Часть II Основные практические навыки в пропедевтике внутренних болезней

№

Умение

Порядок

Правила и методика проведения практического навыка

1

Провести внешний осмотр, осмотр видимых слизистых оболочек и склер.

Осмотр склер

Цели

Определение:

• Цвет

• Наличие кровоизлияний

Методика

• Большими пальцами обеих рук отодвинуть нижние веки вниз

• Оценить состояние слизистой нижнего века

• Взгляд больного вверх, вправо и влево

• Оценить состояние склер (кровоизлияния, цвет и т.д.)

Б

2

3

Определение отеков

Пальпация лимфатических узлов

Порядок пальпации лимфатических узлов:

Пальпацию проводят сверху вниз.

А – подчелюстных;

Б – задних шейных;

В – передних шейных;

Г, Д – подмышечных

Е – надключичных;

Ж – паховых

е

Определение отеков ног

Цели

Определить:

• Наличие;

• Выраженность;

• Уровень распространения.

Методика

• Отеки определяют симметрично на обеих ногах;

• Пальпацию проводят сверху вниз;

• Четырьмя пальцами правой руки охватывают икроножные мышцы;

• Большим пальцем правой руки локально под углом надавливают на плотную медиальную поверхность большеберцовой кости;

• При наличии отеков после надавливания остается ямочка, видимая на глаз;

• Если после надавливания ямочка не видна, по этому месту проводят большим пальцем, ощущение небольшого углубления под пальцем указывает на малую отечность, которая называется пастозностью голеней.

Пальпация лимфатических узлов

Цели

Определить:

• Болезненность;

• Размер, желательно в мм;

• Консистенцию;

• Подвижность, спаянность лимфоузлов между собой и окружающими тканями.

Правила

• Положение врача перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок;

• Применяется метод поверхностной пальпации.

Методика

а – подчелюстных:

• установка пальцев: 4 пальца правой руки устанавливают в подчелюстной области вдоль края нижней челюсти (можно одновременно двумя руками);

• Образуют кожную складку в направлении, противоположном последующим движениям пальцев, т.е. позади;

• Пальцами придавливают кожу и подкожную жировую клетчатку к плотной поверхности нижней челюсти, выявляя лимфоузлы и определяя их болезненность, размер, консистенцию;

• За счет кожной складки определяют подвижность лимфатических узлов, стремясь вывести их на переднюю поверхность нижней челюсти;

• Аналогичным образом пальпируют надключичные лимфатические узлы (рис.д),

б,в – задних и передних шейных:

• Пальпацию передних (в) и задних (б) шейных лимфатических узлов проводят одновременно с обеих сторон, вращательными движениями вдоль переднего и заднего края кивательных мышц сверху вниз 2- 4 пальцами рук;

• При пальпации передних шейных лимфоузлов положение врача позади пациента.

Г,д – подмышечных:

• Пациент отводит руки в стороны до горизонтального уровня;

• Врач свои ладони устанавливает на боковые поверхности вдоль грудной клетки так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок;

• Пациента просят медленно опустить руки вниз;

• Врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает содержимое подмышечных впадин и скользит сверху вниз вдоль грудной клетки;

• Одновременно пальцы прижимают к ребрам и как бы продавливают между ними захваченную жировую ткань, определяют ее однородность и выявляя, таким образом, более плотные и округлые лимфатические узлы;

• Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза.

Е – надключичные:

• Пальцы обеих рук устанавливают в надключичную области

• Натягивают кожу, образуя кожную складку вниз

• Пальцами придавливают кожу и подкожную жировую клетчатку к ключице, выявляя лимфоузлы и определяя их болезненность, размер, консистенцию;

ж – паховых:

• Пациент обнажает паховые складки;

• Поочередно с обеих сторон пальпируют области, лежащие выше и ниже паховых складок;

• При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны паховой складке;

• Дальнейшие этапы пальпации аналогичны пальпации подчелюстных и надключичных лимфатических узлов.

г

ж

4

Пальпация грудной клетки

Цели:

• уточнить данные осмотра грудной клетки

• определить резистентность грудной клетки;

• определить болезненность грудной клетки;

• определить голосовое дрожание;

Правила:

• положение больного вертикальное (стоя или сидя) с поворотами туловища в различных направлениях;

• положение врача – спереди, позади больного;

• пальпацию проводят на симметричных участках грудной клетки;

• пальпацию проводят чаше двумя руками, у ослабленных больных- одной рукой (вторая рука поддерживает больного);

• кисти ладонной поверхностью плашмя кладут на грудную клетку, мышцы кистей расслаблены, движения с легким надавливанием подушечками пальцев;

Определение эпигастрального угла

• большие пальцы ладонной поверхностью плотно прижимают к реберным дугам;

• сводят их под мечевидным отростком;

• остальные пальцы рук лежат на грудной клетке.

