2.6. Туберкулез легких

1. Определение туберкулеза легких.

2. Причины. Источник заражения туберкулезом легких. Группы рис­ка заболевания туберкулезом легких.

3. Основные формы и клинические проявления туберкулеза легких.

4. Доврачебная помощь при кровохаркании, легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе.

5. Уход, специфическое лечение больных туберкулезом легких.

6. Методы дезинфекции при туберкулезе легких.

7. Критерии выздоровления больных туберкулезом легких.

8. Основные направления профилактики туберкулеза легких.

Определение. Туберкулез легких — инфекционное заболевание, вызываемое специфической бациллой, открытой Р. Кохом в 1882 году. По данным ВОЗ, в мире болеют открытой формой около 15 млн че­ловек. Из них ежегодно умирает 500 тысяч. Ежегодно заболевает около 4 млн человек. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин.

Основным резервуаром микобактерий туберкулеза является мок­рота больных открытой формой, особенно фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Пути заражения: воздушно-капельный, контак­тно-бытовой, алиментарный, водный, внутриутробный. Типы тубер­кулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, рыбий, мышиный. Болезнь развивается, если в организм попали активные возбудители при пониженной сопротивляемости организма. Наиболее заразный тип — человеческий. Способов заражения существует несколько, чаще всего микобактерии проникают в легкие воздушным путем. Особен­но опасны внутрисемейный и внутриквартирный контакты с больным открытой формой туберкулеза, большая скученность людей, плохие санитарно-бытовые условия.

Выделяют следующие группы риска заражения туберкулезом: 1) лица с профессиональной легочной патологией (силикоз, пневмо- кониоз); 2) лица, принимающие кортикостероиды; 3) сахарный диа­бет; 4) беременные и женщины в раннем послеродовом периоде; 5) ал­коголики, бомжи, эмигранты, лица с плохим питанием.

К группе риска повторного заболевания туберкулезом относятся лица, окончившие курс антибактериальной терапии, т. е. излеченные от туберкулеза, имеющие остаточные изменения в легких (шварты, очаговый пневмосклероз).

Клиника. Зависит от: формы туберкулеза (первичный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лим­фатических узлов; вторичный туберкулез: очаговый, инфильтратив- ный, диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический), фазы процесса (активная — инфильтрация, распад, обсеменение, не активная — рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление), бацилловыделения (БК +, БК ±; БК—), осложнений (ле­гочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легоч­ная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз легкого и др.).

Наиболее частая жалоба при туберкулезе легких — лихорадка по вечерам до 37,3—38,5 °С, ремиттирующего типа, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе — до 39—40 °С, гектическо- го характера. Высокая лихорадка указывает на быстро развивающий­ся процесс и служит прогностически плохим признаком. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у паци­ентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При зна­чительных колебаниях температуры тела и при гектической лихорадке поты становятся профузными (простынь становится мокрой).

Лихорадка и поты являются первыми главными признаками инток­сикации при туберкулезе легких. Вскоре появляется слабость, недо­могание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, похудание, ка­шель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным и не зависеть от формы и стации про­цесса. Выраженность кровохарканья может быть различная. У неко­торых больных может выявляться примесь крови, у других — значи­тельное легочное кровотечение. Как правило, кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение — следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.

Информация объективного обследования в начальных стадиях за­болевания незначительная, не соответствует состоянию и жалобам больного. Нужна длительная динамика наблюдения. Специфических симптомов нет. При длительном течении туберкулезного процесса развивается пневмосклероз и эмфизема легких с признаками хрони­ческого легочного сердца: одышкой, цианозом, отеками. При нали­чии значительных очагов в легких перкуторно определяется притуп­ление легочного звука, при аускультации — жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. При наличии каверн (полости, заполненные гной­ным содержимым) перкуторно над ними определяется тимпанит, аус- культативно-влажные хрипы, амфорическое дыхание.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование, с помо­щью которого определяется форма туберкулезного процесса, очаги, инфильтраты и каверны.

Проводятся исследования: микроскопическое и бактериологичес­кое (посев) мокроты, промывных вод бронхов, желудка, плевральной пункции; цитологическое биоптата легкого, лимфоузлов; ставятся ту­беркулиновые пробы. Внутрикожная Манту и градуированная накож­ная проба являются более чувствительными, нежели проба Пирке.

