Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) состояние в настощее время

(STATUS PRAESENS UNIVERSALIS)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)______________________________

Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома)

Выражение лица и глаз: страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, доброжелательное, утомленное и др.

Телосложение: Нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост _________ см

Вес __________ кг

*Окружность грудной клетки ___________ см

Индекс Пинье ___________

Кожные покровы: Цвет – обычный, смуглый, загар, бледный, желтушный (субиктеричный, иктеричный), гиперемия, цианотичный (цианоз - умеренный, выраженный, диффузный, акроцианоз)

Влажность – влажная, сухая, умеренной влажности, шелушение

Температура на ощупь – теплая, горячая, холодная, диффузно, локально, периферических частей тела.

Чистота – чистая, на коже имеются рубцы, пролежни, сыпи, расчесы, пигментации, депигментации, кровоизлияния, «сосудистые звездочки», в области____________________

_____________________________________________________________________________

Тургор – сохранен, снижен

Видимые слизистые оболочки: Цвет – обычный, розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, гиперемия

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания, в области______________ ___________

_____________________________________________________________________________

Волосы: Тип оволосения – мужской, женский

Состояние волос на голове (цвет) ________________________________________________

Раннее поседение – нет, есть, с какого возраста_____________________________________

Блеск – блестящие, тусклые

Количество – густые, редкие, выпадение волос, облысение в области__________________

Пальцы и ногти (руки, ноги): Цвет – обычный, цианотичный, бледный

Форма – не изменена, в виде «барабанных палочек»

Ногти – «часовые стекла», ложкообразные имеющиеся заболевания, повреждения_______

_____________________________________________________________________________

Ломкость ногтей – нет, есть

Исчерченность ногтей – нет, есть ________________________________________________

Состояние ногтевого ложа – удовлетворительное, изменения_________________________

_____________________________________________________________________________

Лимфатические узлы, доступные пальпации: - не определяются,

определяются _________________________________________________________________

Величина _____________________________________________________________________

Консистенция – мягко-, плотноэластическая

Болезненность – безболезненные, болезненные

Подвижность – малоподвижные, неподвижные, подвижные, легко смещаются

Спаянность с кожей и окружающими тканями – не спаяны, спаяны, имеются рубцы в ____

_____________________________________________________________________________

* Окружность грудной клетки в норме составляет – ½ от роста

Подкожно-жировая клетчатка: Распределение – равномерное, неравномерное. Толщина подкожно-жирового слоя в области__________________ см.

Состояние питания – удовлетворительное, избыточное, пониженное, истощение, кахексия

Места наибольшего отложения жира______________________________________________

Отеки: выраженные, умеренные, пастозность

Локализация отеков – лицо, ноги, анасарка, руки

Плотность отеков – плотные, мягкие, умеренной плотности

Мышцы: Развитие – удовлетворительное, слабое, сильное

Тонус – нормальный, повышенный, пониженный

Болезненность – нет, есть

Локализация болезненности _____________________________________________________

Связь болезненности с активными движениями – нет, есть

Связь болезненности с пассивными движениями – нет, есть

Кости: Деформация – нет, есть, в области _________________________________________

_____________________________________________________________________________

Суставы: Конфигурация – не изменена, изменена, деформация в суставе ______________

_____________________________________________________________________________

Болезненность – нет, есть, в области ______________________________________________

Отечность – нет, есть, в области _________________________________________________

Подвижность – в полном физиологическом объеме, ограничена, отсутствует в __________

_____________________________________________________________________________

Хруст при прощупывании, при активном, пассивном движениях – нет, есть, в области____

_____________________________________________ крупный, мелкий