91. Топография кисти.

На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленный продольной и поперечными сухо- жильными волокнами поверхностной фасции ладони. Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев. Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) состоит из двух пластинок - поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, выраженная слабо, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти лежит под сухожилиями разгибателей пальцев. Она покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей.

92. Диафрагма, её части, отверстия, их содержимое, кровоснабжение, иннервация.

Диафрагма (diaphragma, s. m. phrenicus) - непарная мышечно-сухожильная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. Куполообразная форма диафрагмы обусловлена положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Диафрагма обращена выпуклой стороной в грудную полость, вогнутой - в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и одним из важнейших органов брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы начинаются на костной части VII-XII ребер или на их хрящах, на задней поверхности грудины и на поясничных позвонках.

Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis diaphragmatis) начинается на поясничных позвонках правой и левой ножками (crus dextrum et crus sinistrum) и на двух дугообразных связках - медиальной и латеральной. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) соединяет латеральную поверхность тела I поясничного позвонка и верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка. Эта связка располагается над большой поясничной мышцей.  Вверху медиальные мышечные пучки этих ножек сближаются и перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, а затем расходятся, охватывая аорту по бокам и спереди. В результате образуется аортальное отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Внутренняя часть аортального отверстия диафрагмы состоит из пучков фиброзных волокон, которые предохраняют аорту от сдавливания при сокращении мышцы. Выше (впереди) и левее аортального отверстия мышечные пучки обеих ножек диафрагмы позади аорты вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hiatus oesophageus), через которое пи- щевод вместе с правым и левым блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Мышечные края пищеводного отверстия выполняют функцию сжимателя - сфинктера. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы и позвоночным столбом с каждой стороны от него проходят симпатический ствол, большой и малый внутренностные нервы, непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева). Реберная часть диафрагмы (pars costalis diaphragmatis) начинается на внутренней поверхности VI-VII нижних ребер широкими мышечными зубцами, которые внедряются между зубцами поперечной мышцы живота. Направляясь к сухожильному центру, мышечные пучки реберной части прилежат к внутренней поверхности передней стенки грудной полости. Плотность прилегания к грудным стенкам зависит от положения диафрагмы при вдохе и выдохе. Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis diaphragmatis) наиболее узкая, начинается на задней поверхности тела грудины и ее мечевидного отростка и также переходит в сухожильный центр. Между поясничной и реберной частями диафрагмы, а также между реберными и грудинной частями с каждой стороны имеются участки, лишенные мышечных волокон, где лишь тонкие пластинки внутрибрюшной и внутригрудной фасции, а также брюшина и плевра отделяют грудную полость от брюшной. Эти участки получили название пояснично- реберных треугольников (trigonum lumbocostale) и грудино-реберных треугольников (trigonum sternocostale). Обозначенные треугольники являются слабыми местами диафрагмы. В этих участках при повышении внутрибрюшного давления могут образовываться ди- афрагмальные грыжи. Функция: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, благода- ря чему объем грудной полости увеличивается, а брюшной уменьшается. Сокращаясь одновременно с мышцами живота, диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления. При вдохе-выдохе купол диафрагмы смещается вверх-вниз в пределах 4 см. Иннервация: диафрагмальный нерв (C_III - C_V). Кровоснабжение: мышечно-диафрагмальная, перикардодиафрагмальная, верхние и нижние диафрагмальные, задние межреберные артерии.

93. Мышцы, участвующие в акте дыхания, их кровоснабжение и иннервация.

На самом деле вдох и выдох достаточно сложный и многоуровневый процесс. Для его рассмотрения необходимо ознакомиться с опорно-мышечным аппаратом, участвующем в процессе внешнего дыхания. Мышцы, участвующие во внешнем дыхании Диафрагма – это плоская мышца, натянутая как батут по краю реберной дуги. Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной. Основная функция диафрагмы – активное дыхание. Межреберные мышцы – представлены несколькими слоями мышц, посредством которых верхние и нижние края соседних ребер соединяются. Как правило, данные мышцы участвуют в глубоком вдохе и затяжном выдохе.

