2.7. Абсцесс легкого

/. Определение абсцесса легкого.

2. Основные клинические проявления абсцесса легкого.

3. Уход, принципы лечения больных абсцессом легкого.

4. Профилактика абсцесса легкого.

Определение. Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полос­тей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая, атипичная), заку­порка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс. Способствующий фактор — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важней­шим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвот­ные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего возникает у алкоголиков, больных гаст- роэзофагальным рефлюксом, дефектах при даче наркоза. Различают мва периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формиро- илние абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В даль­нейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происхо- Iит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой. После прорыва полости в дренирующий бронх она уменьшается, деформируется, Формируется стенка абсцесса. В последующем полость может обли- грироваться с формированием очагового пневмосклероза или хрони­ческого абсцесса с персистированием инфекционного процесса. За­болевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь.

При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничени­ем некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань дли­тельное время не расплавляется. Формирование полости может затя­гиваться на длительное время.

Клиника. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследо­вании симптомов выявляется мало, они незначительны — отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное го­лосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено. В крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме — массив­ное затемнение, обычно трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—3 недель. На­чало второго периода характеризуется внезапным отхождением боль­шого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной по­ловины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного зву­ка в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузыр­чатые хрипы. На рентгенограмме четко выявляется полость с горизонтальным уровнем.

У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспали­тельный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует паде­ние массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмеша­тельства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благопри­ятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1—3 месяцев наступает выздоровление.

Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тща тельное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помо щи при легочном кровотечении; проведение контроля за передачами продуктов от родственников; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотера- пии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема ле­карственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса лег­ких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.

Режим назначается постельный. Диета — витаминизированная, высококалорийная, № 15 с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная анти­микробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с актив­ным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Активное лечение больных предусматривает: 1) меры, направленные на актив­ное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защит­ных реакций и гомеостаза организма.

Дренирование полости включает назначение лечащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средств внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5%-ный раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с кате­теризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыва­нием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибак­териальных препаратов в полость; 5) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурацилином (1:5000), 3%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором сульфатиа- юла, 1%-ным раствором диоксидина.

По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чув- i шительные к возбудителю внутривенно, капельно — цефалоспори- ны — кефзол, цефамезин (по 4—8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн I Д в сутки); левомицетин (по 1,0 г 4 раза в сутки), трихопол (по 1,0 г I раза в сутки).

Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно- > ь-ктролитного и белкового равновесия проводится массивная инфу- понная терапия, которая осуществляется через катетер на протяже­нии длительного времени. При этом проводится тщательный уход за • и стером и его сменой через каждые 8—12 дней. Вводится до 3 л раз­имых растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез и тре­бует соответствующего ухода. В последнее время с этой целью прово­дятся криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плаз- маферезом. Плазма вводится ежедневно в течение 3—6 суток внутри­венно струйно по 200—600 мл/сут. Одновременно внутривенно вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс. Плазма вво­дится с учетом групповой совместимости.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент С., 60 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: острый абсцесс правого легкого. При сестринском обследовании установлены жало­бы на: выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты с примесью кро­ви. Болен в течение 10 дней.

Объективно: больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим. При перкуссии справа под лопаткой оп­ределяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание там же амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме в нижней доле правого легкого интенсивная ин- фильтративная тень, в центре которой определяется полость с гори­зонтальным уровнем жидкости. Общий анализ крови: СОЭ 45 мм/ч, лейкоцитов — 24 000 в 1 мкл.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела. Проблемы настоящие: лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная проблема: легочное кровотечение, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: кашель с обильной зловонной мокротой.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и гнойности мокроты к концу недели лечения. Долгосрочной цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количе­ством слизисто-гнойной мокроты.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить назначенный режим и лечебное питание	Для эффективного лечения
2. Обеспечить достаточным питанием с повы­шенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов, своевременный прием пищи	Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активации репаративных процессов
3. Обеспечить индивидуальной плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дезраствором	Для профилактики внутри- больничной инфекции
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты	Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии
5. Создать удобное положение в постели для лучшего отхождения мокроты (постуральный дренаж)	Для облегчения дыхания и улучшения отхождения мокроты
6. Осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений	Для улучшения микроцирку­ляции влегких
7. Обучить пациента правильному поведению мри кашле	Для активного участия влечении
К. Обучить пациента дыхательной гимнастике	Для улучшения вентиляцион­ной функции легких
{К Провести беседы: о необходимости медика­ментозного лечения; правилах приема препа­ратов; побочных эффектах фармакотерапии	Для эффективного лечения
10. Осуществлять подготовку пациента для проведения дополнительных исследований	Для контроля эффективности лечения
11. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
12. Осуществлять контроль общего состояния, АД, ЧДД, пульса	Для своевременного выявле­ния осложнений и оказания неотложной помощи

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение »■» шчества гнойной мокроты к 7-му дню лечения. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый браз жизни, профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний, повышение защитных сил организма (закаливание, физические тре­нировки). Вторичная: диспансерное наблюдение и противорецидив- ное лечение больных два раза в год (весной и осенью).