Порядок и методика определения резистентности грудной клетки

• ладонь одной руки кладут на грудину, другую – в межлопаточное пространство,

• производят сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении ,

• ладони на симметричных участках боковых отделов грудной клетки,

• призводят сдавление в боковом направлении

Порядок и методика определения голосового дрожания

• ладони накладывают на симметричные участки по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки,

• больной произносит слова, содержащие звук «р»,

• пальпацию осуществляют кончиками пальцев,

• оценивают вибрацию грудной клетки

5

Перкуссия легких

а

б

Виды перкуссии: сравнительная, топографическая.

Сравнительная перкуссия

Цели:

• определить характер перкуторного звука над легкими;

• выявить изменения звука;

• зафиксировать результаты сравнительной перкуссии легких в протоколе исследования;

• оценить результаты исследования путем сравнения с эталоном.

Правила:

• проводят строго на симметричных участках грудной клетки;

• сила перкуторного удара должна быть одинаковая; средней силы

• необходимо соблюдать порядок перкуссии и положение пальца – плессиметра.

• перкуссию проводят по межреберьям

Последовательность и методика перкуссии (рис. А,б,в):

• надключичная область справа и слева палец-плессиметр над ключицами

• по ключицам

• I, II межреберья по срединно-ключичной линии

• III, IV, V межреберья по аксилярным линиям, палец-плессиметр располагают параллельно ходу ребер, руки больного подняты за голову

• сравнительная перкуссия легких сзади представлена на рисунке в.

В

Рис.1

Топографическая перкуссия

Цель:

Определить:

• верхние границы легких (высота стояния верхушек),

• нижние границы легких

• подвижность легочного края при дыхании

Правила:

• Перкуссия проводится точно по топографическим линиям

• Сила перкуторного удара – тихая

• Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям

• Направление перкуссии от легочного звука к тупому.

• Палец-плессиметр расположен параллельно ожидаемой тупости

• Границы легкого отмечают по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку

Порядок и методика проведения перкуссии

1 Определение верхних границ легких (дополнительно) (рис 1,2):

• Определение высоты стояния верхушек над ключицами спереди

• Определение ширины верхушек легких – полей Кренига

2 Определение нижних границ легких

Порядок и методика проведения

• определение нижней границы правого легкого:

• по передней поверхности со 2-го, -3-го межреберий вниз по окологрудинной, срединно-ключичной линиям;

• по боковой поверхности от подмышечной ямки вниз по передней, средней, задней подмышечным линиям (предварительно просят больного положить руки за голову)

• по задней поверхности от нижнего угла лопатки вниз по лопаточной, околопозвоночной линиям

• определение нижней границы левого легкого :

• по передней поверхности не определяют ввиду близкого расположения сердца;

• по боковой поверхности от подмышечной ямки вниз по передней, средней, задней подмышечным линиям (предварительно просят больного положить руки за голову;

• по задней поверхности от нижнего угла лопатки вниз по лопаточной, околопозвоночной линиям.

Определение экскурсии (подвижности) нижнего края легких

• Проводят по всем топографическим линиям

• Чаще определяют экскурсию по задней подмышечной линии справа и слева

• Методика определения экскурсии состоит из трех моментов:

- определение нижней границы легких при спокойном дыхании

- определение нижней границы легких на высоте максимального вдоха

- определение нижней границы легких при максимальном выдохе

суммируют полученные данные (в норме 6-8 см)

6

Аускультация

легких

Аускультация легких

Цели:

Определить:

• Физиологическое ларинготрахеальное (бронхиальное) дыхание,

• Физиологическое везикулярное дыхание и его варианты: усиленное, ослабленное, пуэрильное,

• Патологическое бронхиальное дыхание и его варианты (амфорическое, металлическое),

• Патологические варианты везикулярного дыхания (саккадированное, жесткое),

• побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры);

.

Правила:

• Положение пациента сидя, возможны специальные положения для выслушивания побочных дыхательных шумов; стоя выслушиваются здоровые и физически крепкие лица.

• Грудная клетка обязательно обнажается по пояс.

• Аускультация проводится в абсолютной тишине.

• Раструб фонендоскопа должен быть теплым, холодный раструб предварительно согревается в руке врача.

• Раструб фонендоскопа удерживается II – III пальцами, умеренной силой прижимается к поверхности грудной клетки.

• Пациент должен дышать через нос спокойно, ровно со средней глубиной, лишь по просьбе врача дышит через рот и глубже.

• Выслушивается вся продолжительность вдоха и выдоха, в каждой точке не менее двух-трех циклов.

Методика

Сравнительная аускультация

(на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон)

1. По передней поверхности (врач стоит перед больным):

• Над ключицами (верхушки легких)

• Во II, III межреберьях

• В Моренгеймовых ямках

• Справа в IV и V межреберьях, по срединно-ключичной линии (над средней долей)

2. По боковым поверхностям (врач стоит перед больным, пациента просят слегка наклонить голову вперед и заложить руки за голову):

• По передним аксиллярным линиям

• По средним аксиллярным линиям

• По задним аксиллярным линиям

3. По задней поверхности (врач стоит позади больного, пациента просят скрестить руки на груди):

• Над лопатками

• В межлопаточном пространстве

• Под углами лопаток в VII, VIII, IX межреберьях

2. Дополнительными местами выслушивания являются симметричные места над нижними краями легких и над краями сердечной вырезки.

