1. Определение атеросклероза.

2. Основные клинические проявления болезни.

3. Уход, принципы лечения.

4. Профилактика атеросклероза.

Определение. Атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического (аорта, ее ветви) и мышечно-эластического типа (це­ребральные, коронарные и др.), характеризующееся нарушением жи рового обмена с отложением и накоплением в их интиме липопроте- идов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием на внутренней оболочке артерии холестериновых бля­шек. В бляшке происходит разрастание соединительной ткани (скле­роз) и отложение в эти разрастания кальция (кальциноз), что приво­дит к сужению просвета артерии вплоть до полного его закрытия. В результате постепенно развивается недостаточность кровообращении участка органа, питаемого пораженной артерией. Одновременно про исходит нарушение в системе гемостаза в виде активации свертыва­ния крови (агрегация, тромбообразование). Атеросклероз — чрезвы­чайно распространенное заболевание. Заболевают им в основном люди старше 30 лет. Женщины заболевают атеросклерозом после на­ступления климакса, что связано с защитным действием женских по ловых гормонов.

Факторы риска атеросклероза: артериальная гипертония, мужской пол, курение, гиподинамия, нарушение толерантности к глюкозе, снижение функции щитовидной железы, сахарный диабет, избыточ­ная масса тела, неправильные поведенческие реакции, стресс, высо кий уровень в крови холестерина, отягощенная наследственное п., подагра, мягкая питьевая вода. По причинам развития атеросклеро ш существует несколько гипотез: липидная (первичное нарушение ли» пидного обмена в сосудистой стенке); эндотелиальная (первичное повреждение эндотелия сосудов с последующим развитием агеро- склеротической бляшки); инфекционная (вирус Эпштейн—Барра, ни томегаловирус, хламидии), которую разрабатывают Е.И. Чазов и Майкл де Бейки (США). Большинство ученых придерживается по шэтиологичности развития атеросклероза, когда сочетание факторов риска и причин приводит к развитию болезни, в том числе и в моло- ом возрасте. Основой болезни является первичное нарушение про­ницаемости эндотелия и миграция в интиму гладкомышечных клеток макрофагов, которые интенсивно накапливают липиды с последую­щим их распадом и выходом в межклеточное пространство, что ведет к формированию атеросклеротической бляшки.

Атеросклероз протекает волнообразно, при прогрессировании бо­лезни нарастает жиробелковая инфильтрация сосудистой стенки, уве­личивается количество бляшек. В период стихания клинических про­длений болезни вокруг отложений липопротеидов происходит разрастание соединительной ткани и отложение солей кальция — формирование атеросклеротической бляшки, которая является глав­ной причиной всех клинических проявлений как самой болезни, так п осложнений.

Клиника. Зависит от: локализации процесса (аорта, коронарные арте­рии, мозговые артерии, почечные артерии, мезентериальные артерии, аточные артерии); течения болезни (прогрессирование, стабилизация, регрессирование); периода (доклинический, клинический). В началь­ный (скрытый) период жалобы отсутствуют. В крови определяется повышенный уровень холестерина, бета-липопротеидов низкой плот­ности, триглицеридов. Главная причина и характер клинических про- нилений.обусловлены недостаточным кровоснабжением органов. В за- нисимости от преимущественной локализации атеросклеротических п !менений различают атеросклероз грудной и брюшной аорты, мезен- юриальных, почечных, коронарных, головного мозга и нижних конеч­ностей артерий.

Атеросклероз грудной аорты характеризуется давящей, жгучей бо- пью за грудиной, иррадиирующей в обе руки, шею, спину, верхнюю меть живота. Боль постоянная, длящаяся часами и сутками, перио- шчески ослабевая и усиливаясь. Боли могут быть в спине, как при межреберной невралгии, наблюдаются затруднение глотания, охрип- юсть голоса, головокружение, обморочные состояния и судороги при ре 1ком повороте головы. Повышение систолического АД при нор­ма тьном диастолическом АД, возрастание пульсового давления.

Атеросклероз брюшной аорты проявляется болями в животе, взду- пем живота, запорами. Отмечаются перемежающая хромота, похоло- ыние и онемение стоп, атрофия мышц голеней, язвы и некроз в об- Iнети пальцев стоп с отеком и гиперемией; отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, бедренной артерии; отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паху; систолический шум над брюшной аортой в области пупка.

Для атеросклероза мезентериальных артерий характерны резкая, жгучая боль в животе или режущая в эпигастрии, на высоте пищева­рения в течение 1—-3 ч. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой. Отмечаются зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непе­реваренными кусочками пищи, жира; рефлекторные боли в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.

Атеросклероз почечных артерий проявляется в основном артериаль­ной гипертензией, мочевым синдромом (белок в моче, эритроциты, цилиндры). При поражении одной почки клиника медленно прогрес­сирующей АГ со стойкой АГ. При двустороннем — злокачественное течение АГ. Над почечными артериями выслушивается систолический шум (середина расстояния между пупком и мечевидным отростком).

Атеросклероз коронарных артерий проявляется приступами стено­кардии и приводит к инфаркту миокарда. На ангиограммах коронар­ных артерий выявляется сужение их просвета.

Атеросклероз сосудов головного мозга характеризуется снижением памяти, головокружением, снижением умственной работоспособно­сти, концентрации внимания. При значительном сужении сосудов ткань головного мозга атрофируется и развивается слабоумие. Ишс- мический и геморрагический инсульт (тошнота, рвота, головная боль, нарушение речи, глотания, появление парезов и параличей).

Клиническим проявлением атеросклероза сосудов нижних Конечно­стей являются слабость в ногах, похолодание стоп и пальцев, пере межающая хромота (боль в икроножных мышцах при ходьбе и пре­кращение при остановке), трофические язвы, гангрена пальцев ног.

Сестринский диагноз: давящая, жгучая боль за грудиной, затрудне ние глотания; охриплость голоса; головокружение; обморочные состо­яния и судороги при резком повороте головы; боль в животе, вздутие живота, запоры; перемежающая хромота, похолодание и онемение стоп; боль в области сердца; сердцебиение, перебои, одышка.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое­временное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и не i ичины суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при при­ступе сердечной астмы; проведение ЛФК; в необходимых случаях у ислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их род- гвенниками о значении систематического приема гиполипидемичес- ких препаратов; о значении диеты с ограничением жиров для профи- 1актики осложнений атеросклероза; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДЦ и пульса.

Мероприятия по уходу должны быть направлены на выполнение юстаточной двигательной активности, предупреждение пролежней. Особенно большое значение имеет режим питания. Принципы раци­онального питания при атеросклерозе предусматривают: 1) уменьше­ние общей калорийности пищи; 2) уменьшение в рационе жиров и продуктов, богатых холестерином. Следует резко ограничить прием » ирной пищи, особенно животных жиров, а также сахара, так как и пыточное потребление сахара стимулирует продукцию эндогенно- > холестерина. Вместо животных жиров в рацион необходимо вклю- п! 1, растительные жиры. Необходимо исключить из меню продукты, ' сржащие экстрактивные вещества (мясные бульоны, жареные блю- | копчености, пряности), ограничить прием соли (до 5—6 г/сут). i n, ia должна быть богата овощами, фруктами, кислыми нежирными м.точными продуктами.

Фармакотерапия проводится по назначению врача и включает сле- ющие группы лекарственных препаратов: 1) средства, тормозящие «»>р иование холестерина: статины — лавастатин (мевакор), принима- ti" ч обычно по 40—60 мг 1 раз на ночь; симвастатин (зокор) — по 10— }и mi и сутки; фибраты — клофибрат (мисклерон) — по 0,5—0,75 г I , ма в день после еды; цетамифен — по 0,5 г 3—4 раза в день через I мин после еды; трибуспонин — по 0,1 г 3 раза в день после еды; ! | н- чства, улучшающие микроциркуляцию и тормозящие синтез хо-

• ! -рина: никотиновая кислота (0,5 г внутрь 3 раза в день), ксанти- мо < I никотинат (0,15 г внутрь 3 раза в день), пиридоксин (0,005 г

• | pi. 3 раза в день).

И к-чении атеросклероза также применяют ангиопротекторы: пар- w им (0,25 г внутрь 3 раза в день), добезилат-кальции (0,25 г внутрь 11» I м день), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,1 г

• pi. 1 раз в день, трентал по 0,1 г внутрь 3 раза в день), курантил

п.()25 г внутрь 3 раза в день) и других препаратов, повышающих не­он ифическую резистентность организма (квай по 1 драже 3 раза в

Проблемно-ситуационная задача. Пациент В., 68 лет, поступил в те­рапевтическое отделение на стационарное лечение с диагнозом: ате­росклероз грудной аорты. При сестринском обследовании определе­ны жалобы на: сильные боли в грудной клетке, иррадиирующие в Обе руки, шею, спину, постоянного характера, головокружение, слабость. Пациент обеспокоен своим состоянием.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, в сознании, положение в постели активное. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,8 °С. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в минуту, сердце — тоны приглушены, ритмичные. Пульс 88 в минуту, ритмичен, удовлетворительных качеств. АД — 140/70 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: двигаться, спать, есть, пить, отдыхать, работать, общаться. Проблемы настоящие: боль в грудной клетке постоянного характера, слабость, потливость, на рушение сна, дефицит самоухода, тревога за свое будущее. Про­блемы потенциальные: ухудшение состояния, связанное с разви­тием ИБС. Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в груд­ной клетке через 3 дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в грудной клетке к моменту выписки и будет демонстрировать знания о профилактике ухудшения состояния.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить удобное положение в постели, диету № 10	Для уменьшения болей в грудной клетке
2. Обеспечить проветривание палаты по 20 мин 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
3. Обеспечить прием антихолестеринемичес- ких препаратов	Для эффективного лечения

План	Мотивация
4. Обеспечить кормление пациента в палате	Для предупреждения осложнений
5. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для создания комфортного состояния
6. Обеспечить проведение лечебной физкультуры и физиопроцедур в палате	Для эффективного лечения
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечить психологическую поддержку пациента, контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для профилактики возможных осложнений, улучшения настроения пациента
К. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка: пациент отмечает значительное уменьшение боли в груд­ной клетке, демонстрирует знания о мерах профилактики. Цель до- i ш гнута.

Профилактика. Первичная: общие гигиенические мероприятия, фор­мирование здорового образа жизни, достаточный сон; пребывание на i псжем воздухе; двигательная активность; отказ от вредных привычек; рациональное питание. Вторичная: диспансерное наблюдение, прове- 1сние курсов профилактического лечения гиполипидемическими пре­паратами в весенние и осенние месяцы (никотиновая кислота, нико- i инамид, пробукол, симвастатин и др.).

3.6. ИБС, СТЕНОКАРДИЯ

/. Определение ИБС, стенокардии.

2. Основные клинические проявления, инструментальные методы ис­следования при стенокардии.

3. Доврачебная помощь при приступе стенокардии.

4. Уход, принципы лечения больных стенокардией.

5. Профилактика стенокардии.

Определение. ИБС — острое и хроническое поражение сердца, щ.| «ванное уменьшением или прекращением доставки крови к мио­карду. Синонимом ИБС является термин «коронарная болезнь серд­ца». Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных ар терий. Иногда причиной может быть спазм коронарных артерий бе t атеросклеротического поражения. Факторами риска ИБС являются гиперлипидемия, артериальная гипертония, гиподинамия, избыточ­ная масса тела, курение, сахарный диабет, отягощенная наследствен­ность. ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием, в молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет се частота среди мужчин и женщин становится одинаковой.

ИБС возникает при нарушении равновесия между возникшей по­вышенной потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки коронарным кровотоком и проявляется ишемией миокардм Однако ишемия миокарда может развиться при заболеваниях друго­го происхождения: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм, пороки сердца. Эти случаи не относятся к ИЬ( Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердеч­ная недостаточность, которые встречаются значительно реже.

Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, свя­занные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Стенокардия, являясь основным про явлением ИБС, может наблюдаться и как симптом при аортальны\ пороках, анемии, системных заболеваниях соединительной ткани Поэтому термин «стенокардия», при отсутствии указания на вызнан шее заболевание, является синонимом понятия ИБС.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в зависимое ! и от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокар дию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую (приступов боли до этого эпизода не было), стабильную, прогресси рующую и спонтанную (особую) стенокардию. Симптомы стенокар дии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появ­ляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарде в кислороде. Стабильная стенокардия подразделяется на 4 функции нальных класса: 1-й — боли при значительной физической нагрузке, 2-й — боли при ходьбе более 500 м или подъеме более 1 этажа; 3-й — боли при ходьбе на расстояние 100—500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4-й — боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во иремя сна.

Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случа­ях, когда имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее сте­нокардии без какой-либо очевидной причины, или стенокардия по- шилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или и покое. К нестабильной стенокардии относится спонтанная стенокар- I и я («вариантная» или стенокардия Принцметала), когда боль возни­кает спонтанно (в покое, во время сна) без видимой связи с психо- >моциональной или физической нагрузкой. Появляется спонтанная i гснокардия только в покое. Она может сочетаться со стенокардией напряжения и сопровождаться подъемом сегмента ST на ЭКГ, что низано обычно с образованием трещины в покрышке атеросклеро- | ической бляшки.

Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки ^является сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за груди­ной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в об­мети левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, п 1ечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2— мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1—2 мин после прекра- ния нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарас­ти ия боли при стенокардии значительно превышает длительность ее in чсзновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старает- »|| не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдаль- •II ким выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в об- |' ги сердца. Пульс учащен, аритмии, экстрасистолы. АД может и пытаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда оп- < 1яются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: сни- • пне сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. После Приступа эти изменения на ЭКГ исчезают.

Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в м I ах иррадиации; приступы мышечной слабости левой руки и оне- u пия 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков t< р ii-чной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной *< ■ | ы, которые возникают на высоте физической нагрузки и исчеза- ■ через 1—2 мин покоя.

Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появле­ния приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утя­желением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эф­фекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации.

Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смер­ти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки.

Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Информация:

• Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмо­циональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего ха­рактера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку Отмечает чувство страха смерти, слабость.

• Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлет верительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифици­рованной помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать 1 таблетке нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АДиЧСС	Для снятия спазма коронар ных артерий

Действия	Обоснование
Дать корвалол или валокордин (25—35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.)	Снять эмоциональную нагрузку
Поставить горчичники на область сердца, горячие грелки к кистям	Отвлекающая процедура
Дать внутрь 0,25 г аспирина, медленно разжевать	Для предупреждения тромбоза
Снять ЭКГ в 10 отведениях	Для контроля состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу;

• преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин — 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.).

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- ирсменное выполнение назначений врача; своевременный прием вольными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необ- • | |димых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополни- н-'1ьным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также на проводит: беседы с больными и их родственниками о необходи­мости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и <> 1и для профилактики осложнений ИБС; обучение больных конт-

• но ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и мксации при приступе стенокардии.

К неотложным мероприятиям при возникновении приступа сте-

• клрдии относят полное прекращение физической и психической •ни рузки и, если это не приводит к немедленному исчезновению не­внятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием чроглицерина. Препарат является наиболее эффективным сред-

  1. пом и действует тем лучше, чем раньше принят. Еслй нитроглице­рин будет принят спустя 3—5 мин после начала приступа, то эффект »' шгственно снижается и может полностью отсутствовать. Одновре- м нно с целью профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспи­рин (250—500 мг). Также он получает по назначению врача пропро-

  2. hi л (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция (нифедипин). Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и длится 10—15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3—5 мин (до 3 раз).

Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.

У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате при ема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитро­глицерина, а ее часть. Положительный эффект даст прием одновре- менно с нитроглицерином еще одной таблетки валидола, или исполь­зовать 1%.-ный спиртовый раствор нитроглицерина по 1—2 капли на сахар, или капнуть 1—2 капли на таблетку валидола. Очень чувстви­тельным больным можно дать нитроглицерин в виде капель Е.Б. Вот- чала (по 5—10 капель на сахар или на таблетку валидола). Допускает ся для снятия приступа стенокардии использование пленки на десну тринитролонга, прием молсидомина (корватон, сиднофарм), изома- ка, изокета, нитросорбида в таблетках или нитроминта в ингаляции под язык.

Для купирования болевого синдрома используют анальгетики не наркотического ряда (анальгин, баралгин), спазмолитики (но-шпа, папаверин), седативные средства (реланиум, седуксен), а также аналь гетики наркотического ряда (промедол). Наиболее сильным дейстии ем обладает нейролептанальгезирующая смесь, состоящая из дромс ридола (0,25%-ный раствор — 1—2 мл) и фентанила (0,005%-ны11 раствор — 2 мл), которая вводится строго по назначению врача в вену в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физраствора медленно.

В межприступном периоде больные стенокардией принимают прс параты, предупреждающие повторное возникновение приступов. И* дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующею лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чани приступы, тем меньше доза препарата. Выделяют три группы антиаи гинальных препаратов: 1) пролонгированные нитраты (нитросорГхм. изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомии, изосорбид-ретард и др.); 2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, аш- нолол, надолол и их аналоги); 3) блокаторы кальциевых кана т» (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги).

Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стено­кардии, если приступы частые. При редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают примерно одинаковым антиангинальным эффек­том. Однако они вызывают увеличение тонуса мышц бронхов и ко­ронарных сосудов. Поэтому при бронхиальной астме, обструктивном бронхите и вазоспастической (вариантной) стенокардии прием бета- блокаторов приводит к приступу удушья или ангинозному приступу, что является абсолютным противопоказанием для их приема при этих шболеваниях. Таким больным назначают антагонисты кальция (верапа- мил, дилтиазем). Больным, которым противопоказаны бета-блокаторы, иерапамил и дилтиазем для контроля стенокардии кроме нитратов про­лонгированного действия назначаются нифедипины пролонгированно­го действия (исрадипин, нисолдипин, нимодипин и др.).

Проблемно-ситуационная задача. Пациент У., 58 лет, находится на 1счении в кардиологическом отделении с диагнозом: ИБС: постин- фарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф.кл., мерца- u чьная аритмия. Н II А. Медицинская сестра установила жалобы на: приступы болей за грудиной давящего характера, возникающие при |)изической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в рабо- ic сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, поху- шис. Ухудшение отмечает около 2 недель. 5 лет назад перенес ин- ! |ркт миокарда. Получает нитросорбид.

Объективно: общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные по­кровы бледные. ЧДД 24 в минуту. В легких влажные хрипы. Пульс 90 минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. VI 120/80 мм рт. ст. Сердце — тоны глухие, аритмичные. Живот мяг­кий, печень увеличена, болезненна, + 3 см. На ногах отеки.

