Психические послеоперационные нарушения

Психические нарушения, развивающиеся при патологии внутренних органов и систем, включая и период после хирургических операций, называют соматопсихиатрией, то есть соматически обусловленными психозами. Для таких психических расстройств характерны следующие признаки:

наличие соматического, в частности, хирургического заболевания;

связь во времени между соматическими и психическими расстройствами.

определенный параллелизм в течении психических и соматических (после операционных) расстройств. Отечественными исследователями (Р.С.Галиев и соавт.,1975; Г.К.Дзюб.1982) были установлены явления "соматического параллелизма", когда при усилении соматических (послеоперационньх) расстройств развивается или обостряется психопатологическая симптоматика.

Вместе с тем значительное место в развитая психопатологических- расстройств в остром или отдаленном периоде после хирургических операций играет роль сама хирургическая операция, вызывая психогенные психические расстройства. К расстрой-ствам такого рода относятся как острая психогенная реакция пациента на болезнь (хирургическую операцию), которая ограни-чивает свободу действий и самообслуживание, так и возможные опасные для жизни последствия.

В этой связи особого внимания требует так называемая внутренняя картина болезни — "соматонозогнозия" (по А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубареву,1980), то есть как сам пациент оценивает свое состояние. Сказанное имеет отношение к вопросам деонтологии в хирургическом отделении.

Клиника после операционных психических расстройств зависит от характера хирургического заболевания и объёма хирургической операции, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтической помощи, а также от индивиду-альных особенностей конкретного пациента, к которым относятся наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда и пол, реактивность организма, наличие вредных привычек (употребление психоактивных веществ — табака алкоголя, наркотиков, психотропных препаратов, и др.).

Соматопсихиатрия послеоперационного периода включает в себя несколько групп психопатологических расстройств, тесно взаимосвязанных, хотя и различных по синдромальной структуре.

С одной стороны, эти психические расстройства непос-редственно обусловлены хирургической травмой, то есть собственно соматической патологией.

Кроме отмеченных причин в этиологии послеоперационных психических расстройств играет роль интоксикация, гипоксия, болевой и психогенный стресс, эндотрахеальный и спинальный наркоз моторная депривация (вынужденное ограничение активных движений) в послеоперационном периоде, бытовой дискомфорт, обусловленный отрицательным фактором нахождения в многоместной палате и другие причины.

Все эти факторы оказывают саногенное или патогенное воздействие на пациента, вносит существенные коррективы в терапевтическую тактику и обосновывают необходимость тесного сотрудничества между интернистами и психиатрами.

Классификация послеоперационных психических расстройств

На разных стадиях послеоперационного периода могут развиваться как острые, так и затяжные психические рас-стройства. Между тем, отмечается определенный ряд психопа-тологических синдромов, которые характерны для послеоперационного периода. Чаще всего отмечаются следующие психические расстройства:

1. Астенические.

2. Аффективные (а маниакальные или депрессивные).

3. Психопатические или психопатоподобные.

4. Бредовые.

5. Синдромы помрачение сознания.

6. Органический психосиндром.

Астенические расстройства

Астения является типичным послеоперационным психическим расстройством. Иногда астения у данной категории пациентов бывает сквозным синдромом, то есть единственным психическим расстройством. При развитии других психопатологических расстройств, например, делирия, астения может быть как в дебюте делирия, так и в стадии завершения его.

Астенические состояния могут проявляться в различных формах, но чаще всего бывают типичные для ниш астении повышен-ная утомляемость, иногда даже с утра, низкая концентрация внимания, замедление восприятия. Отмечается эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость, обидчивость. Характерны сенсорная гиперестезия — непереносимость резкого звука, яркого света, запахов, прикосновений, Временами гиперестезия бывает более интенсивной, когда пациента раздражают негромкий разговор, дневной свет, прикосновение белья к телу. Эмоциональная гиперестезия характеризуется непереносимостью к незначительным эмоциональным напряжением, повышенной обидчивостью, огорчениями из-за любых пустяков, плаксивостью.