• По передней поверхности аускультацию проводят сверху вниз (наилучшие места выслушивания верхних долей легких – под ключицами);

• По задней поверхности – можно снизу вверх (наилучшие места выслушивания нижних долей легких – под лопатками).

• При аускультации сравнивают продолжительность вдоха и выдоха, определяют высоту, тембр и чистоту звука.

У здорового человека при аускультации выслушиваются два нормальных основных дыхательных шума:

• Везикулярное дыхание образуется колебаниями легочных альвеол при наполнении их воздухом. Выслушивается практически над всей поверхностью грудной клетки – это мягкий, дующий, низкий звук, напоминающий звук «Ф», продолжительный на вдохе и короткий на выдохе (занимает 1/3 выдоха);

• Ларинготрахеальное дыхание (бронхиальное) образуется при прохождении воздуха через узкую голосовую щель, а также частично в месте бифуркации трахеи. Учитывая локальность его образования этот шум выслушивается на ограниченном пространстве: спереди – над гортанью и рукояткой грудины, сзади – на уровне VII шейного и III, IV грудных позвонков. Он напоминает звук «Х», выслушивается в обе фазы дыхания, но более продолжительный и грубый на выдохе (голосовая щель на выдохе уже).

7

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов

• А

Б

В

Г

Д

Е

Цель

Определить:

• сердечный горб

локализацию и свойства верхушечного толчка,

• сердечный толчок,

• пульсацию аорты, легочного ствола, эпигастральную пульсацию,

• систолическое и диастолическое дрожания

Правила

1.Осмотр проводится при прямом и боковом освещении,

2.Врач стоит справа от больного,

3.Положение больного вертикальное (стоя или сидя),

4 .Пульсации лучше выявляются при задержке дыхания,

5. Осмотр лучше проводить одновременно с пальпацией, что облегчает выявление различных пульсаций

Методика исследования

• верхушечного толчка: ладонь правой руки накладывают плашмя на область сердца (А), ориентировочно определяют верхушечный толчок и диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье),

подушечками пальцев локализуют верхушечный толчок, определяют его качества (Б)

• определение сердечного (правожелудочкового) толчка: ладонь правой руки кладут параллельно грудине и слева от неё, концевые фаланги 2-3-4 пальцев располагаются в 3-м межреберье (В)

• пальпация магистральных сосудов: ладонь правой руки накладывают плашмя на основание сердца так, чтобы 3-й палец располагался во 2-ом межреберье,

ориентировочно определяют пульсацию и систолическое дрожание (Г),

• восходящий отдел аорты пальпируют кончиками 2-3-4 пальцев, расположенных во 2-м межреберье непосредственно у правого края грудины ( Д),

• ствол легочной артерии пальпируют кончиками 2-3-4 пальцев, расположенных во 2-м межреберье непосредственно у левого края грудины(Е),

• определение эпигастральной пульсации проводится на высоте вдоха: ладонь правой руки плашмя кладут на эпигастральную область,

пальцы лежат под мечевидным отростком, слегка надавливая на брюшную стенку(Ж).

Эталон здорового человека

Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на

1-2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии площадью 2см, низкий по высоте, умеренной силы конусовидный по форме.

Все другие пульсации над областью сердца являются патологическими.

Ж

8

Определение границ сердца

Цели

Определить:

• границы и поперечник относительной сердечной тупости,

• границы и поперечник сосудистого пучка,

• конфигурацию сердца по правому и левому контурам,

Определение относительной сердечной тупости:

Предварительно определяют высоту стояния диафрагмы, для этого определяют нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии.

Правая граница

• палец- плессиметр располагают вертикально на одно ребро выше (обычно в 1Vмежркберье) найденной нижней границы лёгких строго по межреберью,

• перкутируют от правой срединно-ключичной линии по направлению к сердцу,

• переход ясного перкуторного звука в притупление соответствует правой границе носительной тупости; она образована правым предсердием.

Верхняя граница

• палец-плессиметр располагают в 1 межреберье,

• перкутируют сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левого края грудины; граница образована ушком левого предсердия и стволом лёгочной артерии

Левая граница

• палец-плессиметр располагают параллельно грудине на 2см отступя кнаружи от верхушечного толчка, перкутируют по направлению к сердцу

• если верхушечный толчок не определяется, перкутируют от передней подмышечной линии по V межреберью по направлению к сердцу

Измерение поперечника относительной сердечной тупости:

• измеряют расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии в 1V межреберье,

• измеряют расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии в V межреберье,

• суммируют

Определение границ сосудистого пучка:

• палец-плессиметр располагают вертикально справа во 2-м межреберье на срединно-ключичной линии

• перкутируют тихой перкуссией справа и слева по направлению к грудине до тупого звука,

• измеряют ширину сосудистого пучка, она не превышает 5 – 6 см, сосудистый пучок не выходит за край грудины.