1адания:

I Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

' Поставить цели и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

'талон ответа:

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности. Проблемы настоящие: приступы болей за грудиной при физи­ческой нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита,

похудание. Проблемы потенциальные: риск развития повторно го инфаркта миокарда. Приоритетная проблема: приступы бо­лей за грудиной при физической нагрузке.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов боли через неделю лечения. Долгосрочная цель: пациент отмс­тит отсутствие приступов боли за грудиной к концу госпитали зации.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 л/сут) и соли (5 г)	Для эффективного лечения
2. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения	Для профилактики инфицирования кожи
3. Расправлять складки на простынях и одежде ежедневно 2 раза вдень	Для предупреждения образования пролежней
4. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых	Для профилактики пролежней
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой	Для создания комфортного состояния
6. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для эффективного лечения и предупреждения ослож­нений
7. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительною питания	Для повышения защитных сил организма
8. Обучить пациента и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях	Для профилактики пролежнп!
9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
10. Провести беседы: о вреде курения; о рациональном питании; о необходимости регулярного приема лекарственных средств	Для предупреждения повторного инфаркта миокарда

Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов болей за грудины» Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключсНМ вредных привычек, формирование навыков здорового образа жи ши

вторичная: проводится в межприступном периоде и включает прием мнтиангинальных препаратов в индивидуальных дозах постоянно под контролем врача: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изоди- нит, изкет, изомак, нитромак), бета-адреноблокаторы (атенолол, анап- рилин, обзидан, индерал), антагонисты кальция пролонгированного действия (аналоги верапамила, нифедипина).

3.7. ИНФАРКТ МИОКАРДА

/. Определение инфаркта миокарда.

2. Основные клинические проявления инфаркта миокарда.

3. Основные принципы ухода, лечения больных инфарктом миокарда.

4. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.

5. Реабилитация больных инфарктом миокарда.

6. Профилактика.

Определение. Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного • ромообращения. В абсолютном большинстве причиной является риступ острой коронарной недостаточности продолжительностью '»> ice 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исклю­чи и- 1ьно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате

11ма непораженной коронарной артерии. Очаг некроза может быть (W п.in им по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, 9>" чщокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу «| нки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда №> I не г ся рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного шосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зре- йн ' возраста. После 60 лет он встречается с одинаковой частотой, как in мужчин, так и среди женщин.

Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший — от Jl чип до 2 ч; острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч I шей; подострый — замещение некротической ткани грануля- (имн. шюй — до 4—8 недель от начала болезни; постинфарктный — мак­ан* 1 иная адаптация миокарда — до 3—6 месяцев от начала болезни);

варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритми­ческий, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений (кардиогенный шок, острая сердеч­ная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводи мости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, же­лудочные кровотечения, психические нарушения).

Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давяще­го, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в ле­вое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Дли­тельность болевого приступа различна — от 1—2 ч до нескольких су­ток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда разим тие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождаете»! появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружении, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое мо жет смениться затемнением сознания и его потерей. В других случи ях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.

В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокар да, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начать ся приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический it.i риант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (церебровт к\ лярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточ­ности.

При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смер­ти. Пульс частый, малый, бради- и тахиаритмия. Отмечается кратко­временный подъем, затем — падение АД, ослабление I тона, систол ческий шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, которые сохраняется 1—3 суток. К концу первых суток и в начале вторых су» ток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение м м пературы тела (до 37—38 °С), нейтрофильный лейкоцитоз (10— 12 тиф, в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряете® (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических прФ цессов в организме: повышается содержание в крови креатининкина- зы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиа- ловых кислот.

В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2—3 суток), ЭКГ характеризуется появлением припод­нятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т, который увеличен по амплитуде, шострен и сливается с сегментом ST (рис. 2).

1'ис. 2. ЭКГ-стадии развития инфаркта миокарда. I стадия — ишемическая. 11оивляется монофазная кривая, патологического зубца Q еще нет. II стадия — острая. Формирование патологического широкого и глубокого зубца Q | и сравнении с зубцом R), постепенное снижение сегмента ST к изоэлектри- | ч кой линии. III стадия — подострая. Сохраняется патологический зубец Q, I мент ST снижается к изоэлектрической линии, формируется глубокий от­рицательный зубец Т («коронарный»). IV стадия — рубцевания. Патологичес- • ий зубец Q

Острая стадия характеризуется появлением патологического зуб- 11 О. который по мере углубления может трансформироваться в QS. I и иными признаками патологического зубца Q являются увеличение • продолжительности более 0,03 с и глубины более 1/4 зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его > ишкновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой | щи начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, ч 1'.1кгерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около неде- и иногда дольше. Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофаз- м> и характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса

QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и Т слиты в единую волну (монофазный потенциал повреждения).

Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордан тные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца I и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой ста­дии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, являет­ся глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицатель ный Т. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца I ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей мак симальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем нп протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, а Т — от­рицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный при знак этой стадии — сегмент ST находится на изолинии. Уменьшаете* также амплитуда, симметричность, продолжительность и заострен ность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительно! о зубца Т. Зубец Q с годами может уменьшиться в размерах.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

1. отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над облаем.» инфаркта;

2. появление патологического зубца Q в отведениях, расположен* ных над областью инфаркта;

3. подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположен» ных над областью инфаркта;

4. дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в очи*» дениях, противоположных области инфаркта;

5. отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над об* дастью инфаркта.

«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа н* исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут pa ihm> ваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется \ «♦ через 6—8 ч от начала приступа, сохраняется в течение 2—5 дней I зависимости от массивности некроза и темпов его формироманм*. Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления ncpnifl

ичптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5—7-й день, i.i гем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления ин- !м|жта миокарда. Отмечается подъем активности креатинин-фосфо- • чнлзы (КФК), изоэнзима MB КФК, а-гидроксибутиратдегидрогена- ц.| с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.

Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; рез- шш слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе серд- II I, одышка.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма)

Информация:

• Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирую- щей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигастральную об­ласть, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая сла­бость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти.

• Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Действия

Тактика медицинской сестры

Обоснование

Б - т. врача («скорую помощь») через

май ы11.н0г0

Для оказания квалифици­рованной помощи

flftc исчитьабсолютный физический т чпчсский покой, успокоить

Психоэмоциональная разгрузка

• ить на спину с высоким изголовьем

Обеспечение комфортного состояния

1«< шить горчичники на область грудины ■и i-рсть нитромазь в кожу области сердца

Уменьшение гипоксии мио­карда, отвлекающая процедура

ч и ть прием 1 таблетки нитроглицерина | клеток) под язык (0,0005 г) «« рывом 5 мин

Уменьшение гипоксии миокарда

Контроль состояния

рип, АД, подсчитать пульс, ЧДД

■ 100%-ный увлажненный кислород

Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга

Действия	Обоснование
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать имитацию вдоха и вы­доха с замкнутой голосовой щелью; прово­кацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40— 60 капель корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердцебиения
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

• фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы — 20 мл (амп.), преднизолон, алрг налин, мезатон, допамин, лидокаин.

Доврачебная помощь при острых нарушениях сердечного ритма

Информация:

• Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердце­биение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокру жение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе).

• ЧДД 18 в минуту. АД понижено. Пульс неритмичный, неравно мерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в мину­ту) или частый (120 и более в минуту).

Действия

Вызвать врача

Тактика медицинской сестры

Обоснование

Для оказания квалифици- рованной помощи

Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, уложить

Психоэмоциональная ра> грузка, уменьшить гипоксиц.

Контрол ь состоя ния

ИзмеритьАД, подсчитать пульс, ЧДД

Дать увлажненный кислород

Уменьшить гипоксию внутренних органов

Зарегистрировать ЭКГ в 10 отведениях. Записать 10 комплексов QRS

С целью уточнения диагном контрол ь состоя ния

Контроль состояния

Подключить к кардиомонитору

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

• преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин 2,4%-ный раствор — 10 мл (амп.), соталол, кордарон (амида- рон), анаприлин (обзидан) в ампулах.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- i'1-менное выполнение назначений врача; своевременный прием

• н.ными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, ■ юсы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она про-

• шт: беседы с больными и их родственниками о сущности инфарк- | миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения дви- ттьного режима в острый период болезни для профилактики

тжнений, о значении систематического приема антиангинальных ; "'Маратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для ц|)илактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных и< и ролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

( реди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда Мниое место занимает купирование болевого синдрома. При отсут- и мни эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости »» I чжести болевого синдрома по назначению врача проводится ней- I» мтаналгезия: большая — фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол << , 1_2 мл); средняя — морфин + дроперидол; и малая — аналь- П"| I М>% 2 мл) + дроперидол; или трамал (50 мг) + дроперидол. Пред- ик-льно внутривенно вводится 10—15 тыс ЕД гепарина; или вало- ц> mi рамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков tan иг от возраста и веса пациентов. Фентанил (0,005%): для паци- §mi и t несом менее 50 кг, а также в возрасте более 60 лет доза состав- I мл, для остальных больных — 2 мл; дроперидол (0,25%): при n I, 100 мм рт. ст. — 1 мл, при АД 120 мм рт. ст. — 2 мл, при АД И< чм рт. ст. — 3 мл, более 160 мм рт. ст. — 4 мл. Препараты перед вве- • In I требуется развести в 10—20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 4HN т.(логического раствора и ввести в вену медленно (в течение f М" н) При отсутствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу « мого раствора морфина и 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропи- "1 I н. может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем па- •»|м iM параллельно проводится оксигенотерапия.

При неосложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день — стро­гий постельный. Диета специальная — № Юн. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней) камфар­ным спиртом, разбавленным одеколоном. Для профилактики тром­бозов больного 3 раза в день поворачивают с бока на бок. Во время этой процедуры больной не должен делать резких движений и на­прягаться. При необходимости для смены белья больного осторожно поворачивают в постели. Для осуществления акта дефекации и моче­испускания женщинам подкладывается судно, мужчинам для мочеис­пускания подают утку.

Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают: а) анти- коагулянтная терапия: гепарин 15—20 тыс. ЕД подкожно, затем 5- 10 тыс. ЕД каждые 4 ч в течение 3—7 дней с последующей заменой не­прямыми антикоагулянтами — дикумарйном, неодикумарином, пелентаном или фенилином; б) фибринолитическая терапия', стрепто- киназа или стрептолеказа с 100—150 тыс. ЕД в 50 мл физиологичес­кого раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в 400 мл физио­логического раствора, капельно; или вводится фибринолизин м сочетании с гепарином; в) антиагрегантная терапия: ацетилсалицило вая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных до зах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемое ти крови й фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это время берет у пациента кровь из вены для определения ак тивного частичного тромбопластинового времени, свертываемое ! и крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Оби зательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. F.c ш медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, ома немедленно об этом сообщает врачу.

В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, им гибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, i и лаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2% — 10 мл, таблетки 0,2 г), ко- карбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ц., 67 лет, находите» н« лечении в кардиологическое отделение с диагнозом: инфаркт миокар да, острый период. Медицинская сестра установила жалобы на: при­ступы сердцебиения, слабость, одышку, задержку стула.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,Н *С, Кожа и слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в минуту. В ie«

• ич дыхание везикулярное. Пульс 106 в минуту, удовлетворительных

• .i'iccTB. АД 145/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

I Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы пациента настоящие: приступы сердцебиения, слабость, одыш­ка, задержка стула. Потенциальные проблемы: риск развития острой сердечной недостаточности. Приоритетная проблема: сердцебиение.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов сердцебиения через 7 дней лечения. Долгосрочная цель: при вы­писке пациент отметит отсутствие приступов сердцебиения.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить выполнение назначенного режима и диеты № Юн с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл)	Для эффективного лечения и профилактики осложнений
2. Выработать у пациента условный рефлекс ма дефекацию	Для своевременного опорожнения кишечника
3. Обеспечить своевременное поворачивание и присаживание в постели	Для восстановления работы сердца
4. Отгородить ширмой от других пациентов при физиологических отправлениях	Для создания комфортного состояния
5. Обеспечить взвешивание 1 раз в 3 дня	Для контроля задержки жидкости в организме
6. Обеспечить контроль суточного диуреза	Для контроля отрицательного водного баланса
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 мин 3 раза вдень	Для обогащения воздуха кислородом
N. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней

()сновы сестр. дела в терапии

План	Мотивация
9. Обеспечить выполнение программы ЛФК	Для восстановления функций сердца
10. Наблюдать за внешним видом, пульсом, ЧДД, ДД	Для контроля состояния
11. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
12. Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты; контроля суточного диуреза; подсчету пульса; постоянного приема лекарственных препаратов	Для предупреждения ухуд­шения состояния пациента и возникновения осложнений

Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов сердцебиения. При выписке демонстрирует знания о диете и профилактике ИБС. Цель достигнута.

Реабилитация. При неосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней-стационарного лечения. На 2-й день — пассивное при саживание в постели 2—3 раза по 2—3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сес­тра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3—4-й дни — то же + сидение свесив ноги 2—3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К кон­цу 1-й недели разрешается сидеть. 10—11-й дни — пользование туа­летом, 14-й день — прогулки по коридору, 21-й день — подъем на один этаж. При осложненном инфаркте миокарда двигательная активное м. и физические упражнения назначается врачом индивидуально при мерно в той же последовательности, но в отсроченной форме. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологическою профиля.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового обра и\ жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспан серное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.

3.8. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

/. Определение острой сосудистой недостаточности.

2. Основные клинические проявления обморока, коллапса, шока.

.1 Уход, принципы лечения больных с острой сосудистой недостаточ­ностью.

4. Профилактика острой сосудистой недостаточности.

Определение. Под острой сосудистой недостаточностью понима- I недостаточность периферического кровообращения, сопровожда- 11[лися низким артериальным давлением и нарушением кровоснаб­жения органов и тканей. Острая сосудистая недостаточность — к тояние, возникающее в результате внезапного первичного умень-

мия кровенаполнения артериального русла, проявляющееся в виде «й морока, коллапса, шока.

Обморок. Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие «|» -1 кциональной недостаточности сосудов головного мозга. Механизм «й морока связан с внезапным перемещением крови в крупные сосу- т брюшной полости. Причины: вегетативная дисфункция, связан- м < I с остро возникшей ваготонией, эмоциональное возбуждение {к |мх, боль, небольшая травма), недостаточность барорецепторов, 0f»o печивающих адаптацию кровообращения при перемене положе­нии гсла (быстрое вставание из длительного положения лежа, сидя), I | 1кжс истощенных больных, переутомление, тяжелые заболевания, и и.ипенная чувствительность зоны каротидного синуса.

Клиника. Внезапно появляется слабость, головокружение, потем- м нис в глазах, тошнота, шум в голове, шум в ушах, чувство онеме- М' | шильцев рук. При осмотре кожные покровы и слизистые бледные, д< « тие поверхностное, редкое. Тоны сердца ясные или слегка при- V IIюны. Пульс частый, малый. АД в норме или снижено.

Сестринский диагноз: резкая слабость, головокружение, шум в го- jnm>< iboh в ушах, тошнота, онемение конечностей, бледность кож- Ши\ покровов, потеря сознания.

Доврачебная помощь при обмороке

Информация:

• При стрессовых ситуациях, переутомлении внезапно появляе тся слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, чу» ство онемения пальцев рук.

• Пациент без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, малы» АД снижено. Зрачки узкие.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помоши
Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом	Увеличить приток крови к голове
Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшить гипоксию мозга
Обрызгать лицо холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, растереть виски, провести компрессию живота руками	Увеличить приток крови к голове
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, улуч­шить работу сердца, повыси i ь тонус сосудов
Согреть больного (к рукам и ногам приложить грелки). При восстановлении сознания дать выпить горячий чай	Для улучшения общего состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, н/м «I п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

• преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), физиологически И |>а створ 500 мл.

После восстановления сознания, нормализации пульса и АД больно* му обеспечивают физический и психический покой в течение 1—2 ч

Коллапс — клиническое проявление острой сосудистой недоспипч ности, сопровождающееся уменьшением объема циркулирующей к|*> ви, снижением АД без потери сознания. Развитию коллапса cnocoft гвуют тяжелые интоксикации, инфекции, сердечно-сосудистые за- "олсвания: пневмония, инфаркт миокарда, перитонит, сепсис и др. Механизм коллапса заключается в резком снижении тонуса артериол вен в результате нарушения функций сосудодвигательного центра и непосредственного воздействия патогенных факторов на перифери­ческие нервные окончания сосудов и дуги аорты. Вследствие пареза ■ осудов увеличивается емкость сосудистого русла, что приводит к коплению крови в брюшной полости и уменьшению притока крови к сердцу.

Клиника. Развивается остро, внезапно. Сначала появляется выра-

• синая слабость, головокружение, шум в ушах, нередко появляется мелена» перед глазами, зябкость, похолодание конечностей. Созна­ние сохраняется, но пациенты заторможены, безучастны к окружаю- пему, отвечают на вопросы односложно, с трудом, почти не реагиру- и»т на внешние раздражители. Кожные покровы и слизистые вначале r> i-дные, затем синюшные с серым оттенком; холодный, липкий пот,

■ екающий ручьями по телу. Черты лица заостряются, взгляд тусклый, in- >участный. Пульс частый, малый, отсутствует или определяется с р\лом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается резко или | у гствует. Температура тела снижена. Сестринский диагноз: резкая слабость; головокружение; затормо-

• енность; бледность кожных покровов; гипотония; холодный пот.

Уход и лечение. Как можно быстрее ликвидировать причину, вы­сшую коллапс. Уложить пациента горизонтально без подушки, рнподнять ножной конец кровати и опустить головной конец. Со- II. больного (укрыть одеялом, приложить к ногам грелки, дать вы- XII. горячий чай). Терапия должна быть направлена на повышение И4i\са сосудов — ввести парентерально кофеин, кордиамин, мезатон, ре малин, норадреналин, дофамин, допамин, преднизолон. В тяже- Дм\ случаях необходимо увеличение массы циркулирующей крови. < и ой целью внутривенно капельно назначается полиглюкин, реопо- и! Iюкин, плазма, гемодез под контролем АД и сердечной деятель- || ли. Также внутривенно вводятся сердечные средства (строфантин, » и шкон), проводится оксигенотерапия.

Доврачебная помощь при коллапсе

Информация:

• Развитию коллапса способствуют тяжелые заболевания: пнев­мония, инфаркт миокарда, резкое внезапное вставание после длительного пребывания в постели.

• Кожные покровы и слизистые вначале бледные, затем синюш­ные с серым оттенком; холодный липкий пот. Черты лица за острены, взгляд тусклый, безучастный. Пульс частый, малый или определяется с трудом. АД резко снижено. Количество мочи уменьшается. Температура тела снижена.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Уложить горизонтально без подушки, успо­коить, опустить головной конец кровати, приподнять ножной конец	Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород, ввести кофеин, кордиамин парентерально	Уменьшить гипоксию, повысить тонус сосудов, улучшить работу сердца
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

• преднизолон, адренатин, мезатон, дофамин, строфантин, ла зикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиоло гический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентанм ». дроперидол, омнопон, промедол, димедрол, реланиум, лидока ин (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.)