При астении часто развиваются нарушения сна. Сон становится поверхностным, прерывистым, тревожным, сновидения чаще бывают устрашающими. Затруднено засыпание и просыпаются пациенты с трудом, не испытывая чувства отдыха от сна. Иногда отмечается утрата чувста сна, сонливость днем.

Глубина астенических расстройств зависит от тяжести послеоперационного периода. При утяжелении соматического состояния нарастает вялость, безучастность, доходящая иногда до легкой формы спутанности сознания.

Клиническая симптоматика астенических расстройств в после операционном периоде часто бывает схожей с невротической. Осознание хирургической болезни и всех тех переживаний, которые пациент испытывает после хирургической операции, являются психотравмирующими факторами, которые и вызывают невротическую симптоматику. Однако следует учитывать и достаточно высокую защищенность личности к указанным факторам, при этом к факту хирургической операции пациент относится с высокой толерантностью. Между тем невротические реакции всё же развиваются, как на догоспитальном этапе, так и при тяжелых состояниях, когда защитные силы личности нивелируются вследствие выраженных явлений психической и физической астении. В этих случаях причиной развития астении по невротическому типу является соматическая патология.

Подобные расстройства, когда причиной является сомати-ческая (послеоперационная) патология, называют неврозоподобными. Частым проявлением соматогенных неврозоподобных расстройств являются ипохондрические состояния, при которых пациент считает свое здоровье больным несмотря на очевидный саногенез.

Аффективные расстройства

Аффектом называются кратковременно и бурно протекающие эмоциональные переживания, которые сопровождаются выраженными двигательными и вегетативными проявлениями. Аффект — это эмоцио-нальный взрыв, возникающий, в связи со значимыми для конкретного человека событиями (аффекты гнева, страсти, страха, ярости и т.д.).

Эмоциями в узком значении слова называют переживания, обусловленные удовлетворением или неудовлетворением инстинктивных потребностей — в пище, питье, воздухе, самосохранении и сексу-альном влечении.

Аффективные расстройства, включают в себя маниакальные и депрессивные психопатологические синдромы.

Маниакальные расстройства в послеоперационном периоде встречается весьма редко и характеризуются повышенным стоном настроенная, ускоренной речью, многословностью, перескакиванием с одной темы на другую в беседе, речь чаще бывает по типу монолога. Пациенты двигательно суетливы, несмотря на сомати-ческую отягощенность в послеоперационном периоде, не соблюдают постельный режим, игнорируют предостережения врача, переоценивают своё состояние, пытаются корректировать терапевти-ческую тактику врача, вмешиваются в работу персонала, отмечается поверхностный и прерывистый сон.

Чаще всего в послеоперационном периоде наблюдаются депрессивные расстройства. В классическом варианте для депрессии характерны подавленное настроение, замедленность мышления и речи, поверхностный сон. У пациентов в послеоперационном периоде чаще всего отмечаются атипичные формы депрессии, для которых характерны следующие основные признаки:

- в послеоперационном периоде депрессивные расстройства отмечаются почти у всех больных в структуре астенического синд-рома;

- собственно депрессивный синдром развивается в случаях ухудшения соматического состояния у лиц с акцентуированными чертами личности по ипохондрическому типу;

- при ухудшении соматического состояния в формировании депрессивных расстройств играют роль как психогенные, так и личностные факторы.

На фоне прогрессирующего ухудшения соматического состояния в структуре депрессии возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, при которых могут быть суицидальные мысли и действия.

При благоприятном течении послеоперационного периода депрессия характеризуется плаксивостью, подавленностью настроения» идеями самообвинения, в которых отмечается недостаточное внимание к собственному здоровью, несвоевременное обследование и обращение к врачу, чувство вины перед детьми или родителями за причи-ненное в связи с операцией беспокойство. Если соматическое состояние ухудшается, то астеническая депрессия проявляется в безразличном отношении к своему здоровью, снижении чувства болезни, а в результате нарастающего психического истощения больные отказываются от лечения, развивается безразличие, свидетельствующее об ухудшении соматического здоровья. Такая клиническая картина депрессии характерна для пациентов зрелого возраста.

