Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки	Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса	Контроль состояния
Дать 30—40%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Датьберотек (сальбутамол, беродуал, венто- 1ин), !—2 вдоха дозированного аэрозоля	Для снятия спазма бронхов
1ать горячее питье, сделать горячие ножные и [ручные ванны	Уменьшить бронхоспазм

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу;

• беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.

Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронхо- дилатируюшей терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должна вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удоб­ное положение с упором на руки, дать увлажненный кислород. Боль­ной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой сана­цией бронхов через интубационную трубу или трахеостому. При про­ведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхатель­ных путей электроотсосом через каждые 30—40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывается мокрота в течение 15 с, по­вторная аспирация допускается через 3—5 мин.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть на­правлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой, бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с це­лью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных вра­чом режима двигательной активности и режима питания; индивиду­альной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических от­правлениях); проведение контроля за передачами продуктов пациен­ту родственниками; оказание доврачебной помощи при приступе уду­шья; четкое выполнение назначений врача (уточняет аллергологичес- кий анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффек­тов лекарственных препаратов); проведение контроля АД, ЧДД, пуль­са. Также она проводит: беседы о значении систематического приема противовоспалительных (профилактических) средств; о значении кон­троля симптомов астмы пикфлоуметром; обучение больных правилам приема медикаментов, пользования пикфлоуметром, ингалятором.

Вне приступа режим назначается свободный, диета № 15. Обяза­тельно проводится нелекарственное лечение. Оно включает: 1) гипо- аллергизирующую диету (увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе); 2) санацию JlOP-органов; 3) кон­троль над триггерами; 4) дыхательную гимнастику; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию.

Фармакотерапия проводится по назначению, врача. Для лечения астмы применяют два вида лекарств. Первый вид — это препараты для экстренного оказания помощи. Они назначаются лечащим врачом больным с интермиттирующим и легким течением болезни без добав­ления других препаратов. Это могут быть: 1) ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, бе- родуал и др.), 2) антихолинергические средства (ипратропия бромид, атровент и др.). Назначаются только в случаях непереносимости бета- 2-агонистов или наличии побочных эффектов при их применении; 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин и другие препараты). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их применении; 4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон в таблетках), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др. в ингаляциях). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокиру­ют позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера).

Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2- лгонисты короткого действия. Если их нет, можно дать горячее ще- ючное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1%-ного ра­створа адреналина под кожу.

К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленно­го) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия — сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле, а так­же оральные теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк в таблетках. Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное время (2—3 ч) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя.

Для снятия приступа не рекомендуются: ацетилцистеин (усилива­ет кашель), антигистаминные препараты (могут способствовать раз­витию астматического статуса), сульфат магния и физиотерапевтичес­кие процедуры на грудную клетку.

Второй вид лекарственных препаратов в настоящее время состав­ляет основу лечения бронхиальной астмы. Это противовоспалитель­ные профилактические средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочета­нии с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также в случае, если больной получа­ет средства экстренной помощи чаще 3—4 раз в неделю.

К препаратам второго вида относятся нестероидные противовос­палительные средства несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) ин­тал плюс — в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаля­циях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Интал и тайлед, а также ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид и др.) являются базисными противовоспа­лительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и среднетяжелой астмы. К противовоспалительным препаратам также относятся системные кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциаль­ные проблемы пациентов.

В лечении бронхиальной астмы применяются дыхательная гимна­стика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, психотерапия.

При бронхиальной астме противопоказаны седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.

Обучение больных. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема бронхолитических лекарственных средств. В домашней аптечке у больного должны быть все необходи­мые препараты для постоянного контроля астмы. Пациент должен знать признаки ухудшения течения астмы и что он должен делать при этом, какие принимать лекарственные препараты, в каких дозах, в каких случаях и куда обращаться за медицинской помощью. Меди­цинская сестра показывает пациентам приемы пользования ингаля­тором, спейсером, небулайзером, пикфлоуметром.

Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:

1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.

2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обе­им сторонам загубника.

3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пик­флоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сде­лать максимально быстрый и резкий выдох.

4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает инди­катор.

5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить проце­дуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.

6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока про­водится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствую­щих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP.

Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

Красная зона обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту Следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью.

Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача.

Проблемно-ситуационная задача. Пациент М., 1978 г. р., находится на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом: бронхиаль­ная астма, тяжелое течение, фаза обострения. При сестринском об­следовании установлены жалобы на: частые приступы удушья, одышку с затрудненным выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением густой., вязкой мокроты; слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы чистые, бледные; дыхание с затрудненным выдохом, свистящие хрипы слыш­ны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетвори­тельных качеств. АД 140/90 мм рт. ст.

Задания:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.

2. Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, выделять, быть здоровым, работать, избегать опасности. Про­блемы настоящие: приступы удушья, кашель с трудно отделяе­мой мокротой, одышка с затрудненным выдохом, слабость, го­ловокружение. Потенциальные проблемы: высокий риск развития острой дыхательной недостаточности. Приоритетная проблема: приступ удушья.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества приступов удушья в день к концу недели лечения. Долгосроч­ная цель: пациент отметит редкие приступы к моменту выпис­ки, продемонстрирует знание гипоаллергизирующей диеты.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение назначенных двигательного режима и гипоаллергизиру­ющей диеты	Для эффективного лечения, уменьшения одышки

План	Мотивация
2. При приступе удушья успокоить, придать сидячее положение с упором руками на спинку стула	Для облегчения дыхания
3. Обеспечить индивидуальной плеватель­ницей, следить за ее дезинфекцией	Для профилактики внутри- больничной инфекции
4. Обеспечить доступ свежего воздуха	Для улучшения газообмена влегких
5. Обеспечить наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов)	Для контроля состояния пациента и профилактики осложнений
6. Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований
8. Провести беседы: о гипоаллергизирующей диете, о положительном влиянии дыхатель­ных упражнений в восстановлении функции легких; о вреде курения	Для эффективного лечения и профилактики

Оценка: к концу недели лечения пациент отметил уменьшение при­ступов удушья до одного раза в день. Цель достигнута.

Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключе­ние вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий, направ­ленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергичес­кой астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а кжже регулярно принимать с профилактической целью интал (тай- !сд) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с фиггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять бсротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях реко­мендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних и истов, пищевых продуктов, исключается прием противовоспалитель­ных средств (при аспириновой астме).