицинской терминологии, но в доступной для больного форме разъясняет причины возникновения заболевания, отдельных его симптомов, обращает внимание больного на прямую зависимость между патологической фиксацией внимания на своем состоянии и проявлением симптоматики. В процессе психотерапии у больного должно формироваться иное, более оптимистичное отношение к своему состоянию здоровья, стремление активно участвовать в лечении. Более эффективна рациональная психотерапия у лиц мыслительного типа.

В процессе психотерапевтических бесед можно выделить три основных этапа. На первом этапе лечения в ходе подробного знакомства и изучения данных анамнеза, разнообразных оттенков жалоб больного, врач должен в убедительной форме развенчать страхи и опасения больного, добиться его успокоения, пробудить надежду на выздоровление. Осуществление этой цели достигается путем взаимного обсуждения происхождения и степени значимости тех или иных симптомов болезни, приведения различных примеров «доброкачественного» течения данного симптома. При этом не следует, опираясь на врачебный авторитет, требовать обязательного сиюминутного согласия со стороны больного. Беседы строятся в форме терпеливого разъяснения и сообщения различных фактов, которые врач предлагает больному самому продумать с тем, чтобы в последующем в ходе лечения сделать обоснованные выводы.

Постепенный переход ко второму этапу лечения включает более критическое обсуждение условий жизни больного, выявление факторов, способствующих формированию болезни, сохранению отдельных его симптомов, мешающих восстановлению здоровья. Используя конкретные ситуации из жизни больного,^Лврач может убедительнее обосновать несостоятельность опасений, чрезмерность оценки степени тяжести заболевания.

Наконец, третий этап лечения заключается в воспитании у большинства активного противодействия болезни. Постепенно отменяя щадящий режим, врач должен шире освещать вопросы, касающиеся значения тренировки нервных процессов, необходимости возвращения к полноценной деятельности во всех ее видах.

10