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ И ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Дисгармония психической деятельности может быть врожденной (собственно психопатия) и приобретенной, в результате различных как перенесенных, так и протекающих заболеваний (психопатоподобные расстройства).

Психопатические и психопатоподобные расстройства характерны вспыльчивостью, которая иногда проявляется взрывами ярости, низким самообладанием, исключительной нетерпеливостью, недисциплинированностью, неуживчивостью, назойливостью, угрюмо-угнетенным настроением, снижением адаптационных возможностей в обществе, иногда с повышением влечений.

При другой форме психопатических расстройств отмечается повы-шенная утомляемость, состояния растерянности, эмоциональная неустойчивость, растерянность, неуверенность, снижение психической активности, аспонтанность, податливость., подчиняемость.

В после операционном периоде в структуре психопатоподобных расстройств доминирует подозрительность, неприязненное отношение к другим, включая и .к врачам, истериформные реакции со склон-ностью к аггравации, стремление быть в центре внимания, повышенное внимание к себе, постоянное недовольство лечением, питанием, уходом.

В случаях значительного ухудшения соматического состояния отмечается сглаживание конфликтных черт личности поведен-ческих отклонений. Такое явление называет соматопсихическим балансированием.

Бредовые расстройства

Бредом называется обусловленное расстройство (обман) мышления, при котором суждение пациента не соответствует действи-тельности. Бред полностью овладевает сознанием больного и, чаще всего, недоступен исправлению.

В послеоперационной периоде описан нигилистический бред, в структуре которого отмечается убежденность пациента в предстоящей своей смерти, развития у него неизлечимого забо-левания, гниения внутренних органов, прекращения работы внутренних органов, исчезновения всех внутренних органов, рассасывания почек, исчезновения самого тела пациента.

В зависимости от течения послеоперационного процесса . клинические проявления бреда также будут различными.

Так, если процесс саногенеза в остром периоде после хирургической операции протекает благоприятно и укладывается в классические сроки, то ж бредовые расстройства при этом нестойки, проявляются эпизодически и больше напоминают бредоподобные сомнения. Следует также учитывать личностные характерологические особенности пациента — у людей с тревожно-мнительными чертами личности такие переживания имеют место чаще. Однако с процессом выздоровления исчезают и бредовые -расстройства.

Иная картина бредовых расстройств отмечается у паци-ентов, у которых послеоперационный период осложнен, про-цесс выздоровления удлинен, что приводит к развитию не только к усугублению астенических, депрессивных расстройств, но служит почвой для формирования бредовых расстройств. У пациента снижается или исчезает уверенность в излечении, ему видится перспектива утраты трудоспособности и инвалидность со всеми вытекающими из этого последствиями социальной дезаптации. Ухудшение соматического состояния, которое является основной причиной развития бреда у пациентов, нередко служит причиной развития аутодеструктивного поведения, приводящего к самоубийству.

Синдромы помрачения сознания

В после операционном периоде отмечаются такие синдромы помрачения сознания, как оглушение, дедирий, сумеречное помра-чение сознания, онейроид, аменция. В отличие от классически выраженных расстройств, характерных, к примеру, для острого периода экзогенно-органических или эндогенных психических заболеваний, в после операционном периоде эти расстройства наблюдаются: в менее выраженной форме и отличаются не типичностью, синдромальной не завершенностью.

Помрачением сознания называют такое его расстройство, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связям (абстрактное познание), но и во внешних, когда расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. Такие формы нарушения сознания развиваются обычно как преходящие расстройства, возникающие не при всех заболеваниях и чаще всего у пациентов с осложненными формами после-операционного периода.

Синдромы помрачения сознания, как было отмечено, неодинаковы.

Вместе с тем они имеют общие, свойственные им всем признаки, описанные Карлом Ясперсом (1923): '

1. Отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, .затруднении фиксации или полной невозможности восприятия, или отражение отдельных фрагментов пережитого.

2. Всегда отмечается дезориентировка во времени, простран-стве, окружающих липах, ситуации.