Определение конфигурации сердца (дополнительно):

• выявляют границы относительной сердечной тупости справа в 3-м межреберье,

• выявляют границы относительной сердечной тупости слева в 3-м и 4-м межреберьях,

• соединяют все точки, соответствующие границам относительной тупости справа и слева, получают конфигурацию сердца.

9

Аускультация сердца

Порядок, точки выслушивания клапанов и тонов сердца:

1. верхушка, митральный клапан,I тон;

2. II межреберье у правого края грудины, аортальный клапан, II тон;

3. II межреберье у левого края грудины, клапан легочной артерии, II тон;

4. Основание мечевидного отростка (место прикрепления Y ребра к грудине справа), трехстворчатый клапан,I тон;

5. точка Боткина – Эрба, (место прикрепления III-IY ребер к грудине слева), аортальный клапан, (дополнительная точка, соответствующая его анатомической проекции).

Аускультация сердца

Цели

Определить:

• Ритм сердечной деятельности;

• Интенсивность тонов сердца;

• Количество тонов сердца

(расщепление, раздвоение тонов, патологические трехчленные ритмы);

• Патологические звуки – шумы сердца (систолические и диастолические, органические и функциональные, продолжительность, интенсивность, тембр, эпицентр и зоны проведения шумов).

Правила:

• Фонендоскоп накладывают плотно к поверхности тела воронкообразным наконечником без мембраны;

Аускультацию сердца проводят в различных положениях больного: стоя (или сидя), лежа на спине, на левом боку, при необходимости до и после физической нагрузки, если нет противопоказаний. Пациента просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 сек. (после глубокого вдоха).

Методика выслушивания сердца в стандартных точках:

• Первая точка (митральный клапан) – предварительно определяют верхушечный толчок (визуально, при пальпации), если он не определяется, то фонендоскоп накладывают на левую границу относительной тупости сердца (пятое межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии) ; у женщин при необходимости просят отвести правой рукой левую молочную железу вверх и вправо; у здорового человека в этой точке I тон интенсивнее II-го тона (тǎм-та, тǎм-та);

• Вторая точка (аортальный клапан)- II межреберье у правого края грудины, у здорового человека в этой точке II тон (аортальный компонент) интенсивнее I-го тона (та – тǎм, та – тǎм).

• Третья точка (клапан легочной артерии) – II межреберье у левого края грудины, у здорового человека в этой точке II тон (легочный компонент) интенсивнее I-го тона.

Вторую и третью точки принято объединять понятием «основание сердца»и выслушивать неоднократно для сравнения интенсивности компонентов 11 тона, у здорового человека она одинаковая;

• Четвертая точка (трехстворчатый клапан)- основание мечевидного отростка, у здорового человека в этой точке I тон интенсивнее II-го тона;

• Пятая точка – точка Боткина- Эрба- (дополнительная точка – аортальный клапан, наилучшая точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана, положение больного при этом сидя с наклоном туловища вперед).

• При наличии шума аускультацию проводят над всей областью сердца и магистральных сосудов, выявляя эпицентр шума и зоны проведения

Отличия I тона от II тона:

• I тон более продолжительный и низкий; II тон более короткий и высокий;

• I тон выслушивается после большой диастолической паузы;

• II тон – после короткой систолической паузы;

• I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии, II тон – не совпадает.

10

Исследование пульса

Пульс – толчкообразное, периодическое колебание сосудистой стенки.

Исследование пульса лучевой артерии.

Цели

Определить:

• Одинаковость и синхронность пульса на симметричных артериях (убедившись в одинаковости пульса дальнейшее исследование проводят на одной руке)

• Ритм

• Частоту пульсовых волн в минуту

• Напряжение

• Наполнение

• Величину

• Форму

• Состояние сосудистой стенки (эластичность)

Правила

• Физическому исследованию доступна дистальная часть лучевой артерии.

• При пальпации артериальный пульс исследуется конечными фалангами II, III, IV пальцев, располагая их последовательно над сосудом.

• Обязательным условием является исследование пульса на обеих конечностях.

• Кисть врача, как «гриф гитары» охватывает дистальную часть предплечья и лучезапястный сустав пациента, при этом большой палец врача должен лежать на ладонной поверхности лучезапястного сустава.

• Правая рука врача должна брать левую руку пациента, левая – правую.

• Кисти пациента должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца.

Эталон здорового человека

Пульс лучевой артерии на обеих руках одинаковый по величине, синхронный, ритмичный, частота 60-80 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средний по величине, обычный по форме.

Методика

• Частота пульса. У здорового человека в возрасте от 18 до 60 лет частота пульса составляет 60-80 в минуту, у женщин пульс чаще на 6-8 в минуту. При ритмичном пульсе подсчет можно проводить 20-30 секунд, при аритмичном – в течение минуты.