Шок— острая сосудистая недостаточность с резким угнетением всех жизненных функций организма. Причинами шока могут быть резкая сильная боль (инфаркт миокарда), анафилаксия, инфекция, травма и др. В зависимости от этиологического фактора различай»! различные виды шока: анафилактический, анемический, инфекциом нно-токсический, гемотрансфузионный, травматический и др. В гс чении шока выделяют эректильную (возбуждение) и торпидную (уг*

к'ние) фазы. Торпидная фаза шока по тяжести подразделяется на «ри степени. При первой степени отмечается резкая бледность кож- ммч покровов и слизистых, слабый пот. Пульс 90—100 ударов в ми- n I у, удовлетворительных качеств, систолическое АД в пределах 90— мм рт. ст., сознание ясное. Диурез в норме. При второй степени — >к тояние средней тяжести или тяжелое, резкая бледность, цианоз, ииамия, пульс частый, нитевидный, систолическое АД — 60—40 мм 1-г._э сознание спутанное. Диурез снижен до 400 мл в сутки. При ; гьсй степени — состояние крайней тяжести, конечности холодные л ощупь, влажные, АД систолическое в пределах 50—40 мм рт. ст. или С определяется, сознание спутанное или кома. Анурия.

Клиника. Эректильная фаза длится от нескольких секунд (при ана- : и иктическом шоке) до нескольких часов и суток (при инфекцион- ••«> нжсическом шоке). В эректильную фазу может возникнуть воз-

• 1,ение, неадекватная поведенческая реакция (пациент может > i ються от лечения или покинуть помещение и т. д.). Кожные по-

и| >иы могут быть гиперемированы, покрыты красными пятнами, го- pi ними на ощупь; может отмечаться тахипноэ, экспираторная одыш- ki 1ахикардия, кратковременное повышение АД.

В торпидную фазу — лицо становится маскообразным, отмечает-

• и (абая реакция на окружающее, резкое нарушение болевой чув- 411 игсльности, частое и поверхностное дыхание, пульс частый, ните- III шый. Кожные покровы землисто-серого цвета, покрыты липким

• шдным потом, конечности холодные. Поверхностные вены спада- «> I, ногтевые ложа становятся бледными и цианотичными. Могут и* шиться признаки бронхоспазма с кашлем, экспираторной одыш- к< <и свистящим дыханием или симптомы поражения ЖКТ — тошно- •< рвота, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения из-за

• I росс-язв».

Сестринский диагноз: резкая слабость; холодный пот; заторможен- •I 11.; тахикардия; гипотония; одышка; олигурия или анурия; тошно- 91 риота; бледность кожных покровов.

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке

Информация:

• У больного острым инфарктом миокарда развилась резкая сла­бость, адинамия.

• Кожа бледная, влажная, серого цвета; кисти и стопы холодине на ощупь; вены спавшиеся; АД систолическое 90 мм рт. ст., ди- астолическое — не определяется; пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помошм
Создать абсолютный физический и психи­ческий покой: уложить горизонтально, успокоить больного, опустить головной конец, приподнять ножной конец на 20°	Увеличить приток крови к голове
Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Проветрить помещение, дать доступ свежего воздуха, дать 100%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитр, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

• преднизолон, адреналин, мезатон, дофамин, строфантин, ли- зикс (амп.), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиоло­гический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно; фентани 1, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум лидокаин (амп.), 50%-ный раствор анальгина 2 мл (амп.)

После стабилизации АД показана экстренная госпитализации и реанимационное отделение на носилках. При транспортировке пани ента уложить в положение, предотвращающее западение языка и ас­пирацию рвотных масс, укрыть, обложить грелками.

Уход и лечение. Обеспечить физический и психический покой. Уло жить горизонтально с приподнятым ножным концом. Согреть боль­ного. Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Лечение прежде всего необходимо направить на ликвидацию причин шоки При кардиогенном шоке — введение обезболивающих средств — ней» пи юптаналгезия, восстановление объема циркулирующей крови (пе- ■ швание противошоковых жидкостей — полиглюкин, реополиглю- > ин). При анафилактическом шоке — обкалывание места инъекции ' s куса насекомым) 0,1%-ным раствором адреналина, наложение жгута in пне инъекции или укуса, введение в вену под контролем АД адре- п I шна, преднизолона, противошоковых жидкостей до полного выве- нии пациента из состояния шока.

3.9. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

/. Определение острой сердечной недостаточности. 2. Основные клинические проявления сердечной астмы, отека легких. I Уход, принципы лечения больных с сердечной астмой и отеком лег­ких.

4 Профилактика острой сердечной недостаточности.

Определение. Острая сердечная недостаточность — это внезапно |Mi пившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее » нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровооб- , «тения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточнос- нпляется сердечная астма и отек легких. Патофизиологическим механизмом данной патологии является резкое снижение сократи- »« н.ной функции левого желудочка. Приступ сердечной астмы возни- Ш> I при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке этого к- ia сердца: при тяжелой артериальной гипертонии, тяжелых аор- I* п.пых пороках сердца и диффузных миокардитах, кардиосклерозе, мфаркте миокарда, митральном стенозе, высокой легочной гипер- »« мши, чрезмерно интенсивной физической нагрузке с внезапной «и сновкой мышечной деятельности (у спортсменов во время сорев- •II .маний при чрезмерной нагрузке наступает нарушение соответствия •I >|>оса крови с ее возвратом к сердцу из-за выключения мышечной « цельности на финише). Резкое снижение сократительной функции т мого желудочка приводит к чрезмерному застою и скоплению крови ■ in удах малого круга кровообращения, что приводит к нарушению I» и .обмена в легких, гипоксемии и гиперкапнии. У больных повыша- ♦ I и возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная а |лика, достигающая степени удушья. Застой крови в интерстициаль- ной ткани легких при его прогрессировании сопровождается пропел с ванием в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвео­лярному отеку легких, появлению мокроты розового цвета.

Реже встречается правожелудочковая недостаточность. Развиваем си она при инфаркте правого желудочка, спонтанном пневмотораксе, эмболии крупной ветви легочной артерии. Проявляется правожелу­дочковая недостаточность сильнейшим диффузным цианозом, одыш кой, сердцебиением, перебоями в работе сердца, слабостью, сниже­нием АД, частым пульсом, увеличением печени, отеками.

Клиника. Сердечная астма (интерстициальный отек легких). Разни тию приступа способствует физическое или нервно-психическое на пряжение. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просы­пается в страхе после мучительного сна из-за острой нехватки воздуха Появляется чувство недостатка воздуха, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, положе­ние ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато-блсл- ная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в мину ­ту. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, альтернирующий (неравномерного наполнения и напри жения). Тоны сердца глухие, нередко ритм галопа. АД в начале в нор ме, затем при прогрессировании снижается. В легких при аускульта ции дыхание.жесткое, возможны сухие хрипы. При прогрессировании тоны сердца могут не прослушиваться, в легких выслушиваются мно жественные влажные хрипы, появляется пенистая мокрота.

Отек легких (альвеолярный отек легких). Резко выраженное уду­шье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыха­ние клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс ча­стый, аритмичный, слабый, нитевидный, АД снижено, тоны сердив глухие, часто ритм галопа. В легких дыхание ослабленное, множе­ственные влажные хрипы.

Острая правожелудочковая недостаточность. Жалобы на: цианоц одышку, перебои и боли в области сердца, боли в правом подреберм, отеки; резкое увеличение печени, другие жалобы, связанные с основа ным заболеванием. При физикальном исследовании: сильнейший диффузный цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс час i мй, слабого наполнения, нередко аритичный; тахикардия, тоны ссрлпЩ глухие, нередко ритм галопа, систолический шум на мечевидном oi ростке, усиливающийся на вдохе (за счет относительной недоем юч мости трехстворчатого клапана). Печень резко увеличена, болезнен­ная, надавливание на нее вызывает резкое набухание шейных вен (симптом Плеша). Асцит.

Сестринский диагноз: удушье; кашель вначале сухой, затем с пенис- й мокротой; слабость; цианоз; тахикардия, перебои в работе сердца.

Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, правожелудочковая недостаточность)

Информация:

• У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; ка­шель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.

• Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах лег­ких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Ни шать врача	Для оказания квалифициро­ванной помощи
П" южениесидя с опущенными с кровати MIII ими	Уменьшить приток крови к сердцу
И мирить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
,1 т. увлажненный кислород через спирт	Уменьшить гипоксию сердеч­ной мышцы и мозга, пено- гаситель
[Л > 11.1 таблетку нитроглицерина под язык, •1 и >>ритьчерез5 мин при АДС > 90 ммрт. ст.	Для улучшения крово­обращения в сердце
||« ' жить жгуты на 3 конечности с последую- ч и 1 меной через 30 мин (записать время 1и > К'ЖСНИЯ)	Разгрузка малого круга кровообращения

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: - систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, иульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу;

— преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), раствор полиглюки на, реополиглюкина, физиологический раствор, 5%-ный ра створ глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.). Уход и лечение. Целями сестринского вмешательства являются 1. Снижение возбудимости дыхательного цента. 2. Уменьшение заспим в малом (при левожелудочковой недостаточности) и/или большом круге кровообращения (при правожелудочковой недостаточности) 3. Повышение сократительной функции левого (правого) желудочка Для достижения целей необходимо при левожелудочковой недост а точности: обеспечить покой, положение ортопноэ с опущенными ногами, освободить от стесняющей одежды, успокоить, проветри п. помещение, наложить жгуты на три конечности с последующей смс ной через 30 мин; обеспечить оксигенотерапию через аппарат Бобром со спиртом (пеногаситель); сделать горячую ножную ванну (с горчи цей). По назначению врача для понижения возбудимости дыхатель­ного центра ввести под кожу 1 мл 1%-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина; для снятия нагрузки на сердце npoiiei ти кровопускание (400—500 мл); при повышенном АД ввести 2,4%- ный раствор эуфиллина 10 мл в 10 мл физиологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы, сердечные гликозиды (строфантин, кор гликон). При митральном стенозе сердечные гликозиды протитжп казаны, в таких случаях внутривенно вводятся: лазикс, антагоничи кальция, ингибиторы АПФ (энап). Если АД систолическое болс# 150 мм рт. ст., вводятся внутривенно дроперидол, фентанил, лазикс, оксибутират натрия, преднизолон в индивидуальных дозах. При ни i ком АД вводятся гормоны в больших дозах, дофамин.

При правожелудочковой недостаточности медицинская сестра .к систирует врачу (готовит шприцы, стерильный материал, катетеры, растворы) для введения в легочную артерию через катетер стрепта im, стрептокиназы, урокиназы, которые расплавляют эмбол и вызынпкЦ реканализацию.

Во всех случаях медицинская сестра проводит мониторироианив ЧДД, АД, пульса, следит за физиологическими отправлениями, улоб« ным положением в постели, обеспечивает оксигенотерапию черо» пеногаситель, проводит освобождение полости рта, глотки, трахеи о» пенистой мокроты (грушей, электроотсосом).

Профилактика. Первичная: рациональное питание, двигатсльИв! активность, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: адекватное наблюдение и уход ни основному заболеванию.

3.10. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

/. Определение хронической сердечной недостаточности (ХСН). 2. Причины и факторы риска развития ХСН. ?. Основные клинические проявления ХСН.

4. Уход, принципы лечения больных ХСН.

5. Профилактика хронической сердечной недостаточности.

Определение. Хроническая сердечная недостаточность — это не- иособность сердца снабжать метаболизирующие ткани кровью и > hi лородом на уровне, соответствующем их потребностям в покое или 1'П легкой физической нагрузке. У больных нарушается обеспечение pi анов и тканей продуктами, необходимыми для их нормальной ра- ни'Ы. ХСН является одной из главных проблем современной карди- югии. Распространенность ХСН в мире составляет не менее 1,5%. ' возрастом частота ее увеличивается, достигая 10% у лиц старше 0 к'т. Смертность в этой группе в 4—8 раз, а частота внезапной смер- и в 6—9 раз выше, чем в целом среди населения.

Основой развития ХСН является дисфункция миокарда, приводя- | in к снижению сердечного выброса. Основными причинами дис- ! n икции могут быть поражения миокарда (постинфарктный и атеро- > 1сротический кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, миокардиты, миокардиодистрофии, алкогольное, лекарственные и ► сические поражения и др.), когда развивается преимущественно in голическая недостаточность левого желудочка.

Снижение сократительной функции левого желудочка при доста- 1чном притоке крови к сердцу и при сохраненной функции правого • с 1удочка сопровождается увеличением конечного диастолического оьсма и конечного диастолического давления левого желудочка. И» 1сд за этим возрастает объем и давление в левом предсердии, далее ретроградно возрастает давление в легочных венах. Появляется одыш- ■ ,i Особенно в ночное время, когда в горизонтальном положении роисходит увеличение притока крови к сердцу. Если эти процессы пливаются, развивается интерстициальный отек легких (сердечная •I 1ма), а при пропотевании жидкой части крови в альвеолы — аль- олярный отек легких. Формирование отечного синдрома при ХСН •Оусловлено задержкой ионов натрия и воды в кровотоке, а также "кышением объема циркулирующей крови.

Клиника. Зависит от стадии заболевания. Начальная (первая, ком­пенсированная) стадия проявляется сердцебиением и одышкой, к<> торые возникают при значительной физической нагрузке и сохрани ются дольше, чем у здорового человека, выполняющего ту же нагрузку Все симптомы на этой стадии болезни при правильном режиме мо гут исчезать без медикаментозного лечения. Шаговая проба состав­ляет от 456 до 550 м (за 6 мин без отдыха).

При второй стадии застойные явления выражены значительно и могут распространяться на один (IIА ст.) круг кровообращения.

При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные им ления в малом круге кровообращения: одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарка нье, быстрая утомляемость; бледность, цианотический румянец ни щеках (митральный стеноз), акроцианоз. Отмечается расширение ле­вой границы сердца, при митральном стенозе — верхней. Часто отмг чаются экстрасистолия, ритм галопа, глухость тонов, мерцательная аритмия. Печень и селезенка не увеличены. В легких прослушиваем­ся жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлении* застоя — хрипы влажные, мелкопузырчатые, незвучная крепитация

При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные ии- ления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувств распирания живота, при объективном исследовании выявляю и я одышка; акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяже» лых случаях — асцит; тахикардия, часто экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия, ритм галопа, систолический шум в области мечевидно­го отростка, усиливающийся при вдохе за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Границы сердца расшире­ны во все стороны. Пульс частый, малой величины, нередко аритми­чен. Печень значительно увеличена, поверхность ее гладкая, край ut круглен, болезненный. Пальпация печени вызывает набухание шейных вен (симптом Плеша).

Если застойные явления распространяются на оба круга кровообра­щения (IIБ ст.), появляется интенсивная одышка, которая беспоко­ит больного даже при небольшом физическом или эмоциональном напряжении. Влажные хрипы в легких приобретают более стойкий N распространенный характер, расширяются яремные вены, печень мм- личивается и становится плотной, отеки распространяются на ю чг ни, бедра. Определяется асцит и/или выпот в плевральной полол* (гидроторакс). Может нарушаться функция внутренних органон <|w •ультат застоя), но без декомпенсации. В результате лечения застой­ные явления могут уменьшаться.

Третья стадия (IIIст.) — конечная, дистрофическая. Проявляется на тяжелой одышкой в покое, ортопноэ, ночными приступами уду- иья, гидротораксом, гидроперикардом, асцитом, анасаркой, резким расширением яремных вен, гепатомегалией (печень плотная с острым > раем). Присоединяются изменения в эндокринной системе, разви- пается кардиальная кахексия. Лечение может лишь несколько улуч- мить общее состояние.

Сестринский диагноз: одышка; сердцебиение; перебои в работе сер- II.i; кашель вначале сухой, затем со слизистой мокротой; отеки; уве- шчение живота; цианоз; слабость; жажда, плохой сон и аппетит.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: проведение роветривания и кварцевания, влажную уборку палат; уход за полос- |.ю рта больных, их кожей, слизистыми, половыми органами при |'И (иологических отправлениях, профилактику пролежней; четкое и " «современное выполнение назначений врача; своевременный прием к лрственных препаратов; контроль за передачами родственников;

гроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза;

:" жсдение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготов-

• . к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструменталь-

• II.ic). Также она проводит беседы с больными и их родственниками: о

1НННИИ курения и алкоголя на прогрессирование ХСН; о значении .1. тематического приема сердечных средств и мочегонных в профи- '1'Ц шке прогрессирования ХСН; о значении диеты с ограничением ан Iкости и соли для профилактики прогрессирования ХСН; прово­пим обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, и.са, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации t in- п.юее профилактики.

Эффективный уход за больными требует выполнение следующих М' роприятий. Необходимо информировать пациента о симптомах 1< II, прогнозе, необходимости исключения вредных привычек, пользы 4 ■ тческой активности.

На I стадии медицинская сестра обеспечивает немедикаментозное * ■ • iue. Все пациенты нуждаются в поддержке и рекомендациях от- и ительно рационального питания для сохранения оптимальной ы ы тела. При избыточной массе тела возникает дополнительная м р> 1ка на сердце, особенно при физической активности. Назнача­ли лиета № 10. Снижение массы тела на 1,5—2,5 кг или более в те- -» ме недели рекомендуется посредством ограничения потребления жиров и калорийности рациона. Улучшение статуса питания у исто щенных, недоедающих и алкоголизированных больных также имеет важное значение.

Пациенты с ХСН часто испытывают жажду, что приводит к увели­чению потребления воды. У большинства пациентов количество по­требления жидкости должно быть ограничено контролем суточного диуреза (до 1 л/сут). Потребление соли должно быть ограничено (до 2 г/сут), поскольку большее количество потребляемой соли может ухудшить состояние пациента. Соль не следует добавлять при прию товлении пищи или во время еды.

Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство и огородничество должны проводиться с той интенсивностью, которая комфортна для данного пациента. Постель ный режим — важная часть лечения ХСН, однако ранняя мобили ш ция и ЛФК также необходимы. Даже короткие периоды постелькою режима приводят к уменьшению переносимости физических нагр\ зок, появлению страха перед выполнением домашней работы. Необ ходимо всячески поощрять регулярную, умеренную (с учетом состо яния пациента) физическую активность (совершать пешие прогулки 3—5 раз в неделю в течение 20—30 мин), которая улучшает мышеч ный тонус и уменьшает выраженность симптомов ХСН.

Курение должно быть исключено.

Алкоголь может вызывать повреждение миокарда и способствонл 11> возникновению аритмий. Его необходимо исключить.

Общие правила фармакотерапии пациентов с ХСН

1. При отсутствии противопоказаний все больные должны полу» чать ингибиторы АПФ.

2. Лечение ИАПФ должно продолжаться неограниченно долю

3. Назначение ИАПФ сочетается с назначением диуретиков (к|и»- ме калийсберегающих), даже при отсутствии видимых отеков

4. При недостаточном эффекте по назначению врача к лечению добавляются вазодилататоры других групп.