3. Мышление в значительной степени .бессвязное, суждение крайне ослаблено, часто пациент не жжет судить о происходящем с ними и с окружающими.

4. Затрудненно запоминание происходящих событий и его болезни, не может восстановить в памяти события, пережитые им в процессе помрачения сознания (амнезия) иЛИ Же восстанавливает после купирования синдрома помрачения только частично.

Для определения наличия помрачения сознания решающее значение имеет совокупность всех перечисленных признаков. Наличие одного иди двух из перечисленных симптомов ещё не является основанием считать их достоверными для постановки диагноза помрачения сознания.

Оглушение

При оглушении затруднено восприятие и переработка информации, Ориентировка в окружающем неполная иди отсутствует. Задаваемые вопросы осмысливаются неполно, крайне замедленно, их смысл понимается с большим трудом, неполно, иногда непоследовательно. Содержание сложного вопроса не осмысливается: и на него ответа не бывает. Сон без сновидений. Крайне ослаблены способности запоминания происходящего, воспроизведения пережитого. Движения замедлены, вялы, мимика бедная. Пациенты молчаливы, безучастны к своему здоровью и к окружающей обстановке, не тяготятся диском-фортом, ни о чем не спрашивают и не интересуются перспективой лечения. Легко наступает дремота, нередко бывает постоянная сонливость. Воспоминания о пережитом периоде обычно не сохраня-ются и о них пациент не рассказывает после купирования оглушения.

При ухудшения соматического состояния , которое способствуют нарастанию оглушения, у больного оглушение переходит в сопор и кому. При оглушении не бывает галлюцинаторных и бредовых рас-стройств. Затрудненность запоминания при оглушении низкая не только на недавние события, но также и на давно пережитые. Не отмечается аффективной лабильности, а, наоборот, бывает апатия, усталость, постоянная сонливость.

Делирий

Психическое состояние при делирии резко отличается от оглушения. Для делирия в после операционном периоде характерны наплывы ярких зрительных галюцинаций. Возникает дезориентировка в месте. Часто появляется ложная ориентировка, пациент называет любое место, но не больничную палату. Обманы мышления представлены бредом, который по своей структуре непоследователен — тема бреда перескакивает с одного события на другое. Фон настроения крайне неустойчив. То возникает панический страх, то неустойчивое любопытство, при котором пациент начинает вскрывать повязки расшивать рану, или снимать гипсовые повязки. Капризность сменяется эйфорией или злобностью. Многоречивость, речь .отрывистая, отдельными словами появляется копролалия (нецензурные слова). Выражение лица напряженное, гримасничание. Взгляд бывает то безразлично блуждающий, то пристально всматривающийся в одну точку.

Отмечается двигательное беспокойство, отрешение убежать без определенных целей, активное сопротивление при удержании. Пациенты пытаются осовободиться от мягкой фиксации наложенной им для оказания лечебно-диагностической помощи. "Отказываются от лечебных процедур, активно оказывая при, этом сопротивление.

Галлюцинаторные расстройства, при делирии возникают как на экране кино. Пациент живо и активно реагирует на все появляющиеся перед ним призрачные события.

Сюжеты зрительных галлюцинаций включают в себя насекомых, от которых пациент отмахивается или зверей, представляющих для него опасность, при этом пациенты прячутся, убегают или выпрыгивают в окно. Иногда перед пациентом происходят сюжетные события — то похоронные процесса, то убийства, сражения, также сопровождающиеся у пациента страхом, в связи с которым больные, убегают, ломая на своем пути двери, окна. В таком состоянии пациент представляет опасность как для собственной жизни, но он опасен и для окружающих.

Вместе с тем, пациент противопоставляет себя своим сюжетам, в редких случаях он является соучастником. Интенсивность делирия непостоянна. В периоды кратковременных минут или часов ясного сознания пациент ориентируется в месте, узнает окружающих, отвечает на задаваемые вопросы правильно, правильно также ориен-тируется в собственном здоровье. Однако в вечерние и ночные часы снова наступает ухудшение состояния и делириозные расстройства усиливаются.