• Пульс более 80 в минуту называют частым – тахисфигмия, пульс менее 60 – редким, брадисфигмия.

• При аритмичном пульсе возможна разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн – дефицит пульса.

• Методика подсчета дефицита пульса: 2 человека производят одновременно подсчет ЧСС(при аускультации) и частоты пульса (при пальпации) в течение минуты и сравнивают результат. При дефиците пульса количество пульсовых волн меньше частоты сердечных сокращений.

• Напряжение пульса. Степень напряжения пульса определяют по силе сопротивления сосуда давлению пальца. Если требуется большое усилие при сдавлении лучевой артерии до исчезновения пульсовой волны – твердый пульс, если малое – мягкий. Указательным пальцем пережимают лучевую артерию, чтобы пульсовые волны, передающиеся с локтевой артерии, не мешали исследованию. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию до прекращения пульсовой волны, одновременно средним пальцем ощупывают пульс, фиксируя момент его исчезновения.

• Наполнение пульса. Определяется по разнице диаметра наполненного кровью и пустого сосуда. Постепенно сдавливают лучевую артерию до исчезновения пульсовой волны и затем постепенно уменьшают сдавление. При этом наполнение кровью артерии приводит к её расширению, диаметр сосуда увеличивается. Амплитуда движений кончиков пальцев характеризует наполнение пульса.

• Форма пульса. Определяется по скорости подъема и спада пульсовой волны. Быстрый подъем и спад – скорый пульс, медленный подъем и спад – медленный пульс.

• Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Указательным и безымянным пальцами пережимают лучевую артерию до исчезновения пульса, скользящими движения среднего пальца пытаются нащупать сосудистую стенку в поперечном и продольном направлениях.

11

Измерение артериального давления

Измерение артериального давления

Цели

Определить:

• Систолическое артериальное давление;

• Диастолическое артериальное давление;

• Пульсовое артериальное давление.

Правила

• Артериальное давление измеряют с помощью сфигмоманометра, обычно на плечевой артерии;

• Положение пациента сидя или лежа на спине после 10-15 минутного отдыха;

• Обнажите левую руку испытуемого.

• Оберните манжету плотно вокруг середины плеча испытуемого так, чтобы ее нижний край находился на 2,5 – 3 см выше локтевого сгиба. Положение стрелки манометра должно соответствовать нулю.

• В области локтевого сгиба, в медиальной части локтевой ямки, определите пульсацию лучевой артерии и над ней установите фонендоскоп.

Методика

• Нагнетайте воздух в манжету, постепенно сдавливая плечевую артерию до полного исчезновения пульса + 20-30 мм 40о.ст. (часто до уровня 160 – 180 мм 40о. Ст.).

• Медленно выпускайте воздух из манжеты.

• Снижая давление в манжете, внимательно прослушивайте фонендоскопом пульс

• При появлении первого звука (1 фаза по Короткову) зафиксируйте показания манометра. Это будет величина максимального (систолического) давления, т. Е. в этот момент только во время систолы кровь проталкивается через сдавленный участок сосуда.

• Продолжайте прослушивать пульсовые толчки. Они постепенно затухают.

• В момент перехода ясного звука в тихий (переход 3 фазы в 4-ю по Короткову) снова зафиксируйте показания манометра. Это величина соответствует минимальному (диастолическому) давлению. В это время давление в манжете равно диастолическому и кровь бесшумно начинает протекать под манжетой не только во время систолы, но и во время диастолы.

• Артериальное давление измеряют три раза с интервалом в 2-3 минуты.

12

Осмотр и пальпация живота

Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота.

Методика глубокой скользящей пальпации живота по В.П. Образцову- Н.Д. Стражеско (4 момента).

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная

Цели

Определить:

• Напряжение брюшных мышц

• Болезненность передней брюшной стенки

Общие правила

• Положение пациента лежа на спине с низким изголовьем, вытянутыми ногами и опущенными руками, расположенными вдоль туловища.

• Пациент дышит открытым ртом, врач располагается справа от пациента.

Правила установки рук

• Кисть правой руки врача должна быть в расслабленном состоянии;

• Движения кисти при пальпации должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков.

• Правая кисть с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки;

• Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления;

• Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев, во-вторых межфаланговых сочленениях с погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц.

Методика

• Пальпацию проводят на симметричных участках живота, начиная с левой подвздошной области и заканчивая эпигастральной областью. При наличии болей в животе пальпацию начинают с наиболее удаленного от болезненного участка живота.

• Можно проводить пальпацию против часовой стрелки, начиная также с левой подвздошной области.

Симптом Щеткина – Блюмберга.

• Полусогнутые пальцы правой кисти медленно погружают вглубь живота и затем быстро отнимают. Боль при отнимании – положительный симптом, характерный для перитонита (местного или разлитого).

Глубокая скользящая пальпация живота

по В.П. Образцову- Н.Д. Стражеско (4 момента).

Цели

Определить:

• Положение, размеры, болезненности и другие качества внутренних органов брюшной полости.