94. Мышцы живота, их строение, функции, иннервация.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) - самая широкая из мышц живота, располагается на передней и боковой сторонах живота и частично груди. Мышца начинается 7-8 крупными зубцами на наружной поверхности V-XII ребер. Верхние пять зубцов мышцы внедряются между зубцами передней зубчатой мышцы, нижние три - между зубцами широчайшей мышцы спины. Функция: наружная косая мышца живота при двустороннем сокра- щении опускает ребра, сгибает позвоночник, в положении лежа на спине мышца поднимает таз, при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону. Мышца входит в состав мышц брюшного пресса. Иннервация: нижние межреберные нервы (Th_V-Th_XI), подвздошноподчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I). Кровоснабжение: задние межреберные, боковая грудная, поверхностная, огибающая подвздошную кость, артерии.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis), плоская, представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластинку, которая располагается непосредственно кнутри от наружной косой мышцы живота, составляя второй мышечный слой брюшной стенки. Функция: внутренняя косая мышца живота при одностороннем со- кращении поворачивает туловище в свою сторону (вместе с наружной косой мышцей живота противоположной стороны). При двустороннем сокращении мышцы тянут грудную клетку вниз, сгибают позвоночник, при фиксированной грудной клетке поднимают таз. Иннервация: межреберные нервы (Th_VI-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I). Кровоснабжение: задние межреберные, верхняя и нижняя надчревные, мышечно-диафрагмальная артерии.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), расположенная под внутренней косой мышцей живота, представляет собой тонкую мышечно-сухожильную пластинку с поперечным направлением мышечных пучков. Поперечная мышца живота образует глубокий (третий) слой мышц боковых стенок живота. Пучки поперечной мышцы живота проходят горизонтально сзади вперед и медиально. Они начинаются посредством плоских мышечно-сухожильных зубцов на внутренней поверхности VII-XII ребер, занимая промежутки между зубцами реберной части диафрагмы на глубокой пластинке пояснично-грудной фасции, на передней половине внутренней губы подвздошного гребня и на латеральной трети паховой связки. Функция: поперечная мышца живота, являясь важной составной частью брюшного пресса, уменьшает объем брюшной полости, оттягивает ребра вперед к срединной линии. При одностороннем сокращении сгибает туловище в свою сторону. Иннервация: межреберные нервы (Th_V-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I), подвздошно-паховый нерв (L_I). Кровоснабжение: задние межреберные, верхняя и нижняя надчревные, мышечно-диафрагмальная артерии.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) - плоская длинная лентовидная мышца, широкая вверху и суженная внизу, располагается сбоку от срединной линии. Обе прямые мышцы отделены друг от друга белой линией живота. Мышца берет начало двумя пучками: на лобковом гребне и на лобковом симфизе. Функция: прямая мышца живота при фиксированных позвоночнике и тазовом поясе опускает ребра, тянет грудную клетку (грудину и ребра) вниз, сгибает позвоночник, при фиксированной грудной клетке поднимает таз. Иннервация: межреберные нервы (Th_VI-Th_XII), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I). Кровоснабжение: верхняя и нижняя надчревные, задние межреберные артерии.

Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) имеет форму треугольника, об- ращенного острым углом вверх. Располагается впереди нижней части прямой мышцы живота, внутри ее фиброзного влагалища. Мышца начинается на лобковом гребне. Волокна мышцы, идущие снизу вверх, вплетаются в белую линию живота. Пирамидальная мышца иногда простирается до пупка или отсутствует. У мышцы описаны 2-3 сухожильные перемычки. Функция: пирамидальная мышца натягивает белую линию живота. Иннервация: межреберные нервы (Th_V-Th_XI), подвздошно-подчревный нерв (Th_XII-L_I). Кровоснабжение: нижняя надчревная, кремастерная артерии.

Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum)плоская, четырехугольная, располагается сбоку от поперечных отростков поясничных позвонков. Возле латерального края квадратной мышцы поясницы находится мышечно-сухожильное начало поперечной мышцы живота. Квадратная мышца поясницы начинается на гребне подвздошной кости, подвздошно-поясничной связке и на поперечных отростках I-IV поясничных позвонков. Мышца прикрепляется к нижнему краю XII ребра и к поперечным отросткам I- II поясничных позвонков. Пучки латеральной части мышцы проходят косо вверх и медиально, пучки медиальной части направляются вверх. Функция: квадратная мышца поясницы при двустороннем сокраще- нии способствует удержанию позвоночника (туловища) в вертикальном положении. При одностороннем сокращении вместе с мышцей, выпрямляющей позвоночник, и мышцами боковой стенки живота наклоняет позвоночник в свою сторону, тянет вниз XII ребро. Иннервация: мышечные ветви поясничного сплетения (Th_XII, L_I-L_V). Кровоснабжение: подреберная, поясничные, подвздошно-поясничная артерии.