Первичный туберкулезный комплекс. В последние годы возникает не только в детском возрасте, но и нередко у взрослых людей. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, который в связи с сенсибилизацией организма распространяется по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит). В большинстве случаев начинается и развивается ост­ро. Повышается температура тела до 39 °С, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2—3 не­дели и сменяется субфебрилитетом. В зависимости от характера те­чения различают осложненный и неосложненный первичный тубер­кулезный комплекс. При неосложненном первичном комплексе заживление происходит путем рассасывания и замещения грануляци­онной ткани фиброзной. Первичный комплекс может также под­вергаться петрификации и обызвествлению (окостенению), который называется очаг Гона. Осложненное течение характеризуется появлени­ем очагов обсеменения, в том числе и в плевре, когда возникает экссу- дативный плеврит, или переходом в казеозную пневмонию. При этом казеозно-некротические ткани подвергаются распаду с образованием множественных полостей (каверн). Наряду со специфическими ослож­нениями первичный комплекс может осложниться образованием ате­лектаза или бронхоэктазов, которые требуют хирургического лечения.

Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкаче­ственное. Процесс заканчивается клиническим излечением с разви­тием стойкого иммунитета (положительная проба Манту) или биоло­гическим выздоровлением с полным рассасыванием первичного комплекса с образованием мелких петрифицированных очагов и от­рицательной туберкулиновой пробой.

Вторичный туберкулез. У взрослого человека, в детстве перенесше­го первичный туберкулезный комплекс, возникает при неблагопри­ятных условиях. Повторное инфицирование (реинфекция) возника­ет в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь).

Очаговый туберкулез легких. Характеризуется (рентгенологически) очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. Очаговый туберкулез может быть в фазе инфильт­рации («мягкий») и в фазе рубцевания. Очаговый туберкулез проте­кает с не резко выраженными симптомами интоксикации, которые не выявляются при физикальном исследовании больного. Обнаружива­ют его только при рентгенологическом исследовании.

При благоприятном лечении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования про­цесса происходит развитие инфильтративного или кавернозного про­цесса.

Инфильтративный туберкулез. По клиническому течению объеди­няет собственно инфильтративную форму и казеозную пневмонию. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образовать­ся вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Собственно инфильтративный туберкулез чаще всего начинается и протекает под видом частых острых респираторных заболеваний. Больные жалуют­ся на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни. В дальней­шем он появляется по утрам и сопровождается небольшим количе­ством слизистой мокроты. Перкуторные и аускультативные измене­ния не характерны. Рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии воспалительного процесса. Нужна динамика наблюдения.

Казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высо­кой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При перкуссии в легких оп­ределяется притупление легочного звука, при аускультации — большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяет­ся резкое увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону увеличения количества молодых форменных элементов (влево). В мокроте микобактерии не выявля­ются. Рентгенологически в легких определяется массивное затемне­ние без четких границ или массивные очаговые тени сливного харак­тера.

Кавернозный туберкулез. Наиболее часто развивается из инфильт- ративного и очагового туберкулеза и характеризуется образованием полостей в легком (каверн). Характеризуется ранним появлением оча­гов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При обследовании над каверной выявляется тимпаничес- кий легочной звук, амфоричный тип дыхания, влажные хрипы. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез. Характеризуется длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты вследствие развития бронхоэктазов, кровохарканьем, частым поражением верхушек легких. При перкуссии верхушек легких обнаруживается укорочение (притупление) легочно­го звука, при аускультации — на фоне жесткого дыхания определяют­ся влажные хрипы. Часто осложняется кровохарканьем, легочным кро­вотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.

Цирротический туберкулез легких. Характеризуется выраженным развитием рубцовой соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщивании, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещении органов средостения в сторону пора­жения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Является дальнейшей фазой развития фиброзно-очагового или фиб- розно-кавернозного туберкулеза легких. Выделение микобактерий для этой формы не характерно.

Спонтанный пневмоторакс — внезапное попадание воздуха из лег­кого в плевральную полость, что приводит к повышению давления в полости и сдавлению легкого. Характеризуется появлением внезапных болей на стороне поражения легкого и нарастающей одышкой. Сим­птомы чаще появляются при натуживании, кашле, смехе, чихании. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз, выбуха­ние межреберных промежутков и отставание половины грудной клет­ки в акте дыхания. При перкуссии на стороне поражения определяет­ся коробочный звук, иногда тимпанит; при аускультации дыхание ослаблено или не проводится. Отмечается тахикардия, снижение АД.

Сестринский диагноз: лихорадка; холодные ночные поты; слабость; недомогание; повышенная утомляемость; плохой аппетит; похудание; кашель сухой или с мокротой; кровохарканье и легочное кровотече­ние; одышка; внезапно появляющаяся боль в грудной клетке; отеки.

Доврачебная помощь при легочном кровотечении (кровохаркании)

Информация:

• У больного туберкулезом легких внезапно во время кашля на­чала выделяться изо рта алая пенистая кровь; отмечается рез­кая слабость, головокружение, шум в голове.