Порядок пальпации

1. сигмовидная кишка;

2. слепая кишка с отростком;

3. восходящая и нисходящая части ободочной кишки;

4. желудок с его отделами;

5. поперечная ободочная кишка;

6. тонкий кишечник (двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная);

7. печень;

8. селезенка;

9. поджелудочная железа;

2. почки.

Правила пальпации

• горизонтальное положение пациента при максимальном расслаблении мышц передней брюшной стенки, а также мышц всего тела;

• правильное дыхание пациента: через рот (это расслабляет мышцы) и достаточно глубоко;

• правильное 42погружение пальцев в брюшную полость (постепенно, на выдохе, полусогнутыми в фаланговых суставах пальцами);

Пределом погружения пальцев считается:

1. достижение задней стенки брюшной стенки;

2. достижение поверхности исследуемого органа;

3. наличие выраженной болезненности.

• Пальпация должна быть скользящей.

Методика пальпации (4 момента)

1-й момент – установка руки (рис. А)

• Ладонь пальпирующей руки должна лежать плашмя на поверхности живота перпендикулярно оси органа или краю органа;

2-й момент – образование кожной складки (рис. Б)

• 3апасную складку кожи (1 – 2 см) формируют в направлении, противоположном последующему скользящему движению руки*

3-й момент – погружение руки вглубь живота (рис. В)

• На выдохе постепенно погружают ладонь вглубь живота до задней брюшной стенки. На вдохе, не ослабляя напряжения, пальцы ладони держат в глубине;

4-й момент – скользящие движения вокруг пальпируемого органа (рис. Г)

• На глубине, в конце фазы выдоха проводят скользящие движения кончиками пальцев руки вокруг пальпируемого органа, определяя его свойства (болезненность, консистенцию, подвижность, диаметр, величину, симптом урчания);

*Во время пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки при образовании кожной складки кожа сдвигается в сторону пупка, а скользящие движения от пупка. При пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка – вверх, а скользящие движения – вниз.

• При пальпации органов, не имеющих под собой твердой поверхности (восходящая и нисходящая ободочная кишка, почки), роль плотной поверхности выполняет вторая рука, подкладываемая на поясничную область (бимануальная пальпация).

Бимануальная пальпация (по В.Х. Василенко) ободочной кишки:

восходящей нисходящей

13

Определение асцита

Цель

Выявить свободную жидкость в брюшной полости

• при осмотре

• перкуссией в положении больного на спине,

• в положении на боку,

• в положении стоя,

• флюктуацией при большом количестве жидкости.

Осмотр живота

• равномерное увеличение,

• выпячивание пупка –пупочная грыжа,

• в положении лёжа «лягушачий живот»

Методика перкуссии

1-ый этап – больной в горизонтальном положении

• Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии,

• тихой перкуссией от области пупка ( тимпанический звук) перкутируют по

направлению к боковым фланкам живота,

• при наличии жидкости появляется тупой звук,

• больного поворачивают на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра,

жидкость переместилась – появляется тимпанический звук.

2-ой этап – больной в вертикальном положении

• палец плессиметр устанавливают по срединной линии,

• перкутируют сверху вниз,

• при наличии асцита тупой звук определяется в нижних отделах живота.

2-ой этап – больной в вертикальном положении

• палец плессиметр устанавливают по срединной линии,

• перкутируют сверху вниз,

при наличии асцита тупой звук определяется в нижних отделах живота

Методика флюктуации

• помощник плотно ставит ребром кисть своей руки по срединной линии живота,

• ладонь левой руки врача должна плотно лежать на боковой поверхности живота,

• правой рукой производят толчкообразные удары с противоположной стороны,

• удары ощущаются левой рукой в виде волны

14

Пальпация печени

Пальпация печени

Цели

Определить:

• положение нижней границы печени по отношению реберной дуге,

• характер поверхности печени и её нижнего края,

• болезненность.

Правила пальпации

• Больной лежит на спине с низким изголовьем и согнутыми в коленях ногами,

• Руки вдоль туловища или скрещены на груди,

• Врач находится справа от больного лицом к нему.

Пе. Перед пальпацией печени необходимо методом тихой перкуссии определить её нижнюю границу по правой срединно-ключичной линии.

Методика пальпации ( 4 момента)

1-й момент – установка рук (рис. А)

• Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки

• Ладонь правой руки кладут плашмя у наружного края прямых мышц живота на уровне нижней границы печени.

2-й момент (рис. Б)

• Больной делает вдох

• Во время вдоха четырьмя слегка согнутыми пальцами кожу смещают вниз, образуя кожную складку.

15

Перкуссия печени по Курлову М.Г.

3-й момент (рис. В)

• Больной делает выдох

• Во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, образуя «карман» из брюшной стенки.