5. Лечение бета-блокаторами продолжается неограниченно долга

6. Прием сердечных гликозидов проводится строго по назначении» врача (обычно при отсутствии эффекта от ИАПФ и диуретиком)

Вид и доза препаратов каждой группы выбирается врачом ищи видуально с учетом тяжести клинических проявлений ХСН, сонм ствующей патологии и других особенностей течения заболевании . конкретного больного. Медицинская сестра обеспечивает их правил* ный прием больными. При тяжелых формах ХСН назначаются спи- ронолактон в сочетании с ИАПФ, другими диуретиками и сердечны­ми гликозидами, что приводит к гипокалиемии и требует постоянно­го контроля содержания калия в плазме крови на протяжении всего периода лечения, коррекции диеты с увеличением калийсодержащих продуктов (курага, изюм, чернослив и др.).

При лечении ХСН могут назначаться средства, корригириущие элек­тролитный обмен, и препараты, улучшающие метаболизм миокарда: / Калия хлорид принимается внутрь после еды в виде 10%-ного ра­створа по 50—60 мл, в виде таблеток — по 0,5—1,0 г или вводит­ся в вену в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глю­козы. Калий противопоказан при почечной недостаточности. / Панангин. Назначается внутрь по 1—2 драже 3 раза в день пос­ле еды или внутривенно по 10 мл, медленно в 20—30 мл физи­ологического раствора или 5%-ного раствора глюкозы; внутри­венно капельно в 250—500 мл растворителя. Аспаркам по составу близок к панангину. / «Поляризующий раствор». Состав: на 250 мл 5%-ного раствора глюкозы 4 ЕД инсулина, 10 мл 10%-ного раствора хлористого калия, 5—10 мл 25%-ного раствора сульфата магния. Вместо хлористого калия и сульфата магния можно ввести 5—10 мл панангина. Раствор вводится в вену капельно. / Оксигенотерапия проводится в виде ингаляций кислорода из кислородной подушки или централизованно с помощью носо­вого катетера или лицевой маски. / Витамины, особенно их коферментные формы (кокарбоксила- за) и анаболические стероиды (неробол) при ХСН улучшают внутриклеточный обмен. Применяются в обычных дозах. Проблемно-ситуационная задача. Пациент И., 60 лет, поступил на мионарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: *1сросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Н II Б ст. При iv информации медсестра установила жалобы на: отеки на ниж- •»•« конечностях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку Э Покос. Болеет около 6 лет, когда после перенесенного инфаркта *н ■> .рла появилась одышка, отеки, боли в правом подреберье. Тре- и, выражает опасения за свое будущее. ¹ Н'ьсктивно: состояние тяжелое, положение в постели вынужден­ное - ортопное. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отеки на »»1 14 и голенях. ЧДД 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, в ниж- ЯШ' "I лелах влажные хрипы. Пульс 92 в минуту, аритмичный, нерав­номерного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст. Тоны сер­дца глухие, ритм нарушен. Живот увеличен в объеме, определяется свободная жидкость. Печень + 15 см, болезненная.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: отеки, асцит, сердцебиение, слабость, одышка и покое, беспокойство по поводу исхода заболевания. Проблеме потенциальная: риск развития пролежней. Приоритетная про­блема: отеки.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков к концу недели лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит or• сутствие отеков, будет демонстрировать знания о диете № И), определение суточного диуреза к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли до 5 г в сутки, жидкос­ти—до 800 мл	Для уменьшения отеков
2. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз вЗ дня	Для контроля состояния
3. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для контроля состояния
4. Обеспечить доступ свежего воздуха	Для обогащения воздуха кислородом
5. Проводить оксигенотерапию	Для уменьшения гипоксии
6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней
7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечении
8. Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты; о контроле суточного диуреза; о пользе постоянного приема лекарственных препаратов	Для активного участия влечении

Оценка: пациент отметил отсутствие отеков к 7-му дню лечения. 11ель достигнута.

Обучение пациентов. Основной причиной неудовлетворительного и чения больных ХСН'является несоблюдение пациентами предпи- iMHoro режима приема медикаментозных препаратов. Медицинская i-стра должна объяснить больным, что их состояние под влиянием и-чения будет улучшаться постепенно и в полной мере проявится 1ишь через несколько недель. Больных, у которых симптомы исчез- |||. надо проинформировать о том, что лечение должно быть продол-

• < но для поддержания хорошего самочувствия; при лечении препа-

  1. пами ИАПФ вероятность госпитализации в будущем ниже, а ■роятность увеличения продолжительности жизни больше; в первое рсмя после начала лечения возможно головокружение и от него мож-

ич избавиться, приняв горизонтальное положение. Если же оно со- ч> шяется и причиняет беспокойство, необходимо предупредить об м врача. В жаркое время года может также быть головокружение. Посменное увеличение потребления жидкости обычно позволяет ре-

2. ить эту проблему. Кашель и, реже, нарушение вкусовых ощущений U му I наблюдаться в течение нескольких недель после начала приема п \ПФ. Если эти побочные явления не особенно беспокоят пациен- ч имешательства врача не требуется.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа

• и щи, рациональное питание, исключение вредных привычек, свое- щгмснное и адекватное лечение заболеваний сердца. Вторичная: дис- Цон срное наблюдение по основному заболеванию.

таться с отеками, однако при прогрессировании застоя крови в пече­ни развивается декомпенсация правых отделов сердца, что приводит к отекам.

4.2. ОСТРЫЙ ГАСТРИТ

1. Определение острого гастрита.

2. Основные клинические проявления острого гастрита.

3. Уход, принципы лечения больных острым гастритом.

4. Профилактика острого гастрита.

Определение. Острый гастрит — воспалительное поражение ели им стой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции я моторики. К развитию острого гастрита приводят различные причи ны: 1) экзогенные факторы — химические, физические, термичсскА бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, пицц* вые токсикоинфекции, лекарственные воздействия (салицилаты, и# стероидные противовоспалительные средства, гормональные прпм* раты), алиментарные (употребление недоброкачественной, трудк перевариваемой пищи), соединения тяжелых металлов; 2) эндо! спи факторы — острые и хронические инфекционные процессы (Г>ркм ной тиф, дизентерия, туберкулез), аллергия. Способствуют возни» i вению острого гастрита: легочная недостаточность, диабетичес* кетоацидоз, уремия.

Клиника. Зависит от формы (катаральный, коррозивный, фл#1 нозный) и тяжести течения заболевания (легкое, средней шж<н?» тяжелое). Основными признаками острого гастрита являются; гкиГ пенное нарастание общей слабости, неприятного вкуса во рту, im/i* чувство тяжести в эпигастральной области. Затем развиваются ов*£Т диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной миииЙ примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4—12 ч ir приема недоброкачественной пищи или погрешности в дис к и обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной ии Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с Nff ятным гнилостным запахом; метеоризм, схваткообразные боли • воте. В тяжелых случаях отмечается резкая слабость, головокрулж

бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышение юмпературы тела. При осмотре язык обложен белым налетом; живот мсренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигас- i ,1ии и по ходу толстой кишки. При гастроскопии выявляются гипере­мия слизистой оболочки, слизь, наличие эрозий и кровоизлияний.

Сестринский диагноз: слабость; нарушение аппетита; неприятный и к ус во рту; боль в эпигастрии; чувство тяжести в области желудка; юшнота; рвота; жажда; понос.

Уход и лечение. В первый день болезни прием пищи запрещается. И.I тачается обильное питье. Осуществляется промывание желудка •млым раствором перманганата калия (1:10 ООО) или 0,5%-ным ра- | иором гидрокарбоната натрия. После промывания желудка при от- \ а-1 вии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную

• шзму или дают солевое слабительное (20—30 г сульфата магния или

и.фата натрия). Голодание проводится в течение не менее 1—2 су- "►. затем назначается стол № 0 (чай с лимоном, слизистый суп) с по- вл г дующим переходом надиету№ 1а, 16, 1. При жидком стуле назна- | гея диета № 4а, имодиум (вначале 2 капсулы, затем после каждого «никого стула 1 капсула). Пища должна быть протертая, полужидкая, и сниматься, небольшими порциями (по 50—60 мл) 5—6 раз в сутки. I» п.ные должны соблюдать постельный режим. Назначается седатив- м «и терапия (препараты валерианы, капли корвалола, валокордина). Мри обезвоживании проводится внутривенное капельное вливание 4 иологического раствора, гемодеза, 5%-ного раствора глюкозы. На «« i n. желудка 2—3 раза в день кладется теплая грелка, согревающий »< мпресс (на 30—40 мин). По назначению врача проводится проти- Ш мистическая терапия (даются спазмолитики — но-шпа, папаверин). При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назна- «м»' I антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофурано- препараты, интестопан, бисептол и др.). В большинстве случаев • ^ му дню наступает выздоровление. Полное восстановление фун-

• ><и «слудка наступает спустя 12—15 дней от начала заболевания. В M»i I'>рмх случаях острый гастрит переходит в хронический.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый образ •м и. исключение вредных привычек, выполнение правил санитар- |рм1 и иены и гигиены питания. Исключение из рациона недобро- I пенной пищи, ограничение применения приправ, трудно пере- *»1 и-мой и плохо переносимой пищи.

4.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

1. Определение хронического гастрита.

2. Основные клинические проявления хронического гастрита с помы шенной и пониженной секреторной функцией.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим гастритом.

4. Профилактика хронического гастрита.

Определение. Хронический гастрит — хроническое воспалителыи* заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, npoi (>сс сирующей атрофией, нарушением секреторной, моторной и инкрг торной функций. Хронический гастрит — самое распространешк* заболевание системы пищеварения, поражающее около 50% взрослая населения. Выделяют А-гастрит (аутоиммунный), В-гастрит (хелико* бактерный), С-гастрит(рефлюкс-гастрит), редкие формы (гиганк м«й гипертрофический гастрит, ригидный антральный гастрит).

Ведущая причина А-гастрита — генетический фактор. Харак к рм зуется А-гастрит выработкой антител к париетальным клеткам i ш зистой оболочки желудка и внутреннему фактору, локализацией н дн# и теле желудка, слабой выраженностью воспалительной реакции. |чи- витием атрофии слизистой в ранние сроки от начала болезни, мм»: раженной гипо- и анацидностью, развитием витамин В₁₂-дефипи1Мв1 анемии. В структуре хронических гастритов занимает 20—25%.

В-гастрит вызывается микробом Helicobacter pylori. В-гастрт и» ражает в большей степени антрум, чем тело и дно желудка. Вы «елв ют две формы В-гастрита — раннюю (антрум-гастрит с сохранен* желудочной секрецией) и позднюю (диффузный атрофический i* рит). Антрум-гастрит встречается чаще у молодых. Диффузный щ фический гастрит наблюдается обычно у лиц пожилого возраст, рактеризуется диспептическим синдромом. В структуре хроиичеч гастритов занимает 70—75%.

С-гастрит (химический гастрит) обусловлен рефлюксом же iih желудок, связанном с приемом нестероидных противовоспали h>imi препаратов, алиментарными химическими раздражителями (алымц грубая пища). Чаще всего гастрит типа С поражает антральный <*?|*4 желудка при дуоденальных язвах, дуоденитах.

Внешними факторами риска хронического гастрита являются: Нарушение ритма и режима питания, наличие больших промежут- "III времени между приемом пищи, прием слишком горячей, холодной, ч| чанически и химически раздражающей пиши, плохое пережевыва- пг пиши. 2. Частое употребление алкоголя. 3. Курение. 4. Длительный .■нем раздражающих лекарственных препаратов (противотуберкулез­ные средства, резерпин, НПВС, мерказолил, гормоны). 5. Професси- (льные вредности. 6. Хеликобактериоз. 7. Нервно-психические пе- |м I рузки. 8. Пищевая аллергия. Эндогенные факторы: 1) хронические 1»(>п звания органов брюшной полости; 2) хроническая инфекция в н оглотке; 3) заболевания эндокринной системы; 4) нарушения об- м* мл веществ; 5) дефицит железа; 6) аутоинтоксикация и выделение I 'm шстой желудка токсических веществ (кетоацидоз, хроническая Почечная недостаточность); 7) генетический фактор.

К шпика. Зависит от: типа гастрита (А-гастрит — аутоиммунный; и хеликобактерный; С — рефлкжс-гастрит); состояния желудочной t<» рении (повышенная; сохраненная, пониженная); фазы болезни " и фение, ремиссия). Хронический гастрит не имеет специфической клинической кар- 1i мы Анамнестические и физикальные методы позволяют лишь пред- Имя жить наличие этого заболевания. Боли в эпигастрии носят тупой ж icp, возникают вскоре после еды, обычно не иррадиируют, диф- ф» ню располагаются по всей эпигастральной области. Боли усилива­ли н мосле приема грубой, острой, соленой пищи. Такая клиничес- р картина не всегда соответствует морфологическим изменениям Ми мп той желудка, когда выраженные изменения слизистой не соот- ■t I нуют скудной клинической картине и наоборот, невыраженные || реологические изменения сопровождаются яркой физикальной р*|| иной: обложенный язык, боль в эпигастрии при пальпации, уве- ■Исмие показателей базальной и стимулированной секреции при В|« ювании кислотообразующей функции. Хронический гастрит рг- сочетается с заболеваниями желчного пузыря, поджелудочной н4 и кишечника. При синдроме желудочной диспепсии пациент ■и*» | i.i паст желудочный дискомфорт — тяжесть в эпигастрии, чувство ■^ri | шения и давления после еды, неприятный металлический вкус А . гошноту по утрам, снижение или отсутствие аппетита. При И*1" сси'ровании секреторной и инкреторной недостаточности раз- щл " к я сийдромы'киЩечной и биллиарной (печеночной) диспеп-

При хроническом гастрите с повышенной секрецией больные предъив ляют жалобы на упорную изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии после еды, особенно после приема острой, грубой, соленой пищи; раздражительность; плохой сон; лабильность настроения; быструю утомляемость, слюнотечение, запоры. Боли могут возникать натощак и проходить после приема антацидных пре паратов (алмагель, маалокс) или приема молока. Редко отмечается тошнота и рвота. При пальпации живота отмечается болезненное п. и эпигастрии. При фракционном исследовании желудочной секреции определяется гиперсекреция с обильным выделением слизи и попы шенная кислотность. При ФГС отмечается гиперемия слизистой обо лочки гастродуоденальной зоны, набухание складок, эрозии.

Сестринский диагноз: изжога; отрыжка кислым; тошнота; pnoia, ощущение жжения, давления, тяжести в эпигастрии; запоры; pa i;tpa жительность; плохой сон; лабильность настроения; быстрая утом hi емость; слюнотечение.

При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией обшое состояние в начале заболевания страдает мало. При выраженные ни лениях секреторной недостаточности в фазе обострения заболеваний в клинической картине преобладают диспептические нарушении ш виде снижения аппетита, неприятного вкуса во рту, тошноты, и i*o- ги. Беспокоят боли в эпигастрии, возникающие после еды, спустя несколько минут. Однако их интенсивность обычно невелика и Mt требует применения обезболивающих средств. Отмечается также Mt теоризм, урчание, запоры с последующим послаблением стула. Ирм физикальном обследовании отмечается обложенный язык, рагпиМ болезненность в эпигастрии и по ходу толстого кишечника при ниЛЬ пации живота. При гастродуоденоскопии выявляется атрофия слнЩ стой желудка; при рентгеноскопии — истончение складок ели шсюИ В анализе желудочного содержимого определяется снижение обща, свободной и связанной кислотности желудочного сока. В наст пяти время наиболее информативными являются результаты гастроскоп*» и гастробиопсии.

Сестринский диагноз: отрыжка воздухом; отрыжка тухлым; шшм» та; тяжесть в эпигастрии; неприятный запах изо рта; рвота намиимц запоры; жидкий стул; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выпоте»! назначенных врачом двигательного режима и режима питания; с<>вИю дение санитарно-противоэпидемического режима в отделении. ч« >

и и. >свременное выполнение назначений врача; своевременный при- VI (hi п.ными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, м к м тела, стула; контроль за передачами продуктов питания боль- н му его родственниками; подготовку больного к дополнительным м и- юваниям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и Ар ). проведение фракционного исследования желудочного содержи-

■ проведение ЛФК. Также она проводит: беседы с больными и их

pun I пенниками о значении систематического приема лекарственных 11 ifiB; о значении соблюдения режима питания; обучение больных чин'му лекарственных препаратов.

Уход за больными хроническим гастритом и их лечение заключа- ■ и и и соблюдении правильного режима и диеты. Запрещается прием | *глой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пря- 1И, солености, консервы), алкоголя, курение. Диету назначают в

• •и I истствии с результатами исследования желудочной секреции.

11ри обострении хронического гастрита А для купирования болей up гюм назначаются миотропные спазмолитики: папаверин гидрохло- м ы 2%-ный раствор по 2 мл внутримышечно или но-шпа, церукал,

• шпор по 1 таблетке 3 раза в день. При сильных болях назначается

фимышечно 50%-ный раствор анальгина по 2 мл или 0,5%-ный I нор новокаина по 5—10 мл внутривенно. М-холинолитики не при­мчится, так как они угнетают секрецию. После стихания болей по 1 шачению врача проводится заместительная терапия: натуральный • |удочный сок, пепсидил, по 1 столовой ложке на 0,5 стакана воды •1 раза в день во время еды; препараты поджелудочной железы (або- "им, панкреатин и др.) по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. При обострении хронического гастрита типа В для купирования и й используются М-холинолитики (0,1%-ный раствор атропина и.фата или 0,2%-ный раствор платифиллина битартрата по 0,5— мл 2 раза в день внутримышечно в течение 2—3 недель). При силь-

• IX болях по назначению врача внутривенно вводится 10—20 мл 0,5%- >|<>го раствора новокаина или дается внутрь гастроцепин (1 таблетке

ром до еды и по 2 таблетки вечером) или метацин (по 1 таблетке 2— ра«а вдень). С целью эрадикации хеликобактера назначается внутрь нол или трихопол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), либо ок- тиллин (по 0,5 г 3 раза в день). Молодым пациентам с этой целью | тачается сочетанный прием пилорида(по 1 таблетке 2 раза вдень) | эритромицина (по 1 таблетке 2 раза в день) в течение 7 дней.

пины сссф. дела в терапии

Антациды (маалокс, альмагель, фосфалугель и др.) назначаются после эрадикации хеликобактера (по 1 десертной ложке через 1,5—2 ч после еды и перед сном), либо назначается викалин (по 2 таблетки и измельченном виде с теплой водой, через 30—45 мин после еды, 3 ра ш в день).

Физиотерапия. Проводятся тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит) на эпигастральную область, электрофорез с новокаином, 2 5%-ным раствором глюконата или хлорида кальция, ультрафиолет вое облучение на эпигастральную область,, облучение инфракрасным лазером кожных полей передней брюшной стенки, синусоидальные модулированные токи на область желудка.

Обучение. Хронический гастрит — заболевание, требующее актин ной терапии в период обострения и мероприятий немедикаментозном" характера, для поддержания достигнутой ремиссии.

