Гастроинтестинальные осложнения

Несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта

Основными принципами наложения желудочно-кишечного анастомоза являются следующие:

1. Хорошее кровоснабжение тканей в области анастомоза.

2. Отсутствие натяжения или перекрута анастомоза.

3. Послойное и герметичное сопоставления рассеченных тканей.

4. Профилактика инфекции в области анастомоза.

5. Нормальная проходимость тонкой или толстой кишки дистальнее анастомоза.

Не соблюдение этих принципов нередко приводит к несостоятельности анастомоза.

Наиболее часто развивается несостоятельность толсто-толстокишечных анастомозов.

Исследования с рентгеноконтрастными материалом после оперативных вмешательств, показали, что несостоятельность толстокишечных анастомозов в большинстве наблюдений хорошо отграничена, и только небольшая часть проявляется клинически. Периколический абсцесс может сформироваться в области несостоятельности и вызывать гипертермию, которая разрешается, когда абсцесс дренируется в кишку (это часто сопровождается поносом).

Если периколический абсцесс дренируется через послеоперационную рану, возникает кишечный свищ. При отсутствии препятствие в кишке дистальнее анастомоза кишечный свищ, как правило закрывается самостоятельно, но чтобы уменьшить объем кишечного отделяемого через свищ может использовать парентеральное питание.

Диффузный перитонит — наиболее серьезное осложнение несостоятельности анастомоза. После кратковременной интенсивной инфузионной терапии и назогастральной аспирации выполняется релапаротомия. В связи с худшим кровоснабжением, толстокишечные анастомозы более опасны для возникновения несостоятельности, поэтому при значительном бактериальном загрязнении формируются концевые колостомы. Несостоятельность желудочно-кишечных и тонкокишечных анастомозов возникает значительно реже и при повторной операции возможна реконструкция анастомоза, предохраняющая от потери большого объема кишечного или желудочного содержимого из высокого кишечного (желудочного) свища.

Нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта

После лапаротомии нормальная пропульсивная активность желудочно-кишечного тракта временно снижена. Причиной являются манипуляции на органах брюшной полости во время лапаротомии и увеличении симпатической стимуляции после операции. Перистальтика желудка и тонкой кишки восстанавливается через 24-48 часов, а моторная активность толстой кишки — через 48 часов.

Нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде проявляются острым расширением желудка или кишечной непроходимостью.

Острое расширение желудка

Острое расширение желудка приводит к значительному переполнению желудка жидкостью и газом. Наиболее часто острое расширение желудка встречается при недостаточном питании и у обездвиженных (иммобилизованных) пациентов. Стеноз выходного отдела желудка может сопровождаться значительные растяжением желудка. Острое расширение желудка иногда наблюдается у астматиков и подростков, у которых в раннем послеоперационном периоде применялась кислородная маска (вследствие аэрофагии).

Расширение желудка может развиваться во время эндоскопического исследования или после реанимационных мероприятий вследствие массивной инсуффляции воздуха. Некоторые оперативные вмешательства (фундопликация, спленэктомия) могут сопровождаться угнетение водителя ритма и вызывает нарушение моторно-эвакуаторной деятельности желудка. Подобный механизм отмечен и при диабете — диабетический гастропарез.

При растяжении желудка происходит его смещение в малый таз, что сопровождается нарушением проходимости пилородуоденального отдела. Увеличение внутрижелудочного давления вызывает венозный застой в слизистой оболочке, гиперсекрецию желудочного сока, образование острых эрозийи кровотечение. секрецией жидкости и кровотечение из слизистой оболочки. Длительное расширение желудка может привести к ишемическому некрозу стенки и перфорация. Нередко перерастянутый желудок смещает левый купол диафрагму кверху, что сопровождается коллапсом нижней доли левого легкого, ротацией сердца и сдавлением нижней полой вены. Острое расширение желудка создает предпосылки для возникновения желудочного заворота.

Клиническая картина проявляется сильными болями в животе и одышкой, что симулирует инфаркт миокарда. Кроме того, внезапное растяжение желудка сопровождается раздражением блуждающих нервов, что клинически проявляется бледностью кожи, потливостью, тахикардией и гипотонией.

Быстрое растяжение желудка сопровождается резким обезвоживанием и развитием гипохлорического метаболического алкалоза (вследствие потери жидкости и электролитов в желудок), что значительно ухудшает состояние больного. При осмотре отмечается вздутие живота и шум «плеска» в желудке.

Лечение включает желудочную декомпрессию назогастральным зондом и коррекцию водно-электролитных нарушений. Для восстановления нормального опорожнения желудка достаточно аспирации в течение 24‑48 часов. В поздней стадии при развитии некроза желудка выполняют гастрэктомию.