4-й момент (рис. Г)

• Больной делает глубокий вдох, печень опускается вниз

• Правая рука выталкивается кверху

• Распрямляют кончики пальцев и делают движение вверх и вперед, встречаясь с опускающимся нижним краем печени

• Край печени обходит верхушки пальцев и опускается вниз

Перкуссия печени

Цели

Определить:

• Верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени

• Размеры абсолютной тупости печени.

Правила перкуссии

• Положение больного на спине, дыхание спокойное

• Ноги слегка согнуты в коленях

• Перкутируют от ясного звука к тупому, используя тихую перкуссию

• Границы печени определяют по трем линиям: правой срединно-ключичной, передней срединной линии и левой реберной дуге.

Методика перкуссии

По правой срединно-ключичной линии

• Верхнюю границу абсолютной тупости определяют, перкутируя от II межреберья вниз до появления тупого звука (точка 1)

• Для определения нижней границы палец-плессиметр устанавливают на уровне гребня подвздошной кости, перкутируют вверх до появления тупого звука (точка 2)

По передней срединной линии

• Условно считают, что верхняя граница печени расположена на том же уровне, как и по правой срединно-ключичной линии (точка 3)

• Нижнюю границу определяют, перкутируя от пупка вверх (точка 4)

По левой реберной дуге

Перкутируют от 8 – 9 ребер по направлению к срединной линии до места перехода тимпанического звука в тупой (точка 5).

Границы абсолютной тупости печени (Эталон здорового человека)

Верхняя граница:

• По правой срединно-ключичной линии расположена на уровне 6-го ребра.

• По срединной линии – условно на том же уровне.

Ниежняя граница:

• По правой срединно-ключичной линии расположена на уровне реберной дуги.

• По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.

По левой реберной дуге на уровне хряща 7-го ребра (левая парастернальная линия).

16

17

Определение высоты (размера) печеночной тупости (желательное)

Болевые точки и зоны при заболеваниях печени и желчного пузыря.

Методика определения

По вертикальным линиям и реберной дуге измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени.

Размеры печени по М.Г. Курлову

• По правой срединно-ключичной линии 9 ± 2 см

• По передней срединной лини 8 ± 2см

• По левой реберной дуге 7 ± 2см

Цель

Определить

• болевые точки при заболеваниях желчевыводящих путей и печени

• зоны кожной гиперестезии

• желчно-пузырные симптомы

Методика пальпации

• желчный пузырь пальпируют по методике пальпации печени

• пальпация сравнительная (справа и слева),

• проникающая (одним пальцем)

• Точка желчного пузыря –пересечение наружнего края прямой мышцы живота и правой реберной дуги – точка Кера(5),

• Точка диафрагмального нерва справа (1) между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,

• Область правого плеча (2),

• Симптом Мюсси-Георгиевского – боль в точке проекции диафрагмального нерва справа, правосторонний френикус-симптом.

• Эпигастральная зона(3) ,

• Холедоходуоденопанкреатическая зона (4) – зона Шоффара справа от срединной линии и выше пупка,

• Эпигастральная зона(3),

• Холедоходуоденопанкреатическая зона (4) – зона Шоффара справа от срединной линии и выше пупка,

• Угол лопатки справа (6),

• Паравертебральные точки справа от тел 7-11 грудных позвонков (7).

Желчно-пузырные симптомы

• Симптом Кера – усилениеболи на высоте вдоха при пальпации точки желчного пузыря большим пальцем правой руки,

• Симптом Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании краем кисти руки по правой реберной дуге,

18

Пальпация селезёнки

Пальпация селезенки

Цель

Определить

Увеличение селезенки, болезненность

Правила пальпации

• положение пациента на правом боку, голова наклонена к грудной клетке

• правая нога выпрямлена, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставе

• правая рука лежит под головой, левая – согнута в локтевом суставе на грудной клетке.

• возможна пальпация селезёнки и в положении пациента на спине

Методика пальпации

1-й момент пальпации (рис. А)

• левая рука врача сдавливает левую половину грудной клетки пациента

• полусогнутые пальцы правой руки устанавливают у левой реберной дуги.

2-й момент пальпации (рис. Б)

• на вдохе кожа сдвигается вниз, образуя кожную складку

3-й момент пальпации (рис. В)

• на выдохе погружение в брюшную полость

4-й момент пальпации (рис. Г)

• пациент делает глубокий вдох, селезёнка опускается и , если она увеличена, нижним полюсом наталкивается на пальцы врача.

19

Перкуссия селезенки

Перкуссия селезёнки (дополнительно)

Цель

• Определение размеров

Правила перкуссии

• больной в правом полубоковом положении,

• руки под головой,

• ноги слегка согнуты вколенных и тазобедренных суставах,

• перкутируют от ясного звука к тупому тихой перкуссией

Методика перкусии

• палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к 10-му ребру;

• перкуссию ведут непосредственно по 10-му ребру от левой реберной дуги до появления притупления (точка 1), затем от задней подмышечной линии по направлению кпереди до притупления перкуторного звука (точка 2)

• расстояние между двумя отметками соответствует длиннику селезенки по 10-му ребру, который в норме составляет 6-8 см.;

• из середины длинника селезенки восстанавливаем перпендикуляры к X-му ребру и перкутируем по ним, определяя поперечник селезенки, который составляет 4-6 см.