При обострении хронического гастрита необходимо соблюлии. диету с исключением копченых, острых, жареных блюд, маринадо», грибов, индивидуально плохо переносимых продуктов (молока, сме­таны, отдельных видов соков), пирогов, блинов.

При стабилизации состояния строгие диетические ограничении снимаются, однако исключается употребление грубой, жирной пиши и индивидуально непереносимых продуктов.

При высокой желудочной секреции — диета N° 1,5, 15 без сом»- гонных продуктов (наваристые бульоны).

При низкой секреции — диета № 2, 15 с исключением изделии и» свежего теста, свежего хлеба, капусты, винограда.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ц., 36 лет, находи к и ня лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хроничп кий гастрит В, обострение. При сестринском обследовании устной лены жалобы на: изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли и im i ложечной области после еды, особенно после острой, соленой, i руГюМ пиши; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. 1>ол« ет около 10 лет. Находится на диспансерном учете. Ухудшение состой» ния связывает с погрешностями в диете. Служил в армии. Лекарств переносит. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Наследственность здоровая. Пищевую аллергию отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Темпера iype тела 36,5 °С. Кожа и слизистые чистые, зев спокоен. В легких лы*« ние везикулярное. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца чистые, ясные, рт мичные. Пульс 72 в минуту, АД 125/75 мм рт. ст. Язык влажным. i>< м>жсн серым налетом. Живот правильной формы. При пальпации от- MI чается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпи- 1>\ и)гея. Стул был вчера, 1 раз, оформленный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

)талон ответа:

I Нарушено удовлетворение потребностей: есть, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в подложечной области после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи; наклонность к запо­рам, похудание, ухудшение аппетита. Потенциальная пробле­ма: риск развития язвенной болезни. Приоритетная проблема: боль в области желудка.

Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли после еды через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит от­сутствие боли в области желудка после еды к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
[1 печить соблюдение назначенной Uik 1 N" 1 и двигательного режима	Для максимального гцажения желудка
) Г > чендоватьотказаться от продуктов, •м чощих изжогу и боль (сладкие соки, ки«<-ли, паренье, ягоды)	Предотвратить появление изжоги, боли в области желудка
pi При появлении изжоги и боли обеспечить ■МИ •"•игу прием стакана теплого молока или м й минеральной воды без газа	Купировать изжогу и боль
И 11|> ' 1 и беседу с родственниками U..|. . п-рс передач с учетом диеты № 1	Исключить из передач про­дукты, которые могут вызвать боль
В tin и 11.1 гьза внешним видом и состоянием км* и 1| (контроль АД, ЧДД, пульса)	Для контроля состояния
» IV1 чщдовать с разрешения врача L (w.n 1 н перед приемом пищи	Возбудить аппетит

План	Мотивация
7. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
8. Обеспечить подготовку кдополнительным исследованиям	Для правильного выполнении исследований

Оценка: пациент отмечает отсутствие боли в желудка после едм, Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: выявление и коррекция экзогенных и эндогенных факторов риска, рациональное питание, исключение вредных привычек. Вторичная: соблюдение диеты, исключение вред» ных привычек, здоровый образ жизни; проведение предупреди и м. ного лечения два раза в год в весеннее и осеннее время с учетом кис­лотообразующей функции желудка. Больные хроническим гастриюм с секреторной недостаточностью находятся на диспансерном учет е но риску развития рака желудка. Один раз в год им проводится ФГС ил| рентгенологическое исследование желудка, весной и осенью прож» дится заместительная и общеукрепляющая терапия.

4.4. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Определение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстпоё кишки.

2. Основные клинические проявления язвенной болезни.

3. Уход, принципы лечения больных язвенной болезнью.

4. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни.

Определение. Язвенная болезнь желудка и двенадцати перс т кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором результате нарушения регуляторных, нервных и гормональных мгхя низмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептичЦ* кая язва. Болезнь развивается при нарушении равновесия фактор защиты желудка (нормальный кровоток в слизистой, достаточное *<» лИчество слизи и простагландинов, активная регенерация) и ф.1М«» ров агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в жс.чуд!

«I нысокий уровень содержания свободных радикалов в желудочном ««'► с, дуодено-гастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмотори- ». н'ликобактериоз). К этиологическим факторам риска развития яз- « иной болезни относятся стресс, нарушение режима и структуры пи- «1 пи, химические, физические и термические раздражителй, и рсние, алкоголь, лекарственные средства, хеликобактериоз. Пред-

полагающие факторы — наследственность, первая группа крови, и in гическая гиперпродукция соляной кислоты в желудке.

Клиника. Зависит от: локализации язвы (кардиальный отдел, тело, Hi••• желудка, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка); те-

. I язвенной болезни (острое и хроническое); локализации язвы (же- ■М^ок< двенадцатиперстная кишка или в желудке и в двенадцатипер- tonnii кишке одновременно); фазы заболевания (обострение, ремиссия, I» тная ремиссия); тяжести течения (легкое — обострения 1 раз в I 11 ода, средней тяжести — обострения 2 раза в год, тяжелое — обо- ft имя более 2 раз в год), осложнений (кровотечение, перфорация, I» •• грация, малигнизация, стеноз пилорического отдела желудка).

11ри обследовании в фазе ремиссии никаких патологических симп-

♦ не отмечается. В фазе обострения отмечается боль в эпигастрии

t и инсимости от локализации язвы. В анализах желудочного сока оп-

| к- гея гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция на tf'-i ivk) кровь. Рентгенологически выявляется симптом «ниши».

11ри локализации язвы в кардиальном отделе желудка отмечаются: »и» и |я, режущая боль в эпигастрии сразу после приема пищи, осо- 14*м<> острой, соленой, горькой пищи; упорная изжога, отрыжка пи- ЬЦН Я 1ык обложен.

11 ри локализации язвы в теле, дне желудка — тупая, ноющая боль

• * •hi лстрии натощак или через 20—30 мин после еды; периодичес- *1и ночные боли; отрыжка пищей; тошнота; периодическая рвота. Вши. обложен.

11 in язва располагается в пилорическом отделе желудка, отмечает- М * hiщеивная режущая боль в эпигастрии справа спустя 2—3 ч пос- ••I < i.i. иррадиирующая в спину, за грудину, правое подреберье; упор- »'•« и н а кислым содержимым; похудание. Язык чистый.

При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки воз- ■и|и и интенсивные режущие боли в эпигастрии спустя 1,5—3 ч пос- >t| м ¹ ночные, голодные боли, проходящие после приема пищи; » I изжога; отрыжка кислым; рвота кислым, приносящая облег­ли»" апоры. Язык чистый.

При постбульбарныхязвах отмечаются упорные боли в эпигастрии изжога, тошнота, рвота на высоте боли, не приносящая облегчении

Боли при язвенной болезни всегда связаны с приемом пищи, име ют сезонность проявлений, отмечаются чаще в фазе обострения нее ной и/или осенью. Аппетит у больных, как правило, не нарушен Однако некоторые больные опасаются принимать пищу из-за во ши­кающих после еды болей, что приводит к похуданию.

При малигнизации язвы (перерождение язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, немотивиро­ванная слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислот­ности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной кислоты, появление болей в области желудка, не связанные с приемом пищи.

При язвенном кровотечении наблюдается кровавая (черная) рвонц черный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, резкая слабоеiu, шум в голове, ушах, холодный пот, снижение АД, частый пульс.

При перфорации возникают внезапные, «кинжальные» боли в ак- воте, тошнота, многократная, не приносящая облегчения рвота, ели бость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшлеич, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят.

При пенетрации (проникновение язвы в соседний орган — жсяч» ный пузырь, сальник, печень, поперечную ободочную кишку, полям лудочную железу) появляются постоянные, не связанные с приемом пищи, боли в подложечной области с иррадиацией в правое подроби рье, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «приПЙЯ ивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу нсл«ДМ| ствие перигастрита. В анализе кровй при пенетрации отмечигГМ ускорение СОЭ; лейкоцитоз.

Стеноз привратника характеризуется ощущением тяжести, пер» полнения желудка после еды; рвотой съеденной накануне пишем, ryi лым содержимым; похудание; шум «плеска» в желудке.

Сестринский диагноз: боль в области желудка, связанная с приемом пищи; изжога; тошнота; рвота; отрыжка кислым; запоры; похуламЩ

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и ж* временное выполнение назначений врача; подготовку больных к к> полнительным исследованиям (ФГС, рентгенологическое, УЗИ и up своевременный прием больными лекарственных препаратон и имя* ление побочных эффектов их действия; контроль передач продут»

и i гания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, • i м; проведение фракционного исследования желудочного содержи- 11>; подготовку к УЗИ желудка, ФГС, другим лабораторным иссле- яшмниям; проведение ЛФК; оказание помощи больному при желу­де шо-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с Гм и.мыми и их родственниками о необходимости систематического Щшсма лекарственных препаратов, о значении соблюдения режима и ыния, о необходимости исключения вредных привычек; обучение Ги i nых правильному приему лекарственных препаратов.

к-чение больных язвенной болезнью обычно проводится в усло- ш 1\ с гационара индивидуально, комплексно с учетом фазы язвенного Щрипссса и включает режим, диетотерапию, фитотерапию, фармако- н Iпию, физиолечение. Направлено оно на восстановление равнове­сии между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки и ее «иг- оГжости к регенерации. При остром течении и обострении хро- ИИ'| i кой язвенной болезни назначается постельный режим до стиха- ини (юли. Затем на 2—3 недели назначается режим полупостельный. |н1 нмм назначается диета № 1а, 16, 1 (механически и химически urn иная, прием пищи 5—6 раз в сутки, дробное питание, малыми Цм| i и и ми). Лечение проводится индивидуально, комплексно с уче- Hiv ф I пи язвенного процесса и включает фитотерапию, фармакоте- рми физиолечение.

Фитотерапия предусматривает прием настоев и отваров растений m анидным действием — кипрея, подорожника, чаги, капусты, Ma­in п ip.; регенераторов и активаторов заживления — алоэ, облепи- 1м и робоя, толокнянки и др.; активирующих секрецию — аира бо- MlMoiro, душицы, мяты, ромашки, спорыша, лопух, лука, чеснока, §1 inки, ревеня, калины, крыжовника. ' ¹ нову медикаментозного лечения составляют средства, снижаю- рсцию желудочного сока, защищающие слизистую гастроду- к|1м I н.ной зоны, нормализующие моторику желудочно-кишечного (ЙМтп и способствующие заживлению язвы. С этой целью могут быть • •и ны: антисекреторные средства (метацин, гастроцепин); бло- < •«■>! Н ,-рецепторов гистамина (циметидин, гистодил, ранитидин, |ём< и П1н); блокаторы протонного насоса, препятствующие гипер- и|«|м hi соляной кислоты (омепразол, ланзопразол). Также назнача- мЬн шпопротекторы, защищающие слизистую желудка путем обра- *> 4*i н ч на поверхности язвенного дефекта пленки (сукральфат, и«>< h i, висмута нитрат основной); антациды и адсорбенты, свя­зывающие соляную кислоту в нерастворимые неактивные комплск сы (алмагель, фосфолюгель, маалокс, гастрогель, викалин, викаир). антихеликобактерные препараты (де-нол,, эритромицин, метрони;м зол, фуразолидон); средства, стимулирующие заживление язвы (мс тацил, солкосерил, облепиховое мало); средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта и снимающие боль (галидор, церукал, но-шпа, папаверин).

Больным назначаются физиопроцедуры: электросон, амплипульстс- рапия, электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, диадинамо терапия, микроволновая терапия, магнитотерапия, УФО, питьевое лечение минеральными водами (гидрокарбонатные, сульфатные, хло ридные), грязелечение, озокеритовые и парафиновые аппликации, хлоридные, родоновые, углекислые, кислородные, йодобромные хан* ны, массаж, лазеротерапия, баротерапия.

Санаторно-курортное лечение проводится в местных санатории* или на курортах с питьевыми минеральными водами.

Развитие осложнений при язвенной болезни требует проведении специальных мероприятий. При язвенном кровотечении медицин ской сестрой проводятся неотложные мероприятия по остановке крф вотечения, при перфорации — больной срочно переводится в хирур гическое отделение для оперативного лечения, при рубцовом стсно и привратника и малигнизации язвы также требуется хирургическое вмешательство.

Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Информация:

• У больного язвенной болезнью внезапно появились тошнотш рвота цвета «кофейной гущи», слабость, потемнение в мам»*, головокружение, шум в ушах.

• Кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в минуту, АД 100/55 мм pi с», пульс 104 в минуту, слабого наполнения и напряжения.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифипир" ванной помощи
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку	Психоэмоциональная разгрузка, для профилами»и аспирации рвотных масс

Действия	Обоснование
11 иложить на эпигастральную область пузырь 1 и льдом	С целью сужения сосудов, уменьшения кровотечения
11 фетить пить, принимать пищу, 1>и новаривать	Уменьшить кровотечение
11 iviepHTb АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, все необходимое для определе­ния группы крови и резус-фактора;

10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция, 1%-ный ра­створ викасола, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 10%-ный раствор желатиноля (амп.). Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ж., 48 лет, находится на к 11*нии в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная г« ь 1нь желудка, фаза обострения. При обследовании медсестра ус- I» hi шила жалобы на: сильную режущую боль в эпигастральной обла- и. мозникающую через 30—60 мин после еды, изжогу, отрыжку воз- ■ 'М, иногда пищей, запоры, вздутие живота, плохой сон, общую июсгь. Считает себя больным в течение 3 лет. Ухудшение связыва- шжелыми семейными обстоятельствами. Тревожен, в контакт

• . мает с трудом, выражает опасение за свое будущее, сомневается в li I чо лечения.

( Юьективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, поло-

• ти- в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкож­но ♦ ировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд/мин. АД I ^I '0 мм рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Язык обложен серым налетом, влаж- <■ Живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение в

• к-тральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Задания:

| Определить потребности, удовлетворение которых нарушено; чформулировать и обосновать проблемы. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией. 'талон ответа:

Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать. Проблемы настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка,

изжога, запоры, метеоризм; плохой сон, общая слабость. Про­блемы потенциальные: развитие желудочного кровотечении Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области, спи занная с приемом пищи.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит стихание боли к концу 7-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит ok vt« ствие боли в эпигастральной области к моменту выписки

План

Для улучшения психоэмоцио­нального состояния пациент

Сестринские вмешательства

Мотивация

2. Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой

Для физического, химичеемн* и механического щажения слизистой желудка

Для эффективного лечении

3. Обучить правилам приема назначенных лекарственных средств

4. Объяснить сущность заболевания, рассказать о современных методах профилактики обострения заболевания

Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности вблагоприя i мои исходе лечения

5. Обеспечить правильную подготовку к ФГС и желудочному зондированию

Для точности диагности'нч км» процедур

Для эффективного лечении

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов

7. Наблюдать за внешним видом и состоя­нием, контроль пульса, АД, характера стула

Для раннего выявления и своевременного оказании неотложной помощи при осложнениях

8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача

Оценка: к концу 7-го дня лечения пациент отметил уменьшение лей в области желудка после еды. Цель достигнута.

Для эффективного лечении

Профилактика. Первичная: исключение экзогенных факторов р ка, рациональное питание, здоровый образ жизни. Вторичная. п| реждение обострений, прогрессирования заболевания, осложнсмцШ

¹ «той целью проводится обследование 2 раза в год; консультации ЮР-врача, стоматолога, рентгенологическое исследование желудка или ФГС 1 раз в год и профилактическое лечение антисекреторными рспаратами (омез, фамотидин), физиолечение, фитотерапия, ЛФК и ечение месяца весной (март) и осенью (октябрь).

4.5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

/. Определение хронического энтерита.

.' Основные клинические проявления хронического энтерита.

I Уход, принципы лечения больных хроническим энтеритом.

■I Профилактика хронического энтерита.

Определение. Хронический энтерит — это хроническое воспали- Н |.но-дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к м , чДологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению м . >риой, секреторной, всасывательной и других функций кишечни- iji II ричины развития хронического энтерита различны. Это: кишеч- Н.1Ч инфекция, паразитарные инвазии, пищевая аллергия, алиментар- Имс нарушения и погрешности, безрежимное питание, алкоголизм, Ц| жсикация лекарственными и другими веществами, врожденный I* ! пцит пищеварительных ферментов.

Клиника. Зависит от: причинного фактора болезни (инфекционный, 1» 1 штарный, токсический, медикаментозный, вследствие дисбакте- рм» 11 ;1ллергйческий, механический, алиментарный), тяжести прояв- £пи. >1 (легкая степень, средняя степень, тяжелая степень), фазы заболе- вчм I (обострение, ремиссия), течения (монотонное, рецидивирующее, I* рерывно-рецидивирующее, латентное).

Н ф.ие ремиссии хронического энтерита клиника практически от- fVi I пуст. Может отмечаться незначительная болезненность вокруг (цикл при пальпации. В фазу обострения все клиничёские проявле- ин> 1м.лезнй можно условно разделить на местные и общие. Местные шр" . к'иия: расстройство стула — частый, обильный, жидкий или ка- аимн< >бразный светло-желтого цвета или зеленовато-желтого, неред- ■•> п нистый, мазевидный за счет большого количества жира (стеа- торея), с кусочками непереваренной пищи; при бродильной лиспом сии — пенистый, с пузырьками газа, зловонный. Метеоризм, иаиЛо лее выраженный во второй половине дня, уменьшается после дсфс кации. Урчание в животе. Боли в животе, вокруг пупка или в правой подвздошной области мезентериальные (брыжеечные). Возможны боли спастические; постоянные. Непереносимость молока. При пал», пации: боли, урчание и болезненность в околопупочной области или конечного отдела слепой кишки, неясной локализации. Общие про явления: слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головные боли, головокружение, потливость после приема пищи, сердцебиение, похудание, снижение тургора и эластичности тканей; сухость кожи выпадение волос; тусклые, ломкие ногти; «заеды» в углах рта; боли костях и суставах; нарушение походки. Признаки гиповитамино- анемии. При тяжелом течении — повышенная пигментация отдел ных участков кожи, гипотония, гипофункция половых желез.

Сестринский диагноз: понос с обильным стулом; тошнота; боль животе, связанная с стулом и отхождением газов; метеоризм; сум кожи; ломкость ногтей; выпадение волос; слабость; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: выполнен назначенных врачом двигательного режима и режима питания; с- : временный и правильный прием больными лекарственных прспа тов; контроль передач больному продуктов питания от родственник контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение ЛФК Г« же она проводит: беседы с больными и их родственниками о необя димости соблюдения диеты и режима питания, о значении систс тического приема лекарственных средств; обучение больных прав приема лекарственных препаратов.

В фазе ремиссии лечение проводится на дому с соблюдением i ответствующей стулу диеты. Исключаются блюда с тугоплавким жирами, пряности, копчености, солености; ограничиваются про ты, содержащие клетчатку.