• Кожа бледная, холодный пот, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в ми­нуту, слабого наполнения и напряжения, АД 100/50 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, усадить с наклоном вперед и в больную сторону, дать полотенце, лоток	Для психоэмоциональной разгрузки, профилактики аспирации крови и мокроты, остановки кровотечения
Объяснить, что разговаривать нельзя	Профилактика аспирации, асфиксии
Положить на грудь пузырь со льдом, дать глотать кусочки льда	С целью сужения сосудов и уменьшения их кровенапол­нения
\ 1 ал ожить жгуты на нижние конечности выше середины бедра на 40 мин	Уменьшить приток крови в легкие, создать депо крови
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, приготовить все необходимое для определения группы крови;

• 10%-ный раствор кальция хлорида, 10%-ный раствор глюконата кальция, 1%-ный раствор викасола, 5%-ный раствор аминокап- роновой кислоты, 10%-ный раствор желатиноля (амп.).

Проблемно-ситуационная задача. У пациента Э., 32 лет, находяще­гося на стационарном лечении с диагнозом: инфильтративный тубер­кулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Б К ++, внезапно после чихания появились резкая боль в правом боку, нарастающая одышка, слабость.

Объективно: больной бледен, пульс частый, удовлетворительного наполнения и напряжения, 120 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В пра­вой половине грудной клетки отмечается выбухание межреберных промежутков, она отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается коробочный звук, дыхание резко ослаблено.

Задание:

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние, развившееся у

пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи.

Ответ.

1. У пациента развился спонтанный пневмоторакс правого легко­го. Отмечается выбухание межреберных промежутков, коробоч­ный перкуторный звук, ослабленное дыхание.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи;

   1. вызвать врача для оказания квалифицированной медицинс­кой помощи;

   2. придать больному возвышенное полусидячее положение с наклоном туловища в пораженную сторону с целью профи­лактики нарастания пневмоторакса;

   3. обеспечить полный физический покой, запретить разговари­вать, принимать пищу, пить, снять волнение и психическое напряжение, создать эмоциональный комфорт;

   4. положить пузырь со льдом на грудную клетку, дать глотать кусочки льда;

   5. обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);

   6. приготовить к приходу врача для оказания неотложной по­мощи: шприцы; адреналин, мезатон, кофеин, кордиамин, преднизолон, обезболивающие препараты (омнопон, мор­фин), кровоостанавливающие средства (10%-ный раствор хлорида кальция, 1%-ный раствор викасола);

   7. выполнить назначения врача.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые се­стринские вмешательства при туберкулезе легких должны быть направ­лены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом формы, фазы процесса, бацилловыделения, степени компенсации туберкуле­за, основных симптомов, побочных эффектов фармакотерапии, воз­можных осложнений с целью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выпол­нение назначений врача; оказание доврачебной помощи при кровохар­кании, легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; проведе­ние контроля за передачами родственников; контроль переносимости противотуберкулезных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, мас­сы тела и величины диуреза; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку больных и инструментов к плевральной пункции, УЗИ, спирографии, рентгенографии. Также она проводит: беседы с больны­ми о правилах соблюдения гигиенического режима; о правилах дезин­фекции при туберкулезе легких; обучение больных и их родственни­ков кашлевой культуре, правилам дезинфекции мокроты, текущей дезинфекции.

Режим назначается в зависимости от фазы туберкулезного процес­са и тяжести состояния. Диета № 11. Медицинская сестра должна ежедневно менять свой халат, носовой платок, шапочку, обеспечивать больных индивидуальной плевательницей и своевременно ее дезин­фицировать, обучать их культуре кашля, проводить текущую и заклю­чительную дезинфекцию. Специальный уход она проводит при спон­танном пневмотораксе, кровохарканье, легочном кровотечении, гнойной мокроте.

Химиопрепараты подавляют размножение и убивают микобакте- рии. По степени активности они делятся на три категории. К первой категории относятся: изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразина- мид, этамбутол; ко второй — фтивазид, стрептомицин, канамицин, .(микацин, капреомицин, протионамид, циклосерин, ломефлоксацин (максаквин), солютизон (тиацетазон); к третьей — многокомпонент­ные препараты с фиксированными дозами — фтизоэтам (изониазид ¹ »тамбутол), фтизопирам (изониазид + пиразинамид), трикокс, ри- '|ыгер, майрин, изопродиан, майрин-П и др.

При выборе сочетания препаратов учитывается чувствительность > ним микобактерий поданным бактериологического исследования.

Лечение проводится в специализированных стационарах в течение 8— 12 месяцев и более.

При даче указанных лекарственных препаратов возможны следу­ющие побочные реакции: изониазид — радикулиты, плекситы, неври­ты; рифампицин — повышение температуры тела (гриппоподобного характера), боли и увеличение печени; стрептомицин, канамицин, флоритромицин — аллергия, сыпь, вестибулярные расстройства, нару­шения слуха; этамбутола — снижение зрения; этионамида, протио- намида, ПАСК, пиразинамида — нарушения функции ЖКТ (жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита, запоры). Эти побочные эффек­ты медицинская сестра должна учитывать как потенциальные пробле­мы пациентов и сообщать о них врачу.

