2.4. Пневмония

1. Определение пневмонии.

2. Основные клинические проявления пневмонии.

3. Уход, принципы лечения.

4. Реабилитация больных пневмонией.

5. Первичная и вторичная профилактика пневмонии.

Определение. Пневмония — острый инфекционный воспалитель­ный процесс в легочной ткани с вовлечением всех структурных элемен­тов легочной ткани и обязательным поражением альвеол. Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма. Основными возбудителями пневмонии являются пневмококк, микоп- лазма, легионелла, гемофильная палочка, маракселла и стафилококк, главным образом при тяжелом течении заболевания. Вирусные ин­фекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Спо­собствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воз­духа, сквозняки.

Распространенность пневмонии составляет 3,6—16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — 20—25/1000. В стацио­нарном лечении нуждается 20—25% больных пневмонией. Смертель­ные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20—50%.

Пневмонии бывают внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки) и нозокомиальные (госпитальные, развива­ются через 48 часов и позднее после госпитализации).

Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обу­словленные разнообразными факторами внешней среды неинфекци­онной природы, являются пневмонитами или алъвеолитами.

Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококк, ми- коплазма, легионелла, стафилококк, хламидии и др.), тяжести те­чения болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести — ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами — сопор, острый психоз, расстройства ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.); осложнений (абсцесс легкого, гангрена легкого, острая дыхатель­ная недостаточность, эмпиема плевры, инфекционно-токсический шок).

Пневмококковая пневмония (крупозная, плевропневмония). Обыч­но носит полисегментарный или лобарный характер с вовлечением плевры. Начинается остро, внезапно, с резкого озноба, повышения температуры тела до 40 °С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Затем появляются кашель, сначала сухой, затем с «ржавой», кровянистой мокротой, одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, потли­вость. При осмотре отмечаются герпес на губах; одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации — кожа влажная, болезненность на стороне воспаления. При перкуссии — притупленно-тимпанический звук, при аускульта- ции — жесткое дыхание с удлиненным выдохом, крепитация, иногда единичные сухие хрипы. В фазе уплотнения — резкое усиление голо­сового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нередко шум трения плевры. Если образуется плевральный выпот, то при пер­куссии определяется тупость. При аускультации там же отмечается ослабление или исчезновение дыхательных шумов. Сердце — приглу­шение тонов, тахикардия. АД, как правило, остается без изменения. В фазе разрешения — бронхиальное дыхание сменяется жестким, появ­ляются мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются нейтрофильный лейкоци­тоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: по­вышение уровня а₂- и у-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида; появляется С-реактивный белок. Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия. Рентге­нологическое исследование: наличие инфильтрата, усиление легочно­го рисунка, понижение прозрачности легочного поля.

Стафилококковая пневмония: первичная — острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная — стафилококковая деструкция легких (гемато­генный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяже­лое, септическое.

Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:

• отсутствие острого начала заболевания;

• отсутствие болевого синдрома;

• отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;

• наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсут­ствие сердечной недостаточности, хронических обструктивных болезней легких и др.);

• падения и травмы;

• обострение и/или появление признаков декомпенсации со­путствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений рит­ма сердца и др.), которые могут выступать в клинической кар­тине на первый план.

Атипичная пневмония. Причиной атипичных пневмоний являются ннутриклеточные возбудители: легионеллы, микоплазмы, хламидии.

Пневмония, вызванная легионеллой. Протекает чаще как двусторон­няя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная с тяжелой ин­токсикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недо­статочностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек, кишечника.

Микоплазменная пневмония. Часто встречается у молодых пациен­тов на фоне вспышки микоплазменной инфекции. Характерно: ран­нее развитие болезни на фоне ОРЗ (в первые три дня болезни). Тече­ние пневмонии может быть различным — от стертого (недомогание, Фгралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются одышка, упорный кашель со скудным ► оличеством мокроты.

Хламидийная пневмония. Может начинаться внезапно с сильного ч шоба и повышения температуры тела до 40 °С и более или с посте­пенного, в течение 2—3 суток, повышения температуры. Протекает тяжело.

Сестринский диагноз: лихорадка; озноб; одышка; боль в грудной клетке; кашель; кровохарканье; повышенная потливость; слабость; плохой аппетит; плохой сон.

Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполня­ет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, перено­симости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотера- пию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой куль­туре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема ле­карств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.

Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15. В I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить хо­лодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, уве­личить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6—7 раз вдень, иногда ночью, по 50—60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных пересыхает во рту, на губах появляются тре­щины. Физиологические отправления лихорадящий больной совер­шает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мо­чеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6—8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и на­пряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии — важное усло­вие успешного лечения и предупреждения осложнений.

Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки (крити­ческое) при лечении антибиотиками происходит очень редко и тяже­ло переносится больными. Развивается обильное потоотделение, ко­торое может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрыва­ется холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учаща­ется, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт. ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного гори­зонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30— 40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию про­водить по назначению врача.