20

Пальпация почек

Пальпация почек

Правила пальпации:

• пальпация почек бимануальная (двумя руками),

• почки пальпируют в положении больного на спине и вертикальном положении

• больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами, мышцы расслаблены

• врач – справа от больного, лицом к нему

Методика пальпации:

1 момент пальпации (рис.А)

• ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра,

• равая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота,

2 момент пальпации

• на вдохе правой рукой образуют кожную складку вниз,

3 момент пальпации (рис.Б)

• на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой,

• левая рука оказывает давление на поясничную область приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке,

4. момент собственно пальпация (рис. В)

• больной делает вдох, почка, опускаясь вниз, проходит под пальцами правой руки (если она опущена или увеличена).

• врач соприкасаясь с почкой придавливает ее к задней брюшной стенке – левой руке.

• больной делает выдох, при этом правая рука скользит по поверхности почки, которая возвращается в исходное положение .

• Определяют форму, величину, поверхность, болезненность

Пальпация почек в вертикальном положении (по С.П. Боткину)

Правила и методика пальпации:

• больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем,

• руки больного сложены на груди

• врач сидит на стуле перед больным

• исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине

Пальпация мочевого пузыря (дополнительно)

Методика

• Правая ладонь врача располагается продольно в надлобковой области над местом притупления перкуторного звука и, если определяется, выбухания передней брюшной стенки

• Кожная складка образуется в сторону пупка

• На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость и скользят вниз ощупывая мочевой пузырь

21

Мочеточниковые точки (желательные)

Мочеточниковые точки (дополнительно)

Цель

Определить:

• болезненность в проекции почек и мочеточников

Правила и методика пальпации

• положение больного лёжа на спине при пальпации спереди

• положение больного сидя или стоя при пальпации сзади,

• пальпация проникающая (одним пальцем) на симметричных участках,

• верхние мочеточниковые точки расположены в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с пупочной линией (точка 1)

• нижние мочеточниковые точки расположены в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с гребешковой линией (точка 2)

• рёберно –позвоночная (реберно-диафрагмальная) точка расположена между 12 ребром и позвоночником (точка 5)

• рёберно-поясничная определяется между 12 ребром и наружным краем поясничой мышцы

Перкуссия мочевого пузыря (дополнительно)

Методика:

• больной лежит на спине

• палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка по срединной линоии

• перкутируют тихой перкуссией по направлению к лонному сочленению

• переход тимпанического звука в тупой свидетельствует о верхней границе мочевого пузыря

• при перемене положения тела больного граница тупости, в отличие от асцита, не меняется

22

Аукультация почечных сосудов

Перкуссия почек ( поколачивание)

Цель:

Определить болезненость в области проекции почек

Правила и методика перкуссии (поколачивания)

• больной стоит или сидит слегка наклонившись вперед

• руки сложены на животе

• врач стоит позади больного и накладывает левую руку на область проекции почек справа

• ребром ладони правой руки наносит короткие средней силы удары по левой руке

• аналогичо проводят поколачивание слева

• возникновение болезненности при ударе расценивают как положительный симптом Пастернацкого

Цель

Выявить сужение почечных сосудов

Правила и методика аускультации

• почечные артерии выслушиваются поочерёдно с обеих сторон спереди и сзади

• больной лежит на спине, дыхание спокойное средней глубины

• стетоскоп устанавливают на 2-3см. выше и на2-3см. правее пупка

• на выдохе погружают стетоскоп вглубь живота и просят задержать дыхани

• п овторяют исследование с другой стороны

• больной в положении сидя при выслушивании почечных артерий сзади

• стетоскоп устанавливают под 12 ребром у его свободного края

• выявление систолического шума в указанных точках свидетельствует о стенозе почечных артерий или аорты в данном участке.

23

Пальпация щитовидной железы

Цель

Определить:

• размеры и симметричность щитовидной железы

• болезненность и консистенцию

• характер (диффузный или узловой) увеличения

Способы и методика пальпации

• 1 способ, передний доступ - врач перед стоящим больным

• большие пальцы рук располагают горизонтально по срединной линии на 2см выше вырезки грудины

• просят больного проглотить слюну, пальцы скользят по перешейку

• пальцы смещают и пальпируют каждую долю большим или указательным пальцами одной руки

• передний доступ, пальпация железы 2 и 3 пальцем одной руки перешейка, затем каждой доли

• 2 способ, задний доступ - врач за спиной больного

• кончики 2 и 3 пальцев обеих рук располагаются по срединной линии шеи

• определяют перешеек щитовидной железы, затем пальпируют доли

К лассификация зоба (ВОЗ, 1994)

0 степень. Зоба нет

1 степень. Размеры доли больше величины дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден

2 степень. Зоб пальпируется и виден на глаз