В фазе обострения режим назначается полупостельный. Пиша л жна быть механически и химически щадящей (диета № 4). Искл ются приправы, жареное, мучные блюда, молоко, газированные нам ки. Показано дробное питание (5—6 раз в сутки). Для восстанет с н функции тонкого кишечника назначается колибактерин, бифих бифидумлактерин, энтеросептол, интестопан, ме-тронидазол, трико* пол, флагил и др. на срок до 7 дней в индивидуальных дозах. Для нор

| шзации кишечной микрофлоры назначается мексаформ, который пособствует восстановлению кишечной палочки, а также мексазу. 11рименяют также колибактерин по 2—10 доз 3—4 раза вдень, бифи- . н I по 5—10 доз 3—4 раза в день.

< целью подавления роста патогенной микробной флоры назна­чим нся антибактериальные препараты широкого спектра действия и Иг обладающие энтеротропным влиянием (эритромицин, левомице- IIIи. ципрофлоксацин, тетрациклин, сульгин, фталазол, бисептол, Ни грофураны — фуразолидон, фурагин, фуразолин). Они назначаются 11|>и неэффективности лечения вяжущими средствами, а также при Ни шчии сопутствующих холецистита, пиелонефрита, цистита. При яг бактериозе назначаются производные налидиксиновой кислоты (• I рам, невиграмон) по 0,5 г 4 раза в день. При кандидозе применя- ф I i нистатин и леворин (по 0,5 г 4 раза в день).

11ри выраженном метеоризме назначаются растительные ветрогон- •I средства (цветы ромашки, листья мяты, корень валерианы, семена >» |чта, петрушки, тмина и др.).

При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол, та- •I (mil, кальция карбонат осажденный, билигнин, глина белая, «ыо I 0 или имодиум (сначала 2 капсулы, затем по 1 капсуле после • ого жидкого стула в течение 2—3 дней). С этой целью применя- • отвары семени льна (1:30), ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, fi; много семени, тмина, ягод черники, черемухи, коры дуба, корки цм па Длительность приема противопоносных средств определяется Им; имидуально и колеблется от нескольких недель до нескольких ме- ••II и (до нормализации стула). Для улучшения процессов пищеваре- NMi н.I тачаются ферментативные препараты (котазим-форте, диге- М . | фестал, абомин, панкреатин, мезим-форте, панкурмен), которые Щи п маются до или во время еды в течение 1—2 месяцев. Обязатель- |м> ;" пюдится витаминотерапия (витамины группы В, никотиновая few i l l, аскорбиновая кислота).

Мри наклонности к запорам показано постепенное введение в ра- ци< пищевых волокон. Солевые слабительные средства абсолютно ■к иш чюказаны. Принимать другие слабительные средства рекомен- м и I осторожностью.

I и гижелом течении проводится парентеральное введение белко- |м< и ф.ишзатов (альбумин, плазма), растворы электролитов (4%-ный ■И ч г хлористого калия, 10%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы), анаболические стероиды (неробол, ретаболи п и глюкокортикостероиды (преднизолон).

При наличии сопутствующего хронического колита назначаю и >• препараты группы сульфасалазина (салазопирин, салазосульфамирн дин, салофальк) в индивидульных дозах.

Пациентам проводятся тепловые процедуры на живот: согреваю щие, полуспиртовые компрессы, припарки, аппликации парафин», озокерита, диатермия, неэритемные дозы кварца.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Т., 43 года, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хроннчсс кий энтерит, обострение. При обследовании медицинская сестра и тановила жалобы на: частый (7 раз в сутки) объемный жидкий i iy> снижение аппетита, похудание, периодическую боль в животе, с пит* ющую после отхождения стула и газов.

Объективно: состояние средней тяжести. Пониженное пиганМ Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы бледные, чистые. ЧДД ' в минуту. Дыхание везикулярное. Пульс 78 уд. в минуту, удовлетвори ic/lfc ных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ршм ные. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умерен болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не пальпирую геи

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушг сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, и гать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: час ! (7 раз в сутки) объемный жидкий стул, снижение аппетит», худание, периодическая боль в животе, стихающая после от* дения стула и газов, дефицит массы тела. Проблемы потен альные: риск нарушения водно-электролитного баланса, р нарушения целостности кожи в перианальной области II оритетная проблема: частый объемный жидкий стул.

2. Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу нед лечения, консистенция нормализуется. Цель долгосрочная циент отметит оформленный стул к моменту выписки

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1 Обеспечить щадящую диету, прием 1,5—2л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, >к черники, отвар шиповника), лечебно- ■ рачительный режим	Для эффективного лечения, восполнения потерь жидкости, комфортного состояния
' Обеспечитьдополнительное питание m-редачи из дома) в соответствии с шалящей j 1 истой	Дополнительное введение в организм необходимых пищевых веществ, норма­лизации консистенции стула
1'екомендовать подмываться и наноситьна |1ианальную область вазелин после каждого ни дефекации	Профилактика мацерации перианальной области
II тешивать пациента 1 раз в 3 дня	Для контроля состояния
Наблюдать за кратностью стула, внешним Inn юм и состоянием пациента	Для своевременного оказания помощи в случае возникно­вения осложнений
[ft ( ноевременно и правильно выполнять Шмчсбные назначения	Для эффективного лечения
[7 | и.еспечить подготовку к дополнительным [и ' )сдованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка: кратность и консистенция стула нормализовались. Цель ннгигнута.

Профилактика. Первичная: соблюдение режима правильного пита- | запрещается одностороннее питание; своевременное лечение ik |>ых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Вторичная: диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога (физикаль- и< . клинико-лабораторное обследование и профилактическое лече- И|| н осенние и весенние месяцы).

4.6. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

1. Определение хронического колита.

2. Основные клинические проявления хронического колита.

3. Уход, принципы лечения больных хроническим колитом.

4. Профилактика хронического колита.

Определение. Хронический колит — хроническое воспалительно дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с мор<|мн логическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями мо торной, всасывательной, выделительной, секреторной и экскреторн функций. В большинстве случаев причиной заболевания являю перенесенные острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонп лез), а также паразитарные инвазии, дисбиоз (как следствие неэффси тивного лечения кишечных инфекций антибактериальными прсплря тами), нерациональное питание, алкоголизм, гиподинамия. Важн роль играют хронические заболевания желудочно-кишечного гра (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронически энтерит, хронический панкреатит).

Клиника. Зависит от: тяжести клинических проявлений (легкая <|м ма — преобладают «кишечные» симптомы, возникающие при noi |н*ш ностях в диете, общее состояние не страдает; средней тяжести «кишечные» симптомы выражены значительно, они более стойкие,« мечается похудание из-за боязни принимать пищу; тяжелая — про* ляется значительным нарушением всасывания и присоединивши энтеритом), течения болезни (рецидивирующее, монотонное, непре ное, интермиттирующее (перемежающее), локализации воспалите i го процесса (тотальный, сегментарный — тифлит, трансверзит, сиг идит, проктит), фазы заболевания (обострение, ремиссия).

В фазе ремиссии клиника может отсутствовать или прояиии минимально.

Основным проявлением хронического колита в фазе обостри является боль ноющего или спастического характера в животе. ч* в левой подвздошной области, вздутие и урчание в животе. Ра шм ется нарушение опорожнения кишечника в виде поносов, запоров

мы поносов и запоров. Понос при хроническом колите характери- . < гея толстокишечной диареей, когда поступающие даже малые пор- ин кишечного содержимого в сигмовидную и прямую кишку вызы- винм немедленно позывы к дефекации. Дефекации сопутствуют % у л! кообразная боль в низу живота и позывы к дефекации (тенезмы). II ie дефекации и отхождения газов боль и тенезмы проходят. При » мическом колите причиной поноса является усиленная перисталь- > | кишечника, в результате которой вода не успевает всосаться ки- in Iмыми ворсинками. В результате стул становится водянистым. | мой причиной поноса является вторичное разжижение каловых м v гиперсекрецией при длительных запорах (смена запоров поно- 'Mi). Запор при хроническом колите характеризуется редким или не- | ночным опорожнением кишечника (1 раз в 3 суток и более с пре- гщнием спазма или атонии кишечника).

\ большинства больных отмечаются тупые боли в нижних и боко- §< • отделах живота, усиливающиеся после еды, перед дефекацией и с ливающиеся после дефекации и отхождения газов; при разви- ¹" •¹ периколита и ганглионита они становятся упорными и постоян- mnmii, синдром недостаточности опорожнения кишечника — выделе­ние небольшого количества кашицеобразного кала, иногда с Нр1<мгеью слизи и оформленных комочков кала с длительным тягос- Iiimm ощущением наличия кала в прямой кишке. При пальпации тол- tfu » кишечника выявляется болезненность различных отделов, че- r I шие спазмированных и расширенных участков. Отмечаются | •» ! длительность и астеновегетативный синдром.

ч. моидит — боли в нижних отделах живота слева, усиливаются pi ходьбе, тряской езде, физическом напряжении, отдают в пах, нму, чередование поносов с запорами; в кале возможны слизь, кровь,

(ИЦ41Й,

. /> шт — боли в правой половине живота внизу, тупые, усилива­ть при вытягивании правой ноги, отдают в ногу, в пах.

/ гневерзит — боли, урчание, распирание в средней части живота к» «I >* Iмы на дефекацию сразу после еды, возможны цоносы. Ангу- ьрт боли высоко в левом подреберье, отдающие в грудь, спину, сер- •и», шоры сменяются поносами.

•тосигмоидит — боли в заднем проходе при дефекации, тенез- * ,; I ительное ощущение не опорожненного кишечника после дефе- . м кале кровь, слизь.

При преобладании бродильных процессов в кале обнаруживаюt ся: большое количество клетчатки, йодофильной флоры и крахмале, при гнилостных процессах развивается дисбактериоз с уменьшением в кале количества бифидо- и лактобактерий, увеличением содержании аммиака, патогенного стафилококка, стрептококка, протея и др.

Сестринский диагноз: понос; запоры; тупые боли в боковых и ни* них отделах живота, тенезмы; вздутие живота; плохой аппетит; нло хой сон; похудание; раздражительность.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и с временное выполнение назначений врача; своевременный и прав ный прием больными лекарственных препаратов; контроль побоч эффектов лекарственной терапии; контроль передач больному прс тов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы стула; проведение ЛФК; подготовку больного к ирригоскопии, кол носкопии, ректороманоскопии. Также она проводит: беседы с ными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты режима питания, о значении систематического приема лекарствени средств; обучение больных правилам приема лекарственных преп» тов при хроническом колите, правилам постановки лечебных мик клизм.

В фазе ремиссии рекомендуется регулярное питание с исключе ем продуктов, вызывающих обострение процесса (легкоусвоисм углеводы). В фазе обострения режим назначается полупостельн Диета зависит от стула: при поносах назначается стол № 4, при pax — № 3. Для уменьшения бродильных процессов исключа употребление молока и молочных продуктов, кваса, черного хлебе, зированных напитков. Показаны отвары шиповника, черники, и других сладких ягод и фруктов. Уменьшение гнилостных прон достигается ограничением трудно перевариваемых белков (жа мясо), а также грубой клетчатки, усиливающей секрецию кишеч сока, и увеличением потребления кисломолочных продуктов.

При жидком стуле назначаются: 1) вяжущие средства — ка кальция (1,5 г 2 раза в день); белая глина (1 столовая ложка 2 день); гидроокись алюминия (алмагель), протан, ремагель (по 1 вой ложке 2—4 раза в день); 2) средства, тормозящие моторику к и ника — лоперамид, имодиум (по 1 капсуле 1—4 раза в день). В пг обострения назначаются короткие курсы (5—7 дней) антибактер ных препаратов (фуразолидон, интестопан). Антибиотики, как

пило, не назначаются из-за возможного развития дисбактериоза. Фер­ментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм) назначаются с пер- н .IX дней лечения.

При запорах рекомендуется: употребление до 700 г вареных овощей и сутки; стол № 3, без молока; кисломолочные продукты — творог, up; продукты с послабляющим действием — сливы, абрикосы, кура- i.i, чернослив, отруби, ревень. Утром натощак выпивается 1 стакан холодной воды (можно с медом). Затем принимается сенна (начинать . 2 таблеток 3 раза в день, затем доза уменьшается). Также с этой це­ню назначаются кофеол, ретракс, регулакс (по 1 таблетке 2—3 раза в •нь), бисакодил (по 1—2 таблетки 1 раз в день), буталакс, сульфат магния, прокинетики — домперидон, цизаприд (по 1 таблетке 1 — раза в день) в течение 3—6 месяцев.

I) фазе обострения обязательным является прием больными базис- мi.iч препаратов (лекарственные средства, снимающие не только сим- • 1МЫ, но и обеспечивающие уменьшение активности воспалительного ipouecca в кишечнике). К таким препаратам относятся салазопири- ' 1ИН, мезалазин, глюкокортикостероиды — преднизолон в клизмах Hi 1 ампуле) 1 раз в день. Также назначаются седативные средства и i| шквилизаторы (валериана, пустырник, бромиды, реланиум, триок- Со 1ИН и др). Вспомогательные средства (симптоматические) назнача- » ся в зависимости от стула: при жидком стуле — реасек, висмут, та- м I м.бин, имодиум, алмагель (по 8—10 столовых ложек 1—2 и более раз » 'нь); при запорах — бисакодил, сернокислая магнезия, маалокс. При дисбактериозе для подавления патогенной кишечной флоры на- II Iчаются антибактериальные средства (антибиотики, эубиотики), И параты, нормализующие кишечную флору (лактобактерин, бифи- % нтктерин), антиспастические средства (но-шпа, папаверин), фер- ы hiные препараты (фестал, панзинорм, мезим-форте, трифермент). Цршюдятся тепловые процедуры на живот (согревающие компрессы N низ живота, припарки, аппликации парафина, озокерита), местное в ние (микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры l&fln, свечи с экстрактом белладонны). При тяжелом течении вводят- W парентерально аминокислоты, простые питательные смеси, белко­вые шдрализаты (лактопротеин), растворы электролитов (4%-ный у»* in >р хлористого калия); назначаются анаболические стероиды (не- |n»<■■! i) и кортикостероиды (преднизолон). В лечебный комплекс включаются также психотропные средства (амитриптиллин) в им л и видуальных дозах.

Одним из важнейших средств лечения хронического колита счм тается прием минеральных вод. При колитах с жидким стулом покв заны маломинерализованные воды, содержащие ионы кальция, подо гретые до 45—50 °С. При колитах, протекающих с запорами, принимаются высокоминерализованные воды комнатной темпера!у ры. Принимают воды по 250 мл 3 раза в день. Минеральные воды и пользуют также для кишечных промываний и орошений.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент В., 36 лет, находи к я ня лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хрон и¹ кч кий колит. Фаза обострения. При сестринском обследовании уста МОИ лены жалобы на: боль в животе, которая проходит после отхождемиИ стула и газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой anneinf, похудание.

Объективно: сост<эяние средней тяжести, температура тела 36,«I^ИС Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в минуту. Дыхание везикулярной Пульс 72 уд. в минуту, удовлетворительных качеств. АД 115/75 мм рЩ ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. Жи*1|| мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печем* не пальпируется.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено* сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешатели ий их мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, eci ь. и гать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: (»мьв: животе, запоры, понос, плохой аппетит, дефицит массы it/Ш Проблемы потенциальные: риск развития рака кишечммЩ Приоритетная проблема: боль в животе.

2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли и тш воте к концу недели лечения, консистенция его нормализуя ся. Цель долгосрочная: стул нормализуется к моменту ныпЩ ки, пациент отметит отсутствие нарушения целостной и ковв в перианальной области.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
[» Обеспечить щадящую диету, прием 1,5—2 л 1 ♦ и 1 кости в сутки (крепкий чай с лимоном, и »► черники, отвар шиповника и др.)	Восполнение потери жидкости
(х>еспечитьдополнительное питание •гредачи из дома) в соответствии с щадящей | \истой	Для эффективного лечения
11ри поносе рекомендовать пациенту под- • »1.1ться и наносить на перианальную и* t.u; гь !шзелин после каждого акта и «1»скации	Профилактика мацерации кожи перианальной области
* I» тс шивать пациента 1 раз в 3 дня	Своевременно распознавать потерю веса тела
р 11.|()людатьза кратностью стула, внешним L м и состоянием пациента	Для своевременного оказания помощи в случае возникно­вения осложнений
Б < 1и)снременно и правильно выполнять \ц ' -Оные назначения	Для эффективного лечения
г 1 к,,-, меч ить подготовку к дополнительным In юлованиям	Для правильного выполнения исследований

(Ь(снка\ кратность и консистенция стула нормализовались. Цель 0н ми нута.

Профилактика. Первичная: устранение факторов риска, здоровый I* iNi t жизни, рациональное питание, соблюдение правил гигиены и II и мы питания, предупреждение острых кишечных инфекций, свое- И** I иное лечение острых колитов, санация очагов инфекции в орга- Ци Вторичная: диспансерное наблюдение, физикальное и лабора- fi j'Hoo обследования (2 раза в год), ректороманоскопия (1 раз в год), |<м нос копия (1 раз в 3 года). 2 раза в год (весной и осенью) прово- и профилактическое общеукрепляющее лечение.

4.7. РАК ЖЕЛУДКА

/. Определение рака желудка.

2. Основные клинические проявления рака желудка.

3. Уход, принципы лечения больных раком желудка.

4. Профилактика рака желудка.

Определение. Рак желудка — злокачественная опухоль желул развивающаяся из эпителиальной ткани, занимает одно из пери мест среди злокачественных заболеваний. Причины рака желудка настоящего времени до конца не выяснены. К экзогенным фак ю риска относятся: особенности почвы, состав воды, содержание и и микроэлементов. Риск развития рака желудка увеличивается при стом употреблении в пищу копченостей, длительно хранящихся и дуктов. Канцерогенами являются пищевые добавки с нитратами, догенные факторы риска: первая группа крови, полипы желул* хронический атрофический гастрит.

Клиника. Зависит от величины опухоли и наличия метастазом 1'я вившийся рак желудка дает симптомы, обусловленные им немое ственно (потеря веса, аппетита, кровотечение желудочное или кит ное, анемия). Пальпирующаяся опухоль свидетельствует о том, процесс находится в клинически выраженном состоянии. В р«н стадиях рак желудка не имеет типичных признаков. В кпиничп картине развивающегося рака выделяется «синдром малых мри ков» — появление беспричинной слабости, снижение трудоспосоЛ сти, быстрая утомляемость, раздражительность, уменьшение или i ная потеря аппетита, чувство дискомфорта после еды, ошушс тяжести или болезненности в подложечной области, похудание

В настоящее время выделяется ранний рак желудка — небол опухоль (до'З см), располагающаяся в пределах слизистой обол» и подслизистого слоя, без проникновения в мышечный слои и т ствии метастазов.

Критериями раннего рака желудка являются:

1. Наличие факторов риска: пожилой возраст, атрофичсскиП трит, отягощенная наследственность, первая группа кропи

2. Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщае­мость во время еды.

3. Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в подло­жечной области после еды.

4. Отрыжка тухлым, дисфагия.