Чаще температура снижается в течение 1—2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомен­дуется обильное питье, до 2 л жидкости в день (при отсутствии недо­статочности кровообращения). При отсутствии аппетита дают Креп­кие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2%-ным раствором гидрокар­боната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпети­ческие высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой ма­зью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишеч­ника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показа­ны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, чер­ный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных сле­дует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раство­ром перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обес­печить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим ра­створом, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и про­водится строго по назначению врача с учетом прогноза и места лече­ния. С этой целью назначаются антибиотики (левофлоксацин, кпарит- ромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эуби- отики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразоли- дон, фурадонин, фурагин) с адекватной состоянию пациентов крат­ностью и в соответствующих дозах.

Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с це­лью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повы­шения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемо- дез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капель в минуту) по 200—400 мл в сутки. Повторное вливание до­пустимо не ранее чем через 12 ч.

С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микро­циркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2—3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2—3 раза в день). Однако многие противовоспалитель­ные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их при­менение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями вы­сокой гипертермии, когда температура тела превышает 38 °С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания ан­тибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтра­ции легочной ткани.

При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угне­тающие дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркоти­ческие (омнопон, промедол, морфин), не применяются.

Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблет­ках, внутривенно, реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспаз­ма эффективны селективные бета-адреномиметические средства: бе- ротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

С целью улучшения дренажной функции легких назначаются брон- холитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезок- сирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2%-ного раствора 1 раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут) или его аналоги (аксерофтол, ретинола пальмитат).

Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А.

Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выражен­ной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20—30 мг/сут в течение короткого периода (5—7 дней).

В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).

В случае недостаточности кровообращения применяются сердеч­но-сосудистые средства: препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ орально или парен­терально.

Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возмож­но более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зави­симости от тяжести течения заболевания, распространенности воспа­лительного процесса, характера течения и сопутствующих заболева­ний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.

Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3—4 ч в день, что улучшит вен­тиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимуществен­но в медленном темпе.

Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются ак­тивным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных функций бронхолегоч- ной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динами­ческих и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодо­лением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукреп­ляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).

При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению мрача проводит статические дыхательные упражнения для усиления ндоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. I чубокий вдох делать носом, а медленный выдох — ртом, слегка на­давливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для уси­ления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для ко­нечностей и туловища.

При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном ре­жиме — дозированная ходьба.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент Ю., 27 лет, находится на лечении в пульмонологическим отделении с диагнозом: пневмония средней доли правого легкого, тяжелое течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: чувство жара, головную боль, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, одышку, выделение мокроты серого цвета, слабость. Заболевание свя­зывает с перенесенным ОРЗ. Дома принимала жаропонижающие таб­летки, но состояние не улучшилось.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура 39,3 °С. Пра­вая щека гиперемирована. ЧДД 28 в минуту. Правая половина груд­ной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в правом лег­ком усилено, при перкуссии там же притупление легочного звука, при аускультации — влажные хрипы. Пульс 104 уд/мин, ритмичный, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 115/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, спать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться. Проблемы настоящие: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, сла­бость, кашель с выделением мокроты, беспокойство. Пробле­ма потенциальная: риск развития тяжелой дыхательной недо­статочности. Приоритетная проблема: лихорадка.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение температуры тела до субфебрильной к концу 3-го дня лечения. Долгосроч­ная цель: пациент отметит нормальную температуру тела к мо­менту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить индивидуальное наблюдение, соблюдение предписанного двигательного режима, диеты	Для эффективного лечения
2. Измерять температуру тела каждые 2—3 ч	Для ранней диагностики осложнений
3. Обеспечить обильным витаминизирован­ным питьем (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)	Для снижения интоксикации
4. Проводить орошение слизистой рта и губ водой, смазывание трещин на губах вазели­новым маслом, 20%-ным раствором буры в глицерине	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
5. Измерять АД и пульс, частоту, ритм дыхания, суточный диурез	Для ранней диагностики дыхательной и сердечной недостаточ ности
6. Обеспечить смену нательного и постель­ного белья, туалет кожи. Следить за физио­логическими отправлениями и проводить после них гигиенические мероприятия	Для профилактики пролежней
7. Во 2-м периоде лихорадки положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову	Для предупреждения нару­шения сознания и других осложнений
8. При критическом понижении температуры: вызвать врача; обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай, сменить белье	Для профилактики острой сосудистой недостаточности
9. Обучить дыхательной гимнастике с сопротивлением на выдохе	Для восстановления функции внешнего дыхания
10. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
11. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка: к 3-му дню лечения температура снизилась до субфебриль- ной. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная, закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных привычек, рациональ-

4. Основы сестр. дела в терапии

ное питание, общая двигательная активность. Вторичная (диспансе­ризация): наблюдение за реконвалесцентами после пневмонии с ост­рым течением проводится после выписки 3 раза в течение 6 месяцев (через 1, 3 и 6 месяцев) по второй группе учета (практически здоро­вые). Через 6 месяцев при отсутствии патологических изменений па­циент переводится в группу здоровых, при наличии отклонений от нормы он остается под наблюдением еще 6 месяцев для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Пациенты, перенесшие пневмонию с затяжным течением, с оста­точными изменениями в легких, увеличенной СОЭ и изменениями биохимических тестов крови наблюдаются в течение года. Через 12 месяцев полностью выздоровевшие пациенты переводятся в первую группу учета, а при сохранении рентгенологических изменений в лег­ких (тяжистость, усиление легочного рисунка) — в группу практически здоровых.