Врачом-фтизиатром может быть назначена неспецифическая терапия: соблюдение гигиенического режима, усиленное питание, применение симптоматической и стимулирующей терапии: кортикостероиды, тубер­кулин, пирогенал, продигиозан, лидаза; ультразвук, пневмоторакс лечеб­ный, пневмоперитонеум.

При показаниях лечение больных хроническими формами тубер­кулеза легких проводится хирургическими методами. Предваритель­но проводится антибактериальная терапия, направленная на подго­товку больного к операции в течение 1—4 месяцев.

Санаторно-курортное лечение является обязательной составной частью лечения больного туберкулезом легких. Лечение проводится в местных санаториях (соблюдение санаторного режима, Полноценное питание, антибактериальная терапия) и климатических курортах, рас­положенных в высокогорье (Андижан, Теберда, Чемал) или на Юж­ном берегу Крыма. Продолжительность пребывания в санатории со­ставляет 1—3 месяца.

Лечение первичного туберкулезного комплекса антибактериальны­ми препаратами и общеукрепляющими средствами продолжается око­ло 1 года в условиях специализированного стационара, санатория и еще 6 месяцев амбулаторно. Наличие туберкулезного инфильтрата является основанием для проведения непрерывной антибактериаль­ной терапии в течение 6—9 месяцев в стационаре и 3—6 месяцев в санатории и амбулаторно. Лечение больных кавернозными формами проводится непрерывно в течение не менее 10—12 месяцев. Конечной целью лечения запущенных фиброзно-кавернозных форм является прекращение выделения микобактерий и клиническое благополучие.

Критерии выздоровления: стойкое отсутствие выделения микобак- терий с мокротой, рентгенологических признаков активного туберку­леза и каверны, признаков туберкулезной интоксикации; нормализа­ция функций всех органов.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент М., 44 года, находится на стационарном лечении с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. БК +. При сестринском обследовании установлены жалобы на: быструю утомляемость, сла­бость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию больной не придавал значения и за медицинской помощью не обращался. Затем при очередном флю­орографическом осмотре слева в подключичной зоне выявлено ин- фильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3x4 см, по поводу которого и направлен на лечение. Па­циент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, имеется дефи­цит веса. Температура тела 37,2 °С, ЧДД 16 в минуту. В легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено. Пульс 68 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 125/75 мм рт. ст. Тоны сердца при­глушены. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать тем­пературу тела, дышать. Проблемы настоящие: слабость, утом­ляемость, потливость, кашель, лихорадка, тревога за исход бо­лезни и здоровье близких. Потенциальная проблема: плеврит, дыхательная недостаточность. Приоритетная проблема: сла­бость.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости че­рез 1 неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит от­сутствие слабости через 3 месяца лечения, знание факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим, достаточный дневной и ночной сон	Для восстановления работо­способности, активации защитных сил
2. Обеспечитьдостаточным питанием с повы­шенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов, своевременный прием пищи	Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активации репаративных ■ процессов
3. Обеспечить индивидуальной плева­тельницей, осуществлять контроль за санитарным состоянием палаты	Для профилактики внутрибольничной инфекции
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проветривание палаты	Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии
5. Проводить прогулки с умеренной физической нагрузкой на свежем воздухе	Для повышения аппетита, активации защитных сил организма
6. Осуществлять контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений	Для улучшения микроцирку­ляции влегких
7. Провести беседы: о необходимости медика­ментозного лечения; правилах приема препа­ратов; побочных эффектах фармакотерапии	Для повышения эффектив­ности лечения
8. Осуществлять подготовку пациента для проведения дополнительных исследований	Для контроля эффективности лечения
9. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, повышение физической активности. Цель достигнута.

Профилактика. Санитарная: оздоровление очагов туберкулезной инфекции (на 4—6 ч мокроту заливать на 1/3 объема 5%-ным раство­ром хлорамина, засыпать (1:5) хлорной известью; кипячение посуды в 2%-ном растворе соды в течение 15 мин), санитарный и ветеринар­ный надзор, проведение санитарно-просветительной работы, раннее выявление и излечение больных. Социальная: государственные меры (трудоустройство, жилищная программа). Специфическая: вакцинация; ревакцинация. Химиопрофилактика (изониазид 0,3 г 2 раза в день и течение 2—3 месяцев 1—2 раза в год проводится лицам, которые на­ходятся в контакте с больным активным туберкулезом, а также изле­ченным от туберкулеза для предупреждения рецидива). Диспансериза­ция — все больные и лица, сомнительные по туберкулезу, наблюдаются у фтизиатра.