5. Тошнота, периодическая рвота.

(>. Немотивированная слабость, раздражительность, снижение

работоспособности, снижение интереса, активности. 7. Характерные данные ФГС и биопсии желудка. ( имптоматика поздних стадий рака желудка в значительной мере К'мисит от локализации опухоли. При раке пилорического отдела ос- м 'иным симптомом является рвота, возникающая через несколько ч пи после еды. Рак кардиального отдела характеризуется присоеди- нисм признаков нарушения проходимости пищи по пищеводу (дис- ия, рвота сразу после приема пищи). Рак большой кривизны в •ином проявляется признаками анемии и обнаруживается, когда •оль достигает больших размеров.

11я диагностики рака применяется рентгенологическое исследо- ше (выявляется «дефект наполнения») и гастродуоденоскопия с цельной биопсией. При лабораторном исследовании: в крови оп- тяются снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ. В же- | ном содержимом обнаруживается молочная кислота, отсутствие иной кислоты, атипичные клетки. В кале постоянно обнаружива- и скрытая кровь.

( остринский диагноз: боль в области желудка; нарушение аппети- , чмращение к мясным блюдам; желудочный дискомфорт; давле- , чувство переполнения в желудке после еды; отрыжка тухлым; ' 1гия; тошнота; рвота; похудание.

у<од и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своев- нное выполнение назначений врача; своевременный и правиль- рием больными лекарственных препаратов; контроль передач ■I. мчу продуктов питания родственниками; контроль АД, ЧДД, I. I массы тела, стула; оказание помощи при рвоте, желудочном ■течении; соблюдение деонтологических правил при уходе за • мы ми. Также она проводит: беседы с больными и их родственни- '• шачении систематического приема лекарственных средств для пения качества жизни пациента; обучение больных правилам м I лекарственных препаратов, постановки очистительных клизм, •уходу.

Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной оиу холи и метода лечения. Пища дается механически и химически iiui< дящая, малыми порциями, не реже 4 раз в сутки. В начале боле ши медицинская сестра проводит подготовку больных к дополнительным исследованиям (лабораторные методы исследования крови, клл«₍ мочи, желудочного содержимого), инструментальные методы (У 1И ФГС, рентгенологические). Особые трудности ухода в неоперабе ц ной стадии. Обеспечивается: кварцевание, проветривание, нлаж1 уборка палат, личная гигиена, уход за кожей, слизистыми, промежи стью при нарушении физиологических отправлений, профилакти пролежней, деонтологические аспекты работы с больными и их ственниками.

Принципы лечения больных раком желудка: хирургическое, л вое, химиотерапевтическое, комбинированное. Химиотерапия ИМ ется как дополнительным, так и самостоятельным методом. Они " лее успешна после радикальных операций. Применяет комбинированная терапия: 5-фторурацил + циклофосфан + нату i В небольшом числе случаев проводится лучевая терапия (протти» казания к хирургическому лечению, рак культи желудка и др > II неоперабельных формах рака назначается полноценное гни.пик- пределах диеты № 1, прием пищи 4 раза в день небольшими пори ми. При возникновении рвоты назначаются препараты, регули— щие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (папаверин шпа, галидор, церукал). При болях (согласно рекомендациям последовательно, по мере возрастания интенсивности и отсут*» эффекта от проводимой терапии, назначаются: 1-я ступень и ферические ненаркотические анальгетики (парацетамол, нес iff ные противовоспалительные средства); 2-я ступень — перифери кие анальгетики + ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролог снотворные, кортикостероиды) + слабые опиоиды (кодеин); ^I -и пень — периферические анальгетики + ко-анальгетики + сил мм ствующие опиаты (морфин) + центрально-действующие аналыет опиаты.

Проводится психотерапия и симптоматическая детоксикнн иная терапия.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Д., 48 лет, нахолип* лечении в онкологическом отделении с диагнозом: рак желудм, стадия. Прй сестринском обследовании установлены жалобы не риодическую рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение и

n il пище, похудание, сильную периодическую боль в эпигастральной it мсти, не связанную с приемом пищи, отрыжку, вздутие живота. ! щиент адинамичен, подавлен, замкнут.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9 °С, кожные по- *1 им бледные с землистым оттенком. Больной резко истощен. ЧДД II it минуту, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, удовлетворитель- ••II ч качеств. При пальпации живота в э'пигастральной области отме­ню Iся болезненность и напряжение мышц передней брюшной стен- ► н 11счень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под 1| m i реберной дуги.

1< чкшия:

I Определить потребности, удовлетворение которых нарушено,

сформулировать проблемы пациента. ' Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с

мотивацией. 'талон ответа:

Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, ра­ботать. Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, опасение за будущее близких. Проблема по­тенциальная: желудочное кровотечение. Приоритетная пробле­ма: боль в эпигастральной области.

План

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсив­ности болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: к момен­ту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья.

Сестринские вмешательства

Мотивация

печить пациенту покой, уделять ii-нное внимание, сочувствие

Для создания психологичес­кого комфорта

|ОА< | печить соблюдение постельного и*нмп

Для создания физического покоя

План	Мотивация
4. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье	Для поддержания гигиен и ческих условий и профиллк тики осложнений
5. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку	Для предупреждения nnyi ри больничной инфекции
6. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи	Для контроля состояния
7. Оказывать неотложную помощь при рвоте	Для предотвращения аспи­рации рвотных масс j
8. Своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечении
9. Обучить родственников уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролс* ней,инфекционных осложив» ний, аспирации рвотных маЯ

Оценка: пациент отметил улучшение самочувствия, значите и-ши уменьшение интенсивности болей: Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: исключение вредных привычек, i \щ вый образ жизни, правильное и своевременное лечение предрамнц| заболеваний. Диспансерное наблюдение за больными с ахиличсч «о ми гастритами, язвенной болезнью, полипами желудка. Два pa u и m им проводится лабораторное обследование, ФГС или рентгснодвЯ ческое исследование желудка, общеукрепляющее лечение. Вторичиш больные раком желудка находятся на диспансерном учете в они спи пансере.

4.8. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Определение дискинезии желчевыводящих путей.

2. Основные клинические проявления гипертонической и гипототМ кой дискинезии желчевыводящих путей.

' Уход, принципы лечения больных с дискинезиями желчевыводящих путей.

4 Профилактика дискинезии желчевыводящих путей.

Определение. Дискинезия желчных путей — расстройство тонуса

• иных протоков, проявляющееся нарушением оттока желчи из пе- 41 hi и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровож­дающееся появлением болей в правом подреберье, не связанные с ш I млительным процессом. Возникает у лиц с неврастенией и раз- II п I мми вегетативными нарушениями нервной системы при различ- и|-и патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гепатит, « и-ргия, гастриты, паразитарная инфекция).

Клиника. Зависит от формы дискинезии. При гиперкинетической форме 0'"ц ртоническая, гипермоторная) отмечаются острые, приступообраз- •ш< коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в пра­щи шматку, плечо. Боли кратковременные, повторяются несколько раз

• mi. Отмечаются потливость, слабость, раздражительность, сниже- »••<( \Д, тахикардия. Температура тела в норме, печень не увеличена. Й« ■ |м-мя приступа отмечается выраженная болезненность в точке Hi* I ним желчного пузыря (симптом Кера), усиливающаяся при if- .¹»>кой пальпации в этой зоне (симптом Мерфи). При фракционном

И¹ Iильном зондировании отмечается удлинение времени 2-й и 3-й 4Ши | укорочение времени пузырной желчи. При рентгенологическом •>и ювании — желчный пузырь малого размера, округлый, быстро рмфишается.

При гипокинетической форме (гипотоническая, гипомоторная)

• »мг I ноте я постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье, mi i.i, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Отмечает-

ММ" и. болей с волнением, нервно-психическим напряжением. При (k>|m.h и|ии живота отмечается болезненность в правом подреберье. •Hi»»» ионное дуоденальное зондирование — укорочение 2-й фазы, НМ1< ¹ иис количества пузырной желчи до 100 мл и более. Явлений п, гния нет. Рентгенологическое обследование — пузырь большой, ft|t "i\ 1ЫЙ, вялый.

| тринский диагноз: боль в правом подреберье; тошнота; горечь во < рмлска; вздутие живота; запоры; слабость; раздражительность. Vi д и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- •»М иное выполнение назначений врача; своевременный прием u imii лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса,

массы тела; контроль за передачами продуктов питания родственни­ками; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о необходима ти соблюдения диеты и режима питания, о необходимости правил* ного приема лекарственных препаратов; обучение больны* проведению простого и сложного тюбажа.

Режим назначается свободный, диета № 5 с исключением остры! блюд, копченостей, соленостей, жареного, консервов.

При гиперкинетической (гипертонической) дискинезии для норм.» лизации желчеобразования и моторики назначаются холеретики разующие желчь). К ним относятся препараты: 1) содержащие жслч* (хологон, дехолин, аллохол, холензим, холецин, лиобил); 2) сини ги* ческие (никодин, циквалон, оксафенамид, холонертон); 3) расти i с ли ные (бессмертник, фламин, мята, олиметин, пижма, шиповник, аир болотный, березовые почки, крапива, тмин, тысячелистник, инкоч рий). Назначается седативная терапия: прием внутрь мало- и сред МИ минерализованных вод в горячем виде (44—45 °С). Физиотерапии УВЧ, индуктотермия, ультразвук, электрофорез на область жслчнОЩ пузыря с новокаином, платифиллином, папаверином. Также на нмч* ются седативные средства (микстура Бехтерева, седуксен, валсришц

При гипокинетической форме дискинезии (гипотонической) ним чаются препараты, тонизирующие организм (алоэ, элеутерококк,» стойка аралии) и средства, способствующие выведению желчи (» кинетики) — соли магния, карловарская соль, соль Барбара, ксил сорбит, маннит, растительное масло. Все они вызывают сокрашем желчного пузыря и его опорожнение. С такой же целью назначай» минеральные воды высокой минерализации комнатной темпераi (по 1/2 стакана 2—3 раза в день).

По назначению врача медицинская сестра проводит прости i баж: доступный холекинетик + грелка на правый бок на 30 мин (I 15 процедур). Сложный тюбаж проводится при атонии желчною зыря. Он включает: прием 15—20 г сернокислой магнезии + ipc-лм правый бок на 20 мин. Затем проводится прием 15—20 г сорбит <» лита) в 100 мл воды (или 3 таблетки аллохола) + 1 таблетка ни iu (папаверина).

Важное место влечении дискинезии желчевыводящих путей мает ЛФК. Проводятся динамические дыхательные упражнении i линением вдоха и выдоха, нижне-грудное локализованное лиц* диафрагмальное дыхание, упражнения для укрепления первл

•рюшной стенки, упражнения на расслабление, ходьба с высоким шятием бедер.

Профилактика. Первичная: лечение невротических расстройств, ус- ранение конфликтных ситуаций, формирование навыков здорового Г>ра »а жизни, регулярное питание. Вторичная: создание условий для • еошего оттока желчи и улучшения регуляторных механизмов жел- ■ мы ведения — четырехразовый прием пищи в одно и то же время, I* \ шрное опорожнение кишечника, общеукрепляющее восстанови- I* ibHoe лечение в осенние и весенние месяцы.

4.9. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

I Определение острого холецистита. ' Клинические проявления болезни.

' Уход, принципы лечения больных острым холециститом. I Профилактика острого холецистита.

Определение. Острый холецистит — острое воспаление желчного Ш|ыря вследствие его инфицирования из-за нарушения оттока жел- *м ч повреждения стенки пузыря. Инфекция (кишечная палочка, ста- Ви • кокк, энтерококки, синегнойная палочка, лямблии, описторхии

• ip ) в желчный пузырь проникает гематогенным, лимфогенным и

• страдным (восходящим) путем. В результате нарушения оттока pt' п. первично нарушает (повреждает) стенку желчного пузыря, его р|« питую оболочку, что способствует присоединению инфекции. pAi"¹"' ice частой причиной нарушения оттока желчи является ущем-

•ми- желчного камня в шейке желчного пузыря или пузырном про- »с, |лкупорка общего желчного протока камнем, а также патологи- fcH процессы в преампулярной части пузыря. Большое значение ■ | оыстрое всасывание «холатов» из пузырной желчи, в результа- 1и ♦ ается ее бактерицидность, а также поврежденир слизистой м рч панкреатическим соком при его забрасывании из двенадца- I* 1НОЙ кишки.

»мимика. Зависит от: формы воспаления желчного пузыря (катараль- « |' нм монозный, гангренозный), тяжести течения (легкая сте- № Iч- чняя, тяжелая); осложнений (перфорация желчного пузыря с

развитием перитонита, пенетрация с развитием сращений с соседим ми органами). Начало острое. Внезапно появляются острые, на icp пимые боли в правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами 1И- перестезии в спину, правую надключичную область, иногда ш подвздошную область и поясницу. Иногда бывает тошнота и риоль При пальпации отмечается резкая болезненность в области желчно!! пузыря и правой надключичной области. С самого начала болезни ом мечаются признаки общей интоксикации: повышается темпершур! тела, головная боль, развивается сердцебиение, снижается АД. И 1MB сухой, обложен налетом. Живот несколько вздут, в акте дыхании \ч* ствует слабо или не участвует. Определяется выраженная бо н-ним ность и напряжение в правом подреберье, резко положительны ж«А чно-пузырные симптомы (Кера, Мерфи, Ортнера и др.) и, нереди симптом Щеткина, что требует немедленной консультации хиру|М Печень увеличена в размерах, болезненна при пальпации. в aim in крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ,

Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, тошнота; рко головная боль; гипертермия; слабость.

Уход и лечение. Больные острым холециститом нуждаются и иск янном сестринском наблюдении в первые дни лечения. Конссриит ное лечение проводится при отсутствии признаков хирурппп • патологии. Назначается строгий постельный режим. Диета — I -о в ки — голод, затем — щадящая. Уход специальный при рвоте, тпхи* дии, болях в животе, лихорадке. В первые сутки назначается хо'КЦ правое подреберье.

Медикаментозное лечение включает антибиотики — макрос (китазамицин, азитромицин, эритромицин), цефалоспорины <► > ран, цефотаксим, роцефин), эубиотики (бисептол, беталактам), и » же их сочетания. При отсутствии новейших антибиотиков moi n i f назначены левомицетин, канамицин, рифампицин. Однонроим назначаются спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа), про* ся дезинтоксикационная терапия (капельно в вену вводятся i гм< полиглюкин).

Профилактика. Первичная: рациональное питание, здоровый < жизни, исключение вредных привычек. Важную роль занимаю! < ция очагов хронической инфекции и своевременное лечение & ней желчевыводящей системы.

4.10. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

I Определение хронического холецистита.

.' Основные клинические проявления болезни.

I Уход, принципы лечения больных хроническим холециститом.

1. Профилактика хронического холецистита.

Определение. Холецистит хронический — хроническое полиэтио- Л' .некое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетаю­щее и с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей систе- м 11ричинами хронического холецистита являются: 1)дискинезии |с пи,IX путей с нарушением оттока желчи; 3) воспалительные и ин- шонно-аллергические изменения стенок желчного пузыря; ■) t .ии хронической бактериальной инфекции (ЛОР- и стоматоло- »#«i ► ие болезни, циститы, пиелонефриты, женские воспалительные 1с in, болезни кишечника); 5) травмы желчного пузыря. Предрас- нощими факторами являются: ожирение, беременность, по­зиции. in в диете, дисбактериоз. Обострение холецистита обычно н<) с погрешностями в диете, приемом алкоголя, жирной, жаре-

• I ищи, нервно-психическими перегрузками, тяжелой физической ротой.

• мимика. Зависит от: фазы болезни (обострение, ремиссия), наличия ■ чнующей дискинезии (гипотоническая, гипертоническая), ос-

• » ни (хронический гепатит, образование камней в желчном пу-

щЛ)

2. I'.uc ремиссии пациенты предъявляют жалобы на тупые, дли- '•II'. ноющие боли, преимущественно в правом подреберье, с | щией в шею, правое плечо, лопатку, спину, в область сердца,

| одновременно или даже преимущественно в подложечной Возникают боли через 1—3 ч после еды, особенно острой,

• п жирной пищи, алкоголя и сопровождаются тошнотой, горе- ч \ чостью во рту. Боль усиливается при физической нагрузке, М»ч с i ie, охлаждении, волнении. При сопутствующей гиперки-

«>«и кой дискинезии боли приступообразные, интенсивные. При

• I I гической дискинезии — боли монотонные, неинтенсивные, 1м иные. При осмотре отмечается субиктеричность склер, обло­женный язык, положительные симптомы Кера (боль при пальпации в области желчного пузыря на вдохе), симптом Мерфи (больной п|»с рывает вдох при пальпации желчного пузыря), симптом Мюсси (Поль при пальпации правой надключичной области — френикус-симпижо симптом Ортнера (боль возникает при поколачивании ребром ладо ни по краю реберной дуги в области желчного пузыря). Диснеи i нчс« кие явления встречаются у большинства больных.

В фазе обострения заболевания отмечается повышение теммср.иу ры тела, появляется и нарастает тошнота, отрыжка воздухом, 1<ч>ечц во рту, тяжесть в подложечной области, снижение аппетита. Ь< н'пой синдром может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения. Частыми симптомами являются также мг устойчивый стул (чередование запоров с поносами), раздражителыи плохой сон и аппетит. Отмечаются бледность и желтушность кожи покровов. Язык обложен желто-бурым налетом. При пальпации *м вот напряжен в правом подреберье, болезненный, положите шмм симптом Ортнера. В анализе крови определяется ускорение СО >. коцитоз. При исследовании пузырной желчи отмечается: кислая акция, снижение удельного веса, хлопья слизи, наличие болми количества лейкоцитов, кристаллов жирных кислот. Большой оО пузырной желчи (более 100 мл) свидетельствует о гипокинстичсеК дискинезии, что требует соответствующего ухода.

Течение болезни длительное, периоды обострения сменяюк и миссией.

Сестринский диагноз: боль в правом подреберьи, тошно:а рм отрыжка горечью; неустойчивый стул; раздражительность; слпОсч плохой аппетит; плохой сон.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и < временное выполнение назначений врача (ставит клизмы при м pax, грелки, припарки, тепловые аппликации на область жслч пузыря, проводит разгрузочные дни); своевременный прием о<> 1 ми лекарственных препаратов; оказание помощи при приступе i ночной колики; контроль правильного приема лекарственныч |Г ратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела; проведение Л подготовку больных к исследованиям (холецистография, УЧИ i нальное диагностическое зондирование). Также она провопи ды о значении систематического приема лекарственных срсдс «• значении рационального питания, диеты с ограничением жир пищи; обучение больных проведению простого и сложного iki<Wi

Режим назначается общий, свободный, диета № 5. Дробное пита­ние (каждые 4 часа) способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря. Пища должна содержать раститель­ное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладаю­щих желчегонным действием. Углеводы желчегонным действием не обладают и поэтому их можно ограничить, за исключением сорбита. Рекомендуется 3-кратный прием сырых овощей и фруктов.

Консервативное лечение направлено на подавление инфекции, воспалительного процесса в желче вы водящих путях, восстановление моторной функции желчевыводящей системы. Антибактериальная • срапия включает прием пациентами антибиотиков широкого спект- p.i действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефапос- юрины, тетрациклины) в течение 1—2 недель, сульфаниламидов ii ульфален, сульфадиметоксин) и нитрофурановых препаратов (фу- p.i юлидон, фурадонин). Для нормализации моторной функции жел- н мыводящей системы назначаются желчегонные препараты: 1) холе- ч'юики — аллохол, дехолин, холензим, хологон, никодин, циквалон, » сафенамид, в том числе препараты из растительного сырья — бес- чертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца; 2) холеКи- ч-тики — хологон, холелитин, олеметин, сорбит, ксилит, сернокислая магнезия; 3) лечебное дуоденальное зондирование, тюбажи, ЛФК (глу- ¹ 'кое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, иражнения с нагрузкой на брюшной пресс), самомассаж живота.

Физиолечение хронического холецистита включает: прием питье- 114 минеральных вод (хлоридные натриевые, гидрокарбонатные, и.фатно-хлоридные натриевые, сульфатно-хлоридные калиево-маг- ■'но• no-натриевые), облучение области желчного пузыря лампой сол- |иiko, грязевые или парафино-озокеритовые аппликации, гальвано- ри п., ультразвук.

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ф., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хрони- ч к ий холецистит, фаза обострения. При сестринском обследовании >1 ановлены жалобы на: ноющие боли в правом подреберье, усили- апощиеся после приема жирной пищи, тошноту, горечь во рту по ут- 14, общую слабость, запоры. Считает себя больной в течение 5 лет. мнение, которое наступило в течение последней недели, связы- |н ! с приемом жирной пищи.

состр. лела в терапии

Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно ж и ровая клетчатка выражена избыточно. Кожа сухая, чистая, отмечает­ся желтушность склер. Пульс 86 уд/мин. АД 135/90 мм рт. ст. ЧДД К» в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптом Ортнср* положительный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено» сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательстн с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работам., «»(V щаться, быть здоровым. Проблемы настоящие: ноющие боли • правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; запоры, (чч покойство по поводу исхода заболевания. Потенциальная iijhi блема: формирование цирроза печени. Приоритетная проб ic ма: боль в правом подреберье.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей i 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: пациентка отме ни ом сутствие боли в правом подреберье к моменту выписки.

План

Сестринские вмешательства

Мотивация

Максимально щадить же пи м пузырь

2. Объяснить сущность заболевания, эффективность современных методов лечения и профилактики

Для уменьшения беспокоит за исход лечения, снятии тревоги за свое будущее

3. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоденальному зондированию

Для повышения эффективности лечебно диагностических проиелур

Для эффективного лечение

4. Объяснить правила приема мезим-форте

5. Провести беседы с родственниками паци­ентки об обеспечении питания с ограниче­нием жирных, соленых, жареных, копченых блюд

Для предупреждения i«> шик новения болевого синл|>ом

План	Мотивация
Обучить методике проведения простого 1 юОажа	Для улучшения оттока желчи
Наблюдать за общим состоянием и внеш- им видом. Контроль АД, ЧДД, пульса	Для раннего сюевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
< 1и>епременно и правильно выполнять > шпчения врача	Для эффективного лечения

Оценка: пациентка отметила на 7-й день лечения отсутствие боли правом подреберье. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: здоровый образ жизни, рациональное пи­тие, двигательная активность, санация очагов хронической инфек- и и Вторичная: диспансерное наблюдение (весной и осенью проводят- «» Фи скальное обследование, консультации JIOP-врача, стоматолога; пизы крови, мочи, дуоденальное зондирование, диетическое пита- < восстановительное лечение).

4.11. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

I Определение желчнокаменной болезни. ' Основные клинические проявления болезни. J Уход, принципы лечения больных желчнокаменной болезнью. / Профилактика желчнокаменной болезни.

Определение. Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецис- III ) хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание г I но го пузыря с образованием камней. Болеют лица старше 40— |< г, преимущественно женщины. Способствующими факторами ■it но гея ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, и« юрные обострения хронического холецистита. Желчные камни »«г 11 у юте я вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных и Iиных частей желчи. Этому способствуют изменения состава жел- Ч* моспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных и печеночных протоках, во внутрнпечсноч ных желчных ходах.

Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпилно болевая, диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкре.пн», холангит, билиарный цирроз печени). В большинстве случаев боле н<ь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота бессимшом ного носительства камней составляет до 90%.

Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различим ми интервалами приступами типичной желчной колики: боли н нря вом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводяшиц путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе большою ду оденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков, скоплениях гельминтов, дискинезиях желчных путей. Боли возника­ют внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распираний * правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерни! часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирняк, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкогСН ля, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко и ле* вом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. И >рсдИ| боли остаются в местах иррадиации и после стихания боли в пр.нюц подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка с гуле При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа состав тис г of нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединении им фекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз и крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги.

При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые («мм в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых Сипев

При диспептической форме отмечается непереносимость жирниИ пищи, иногда возникает «желчный понос». Местные симптомы м«: выражены или отсутствуют. Иногда возникает дискинезия кишечнИ ка с метеоризмом.

Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспсм i и кие симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При и. тильном камне или полном перекрытии пузырного протока м желч ном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жилмн

мнвается водянка желчного пузыря с последующим сморщивани- ♦ слчного пузыря и атрофией.

Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом под- (•срьс с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рво- юречь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При п.нации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. По- • iцельный симптом Ортнера.

Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом > феберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в дие- i ряской езде. Печень увеличена.

Гостринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распи­ши- в животе; тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная •ль; слабость.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и свое- ч-ч-иное выполнение назначений врача; своевременный и правиль- ■ и прием больными лекарственных препаратов; контроль за соблю- мнем диеты, передачами продуктов питания; переносимостью ; члкотерапии и своевременно выявляет симптомы побочных эф- ■ юн препаратов (диспептические расстройства); оказание неотлож- и помощи при приступе печеночной колики; контроль АД, ЧДД, .1. массы тела; проведение ЛФК. Также она проводит: беседы о I'Ходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении си- члтического приема лекарственных средств; обучение больных шип п.ному приему лекарственных препаратов, технике тюбажа. 1'< +;им назначается в зависимости тяжести заболевания. Постель- и режим назначается только во время приступа заболевания, жел- п симптомах выраженного воспаления. Питание проводится со- | но диете № 5. Специальный уход осуществляется при рвоТе,

ргермии, желчной колике. 11ринципы лечения желчнокаменной болезни включают: 1) устра- и нарушенной моторной функции желчевыводящих путей; \ i\чтение оттока желчи; 3) уменьшение воспалительного процес- >п тарной системе. С этой целью проводятся тепловые процеду- м I область печени — грелки, сухое тепло, озокерит, парафин, при- ■ и При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в кро"Ьи | цитоз, ускорение СОЭ) проводится лечение, направленное на «л in icине инфекции. Назначаются антибиотики, сульфаниламиды, фурановые препараты, бисептол, эубиотики. Также назначаются к-гонные средства (холеретики и холекинетики), спазмолитики.

В настоящее время применяются препараты, растворяющие камни ксенофальк (принимается по 10—15 мг на 1 кг веса тела в сутки, лЛИ тельно); урсофальк (по 5—10 мг/кг веса тела/сут в течение длитоль* ного времени). Удаление камней из желчного пузыря также проио им ся ультразвуковым (литотрипсия) и хирургическим (лапороиснгв)) методами.

Физиотерапия включает прием гидрокарбонатных вод (содержи щие сульфаты и магний) в теплом или горячем виде по 250 мл t |мм в день в течение 2—3 недель.

Доврачебная помощь при приступе желчной колики

Информация:

• У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холена! ститом), появились приступообразные боли в правом гюлроОМ рье, иррадиирующие в в правую половину шеи, под праауМ лопатку, тошноту, рвоту, слабость.

• Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налсни|| ЧДД 18 в минуту, пульс слабый, частый, АД 100/50 мм pi сi, живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье Сим птом Ортнера резко положительный.

Действия

Вызвать врача

Тактика медицинской сестры

Обоснование

Для оказания квалифиимро ванной помощи

Успокоить, создать удобное положение в по­стели, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку

Психоэмоциональная ра ир) ка, профилактика аспирлиии рвотных масс, создание комфортного состоя 11 и II

Для эффективного лечении

Обеспечить полный голод, физический

и психическии покои

Положить теплую грелку на правое подре­берье. Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык

С целью снятия спазми i >ыд кой мускулатуры желчпот пузыря

Контроль состоя н ия

Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД

//изготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и и/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;

- 0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ный раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50%-ный раствор анальгина — 2 мл, ре- ланиум (амп.).

Профилактика. Первичная: двигательная активность (гимнастика, рчовая езда, прогулки), рациональное питание, устранение вредных рииычек, здоровый образ жизни. Вторичная: предупреждение обо- i« пия и прогрессирования болезни (соблюдение диеты, частое дроб- •с питание, достаточное количество в пище растительной клетчат- п I применение желчегонных средств.

4.12. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

/ Определение хронического гепатита.

.' Основные клинические проявления болезни.

I, Уход, принципы лечения больных хроническим гепатитом.

/ Профилактика хронического гепатита.

Определение. Хронический гепатит — полиэтиологическое диф- »у и юс воспалительное заболевание печени без перестройки ее струк- нроявляющееся астенодиспептическим синдромом, гепатоме- исй и нарушением функции печени. Главный этиологический • юр — острый вирусный гепатит В, С, D. Развитию хронического i и га способствуют длительный прием алкоголя, длительный при- м < матотоксичных лекарственных средств (противотуберкулезные к гва, левомицетин), дефицит альфа-1-антитрипсина, дискинезии и | выводящих путей, хронический холецистит.

Клиника. Зависит от: формы хронического гепатита (персистирую- нии активный, аутоиммунный), фазы заболевания (обострение, ре- пя). Многообразие клинических признаков хронического гепа­тита объединяются в синдромы: астеновегетативный (сонливость, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сои, похудание); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппе'г им. чувство полноты и давления в животе после еды, плохая переноси мость жиров); печеночных признаков (кровоточивость, желтуха, со судистые звездочки на теле, повышение в крови уровня сиаловых кис лот, билирубина, АлАТ, АсАТ).

Персистирующий гепатит. В фазе ремиссии клиника отсутствует В фазе обострения умеренно выраженные боли в правом подребср!* с отдачей в правую подлопаточную область, тошнота, горечь и сухость во рту, отрыжка. Нередко отмечаются выраженные астеновегетатм ные нарушения (слабость, потливость, утомляемость, плохой аппетит, похудание). Общее состояние удовлетворительное, субиктеричносгь склер. Увеличение печени на 2—3 см, она умеренно болезненна. Се­лезенка не пальпируется. В анализе крови отмечается ускорение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемии, положительная тимоловая проба, АлАТ и АсАТ увеличены в 1,5 pa ta Пункционная биопсия, лапароскопия, сканирование, УЗД, радиои ю топное сканирование положительно умеренно.

Активный гепатит. Все клинические проявления выражены более значительно. Выраженные боли в правом подреберье, чувство тяж ее ти и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошнота, ч.н ю рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, пло­хой сон, выраженная слабость, желтуха, похудание, увеличение лим* фоузлов, геморрагическая сыпь на теле, телеангиоэктазии, «печеном* ные» ладони, значительное увеличение печени. Биохимический анализ крови: все печеночные показатели значительно изменены, АсАТ и АлАТ увеличены в 2—3 раза.

Хронический аутоиммунный гепатит (люпидный). Чаще болею i мо лодые девушки и женщины. Ремиссии при этой форме болезни на блюдаются редко. Такой гепатит быстро переходит в цирроз печени. Отмечаются резко выраженная слабость, анорексия, боли в обл.к и печени и суставов, желтуха, тошнота, рвота, кровотечения; желта, геморрагическая сыпь, похудание, увеличение лимфоузлов, «бабочка налице, «печеночные»ладони, гепатоспленомегалия, повышение icm- пературы тела. Биохимические и инструментальные показатели им чительно изменены.

Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; чувство тяжее щ и распирания в животе; горечь и сухость во рту; тошнота; рвота; боли ■

гавах; повышение температуры тела; анорексия; выраженная сла- > п>; плохой сон; желтуха; кожный зуд; похудание.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своев- ■ мснное выполнение назначений врача; правильный и своевремен- i hi прием больными лекарственных препаратов; контроль за Пере­сами больному продуктов питания; контроль АД, ЧДД, пульса, | сы тела; проведение ЛФК; подготовку больного к дополнительным hi i чедованиям (лабораторные, инструментальные). Также она прово­пи беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, шачении систематического приема фармакологических средств; "\чение больных правильному приему лекарственных препаратов, •пике проведения тюбажа.

Назначается режим покоя, устранение воздействия патологических и дологических факторов. Рекомендуется диета № 5 с суточным ра­йоном: белка 100—120 г, жиров — 80 г, углеводов — 450—500 г (3000— МИ) ккал). При обострении процесса назначается диета № 5а, по ко­пой пища подается в механически и химически щадящем режиме, ; ч юно (5—6 раз в сутки). Следует избегать жирное, жареное, соленое, > шченое, острое, алкоголь, шоколад, кофе.

Основные принципы лечения хронического гепатита заключают­ся it улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавле- о|и вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного ;" шесса. С этой целью врачом назначаются парентерально рекомби- " иные, полученные с помощью методов генной инженерии, интер- |>грпны: реаферон (по 3 млн ME 3 раза в неделю в течение 12 меся- иси и более), инферон В (по 3 млн ME 3 раза в неделю), а также | флферон, вальферон, виферон. Для улучшения обменных процес- и I и печени назначаются витамины, кокарбоксилаза, липоевая кис- Яны, липамид (по 0,025 г 3—4 раза в день, или в 2%-ном растворе по о I внутримышечно); глютаминовая кислота; гидролизин (J1—103), и фализат казеина, аминокровин внутривенно, капельно.

При обострении активного гепатита и аутоиммунного гепатита н тачаются преднизолон, делагил. Цитостатик азатиаприн таким л иным обычно назначается в сочетании с преднизодоном. По по- » амиям назначается JTHB-52 или эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в 1ГМЬ).

При наличии сопутствующего воспаления в желчных путях (холан- II .шгиохолит) назначаются антибиотики широкого спектра дей- . пи: макролиды, амоксиллин, аугментин, проведение тюбажа. Жел­чегонные препараты и ферменты, содержащие желчь, таким больным противопоказаны.

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка Ж., 25 лет, нахолшся на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронм ческий активный гепатит, обострение.. При сестринском обслсдоил нии установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести II правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не ;uici заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и светлых кило вых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3 "С Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосулио» тые «звездочки», следы расчесов. ЧДД 18 в минуту. Пульс 80 в мину­ту. удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца при* глушены, ритм сохранен. Живот мягкий, умеренно болезненный и правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на * ^ м болезненна.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено» сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательс i it

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спить, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие лед туха; слабость; чувство тяжести в правом подреберье; toiiiihu * сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью; ио\\дл ние; выделение темной мочи и светлых каловых масс. Г1роГ>л# ма потенциальная: риск цирроза печени. Приоритетная мроь.ц ма: кожный зуд на фоне желтухи.

2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда черм 3 дня лечения. Цель долгосрочная: пациентка отмети i ou yi ствие зуда к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	., Мотивация
1. Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима	Для улучшения функции печени
2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ)	Профилактика кожного i>;u
3. Протирать кожу раствором антисептиков	Уменьшение зуда, профи ш* тика инфицирования рлсчсчМ

План	Мотивация
М < мм 11 ть за кратностью стула	Не допустить задержки стула
И М и» подать за состоянием пациентки Нм> .м. да, чдд)	Для своевременного распо­знавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений
1 >гнрсменно и правильно выполнять •м нимсния врача	Для эффективного лечения
1 1 tptик'сти беседы: о необходимости соблю- й | 1исты и режима питания; о правилах И|м * t лекарственных препаратов; о побоч- и м|»фсктах лекарственной терапии	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений
1 «>",1|счить подготовку к дополнительным 9i i и-монаниям	Для правильного выполнения исследований

< >ненка: через 3 дня лечения пациентка отметила отсутствие кож- > |уда. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: предупреждение вирусной инфекции пу- 1кцинации. Против гепатита В проводится три прививки по схе-

0. I и 6 месяцев после первой вакцинации. Такая вакцинация по- I надежно защитить человека от инфицирования гепатитом В на

жжении 7—10 лет. Против вирусного гепатита С, D, Е и G вакци- » настоящего времени не разработаны. Это связано с мутацией он. Вторичная: диспансеризация лиц, перенесших острый гепатит, Iмнение контакта с гепатотоксическими средствами (4-хлористый

0. м >д), тщательный контроль приема желчесодержащих и гепатоток- mi.ix препаратов (фестал, противотуберкулезные средства).

4.13. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

/ Определение цирроза печени, 2 Основные клинические проявления болезни. ¹ Уход, принципы лечения больных циррозом печени. I Профилактика цирроза печени.

Определение. Цирроз печени — хроническое прогрессирующее за- и г шие печени, характеризующееся значительным уменьшением

рушения сна, памяти, внимания, раздражительность). Об этом следует немедленно сообщить врачу, так как указанные симптомы могут бы 11. предвестниками печеночной комы. В необходимых случаях по на iihi чению врача проводится дезинтоксикационная терапия: внутри нем но капельно вводится гемодез, реополиглюкин, 5%-ный раствор i ж» козы + кокарбоксилаза (100 мг), витамины С (5%-ный — 5 мл). В₆ (5%-ный — 1 мл), глюконат кальция, викасол; проводится гемосорв ция. При необходимости назначаются ферментные, препараты не со держащие желчь (абомин, мезим-форте). Предельно ограничивают симптоматическую терапию, физиотерапевтические и тепловые про цедуры на область печени, биологические методы лечения, минер.гн. ные воды, лечебное голодание и одностороннюю вегетарианскую m ету.

Проблемно-ситуационная задача. Пациентка А., 39 лет, госпитали зирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: imppoi печени, обострение, умеренная активность, стадия выраженной :\с компенсации, медленно прогрессирующее течение. При сестринским обследовании установлены жалобы на: чувство тяжести в правом мод реберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть но чью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,7 С , кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы |*с чесов. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 135/85 м рт. ст., ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, печень болезненна, выступ из-под реберной дуги на 3 см. Стул 1 раз, мочеиспускание — 2 рам сутки.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Определить цели и составить план сестринских вменим г iu с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделят!., i п быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие туха, кожный зуд, нарушение целостности кожных покро (расчесы), тошнота, избыточная масса тела. Потенции п.и проблемы: риск возникновения воспалительных процессом коже, риск развития печеночной комы. Приоритетная мр< ма: кожный зуд.