Как правило, воспоминания о делириозном периоде или частичное и бессвязное, или же отсутствуют полностью.

Сумеречное помрачение сознания

В чистом виде сумеречные расстройства в послеопераци-онном периоде встречается нечасто, чаще всего они развиваются в случаях осложненного течения хирургического заболевания.

Начало сумеречного помрачения сознания внезапное, протекает непродолжительно в дебюте быстро купируется , в связи с этим его называют транзиторным расстройством сознания.

Ддя сумеречных расстройств характерно сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных дей-ствий, внешне почти не отличающихся от действий здорового человека» Вместе с тем при сумеречных помрачениях сознания у больного поведение обусловлено образным бредом, яркими зрительными галлюцинациями и бурными: аффективными проявлениями — страхом, тоской или злобой.

В таком состоянии пациенты представляют высокую опасность для окружающих — могут совершать убийства близких,. родных, которых больной принимает за врагов. Могут убить и посторонних, в состоянии ярости рушат все на своем пути, нападают одинаково на одушевленное и неодушевленное.

Приступ помраченного сознания прерывается внезапно, чаще всего после этого больной засыпает.

Воспоминания о периоде помраченного сознания полностью отсутствуют. Пациент не может вспомнить не только события вокруг себя, но и то, что было с его здоровьем, поведением. В редких случаях в течение первых минут после прояснения сознания пациент может вспомнить фрагменты бредовых и галлюцинаторных переживаний, но через несколько минут наступает . тотальная амнезия.

Глубина сумеречного помрачения сознания бывает различной. У части больных сохраняется частичная ориентировки в окружающем, иногда они узнают родных. Бредовые и галлюцинаторные расстройства, при этом бывают мимолетнымй, не постоянными и не массивными. Не отмечается злобность и страх. Такой тал помрачения сознания называют ориентированным сумеречным помрачением сознания.

Сумеречное помрачение сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций называют амбулаторным автоматизмом (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством, например, выйдя из дома с конкретной целью, вдруг неожиданно и непонятно для себя оказываются в другом конце города или даже в другом городе. Во время такого бессознательного путе-шествия они автоматически переходят улицы, шоссе, едут на городском транспорте, отвечают на несложные вопросы, производя внешне впечатление несколько растерянных, озабоченных, погру-женных в свои мысли людей.

Разновидностью сумеречного помрачения сознания являются также фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма. При этом пациенты внезапно, не отдавая себе отчета и не сознавая окружающего, бросаются бежать или внезапно останавливается и начинает с себя снимать всю одежду, несмотря на присутствие людей. Или начинают вертеться на одном месте. Это действо продолжается. в течение одной-двух минут и заканчивается так же внезапно. Придя в себя и обнаружив себя обнаженным в присутствии людей не могут понять , что с ним происходило .

Абсанс (отсутствие) -.на мгновение возникающее глубокое помрачение сознания, точнее выключение сознания» В этот момент больные внезапно замолкают, взгляд отсутствует» из рук выпадает все, что перед этим пациент держал в руках. После прояснения сознания пациент растерянно озирается, не может пенять и собраться с мыслями .

При всех формах сумеречного сознания отмеча-ется амнезия — пациенты не могут вспомнить пережитого.

Онеироид

В послеоперационном периоде онейроидные (сновидшде, фантастически-бредовые) формы помрачения сознания ветречаются нечасто. Чаще всего имеют место делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного, возбуждения и выраженных эмоциональных (аффективных) расстройств.

При онейройдных помрачениях сознания больным кажется, что они совершают путешествия на другие планеты, участвуют в войнах с людьми древнего мира, являются свидетелями катастроф, землетрясений и т.д.

В отличие от делирия когда галлюцинаторные сцены отражают реальные сюжеты и реальное пространство, при онейроиде грезеподобные события разыгрываются как сновидения в мире представ-лений и фантазий. Если при делирии пациент себя противопоставляет галлюцинаторным образам, то при онейроиде .отмечается грубое нарушение самосознания. Выражение лица при онейроиде маскообразное, отсутствующее, иногда застывше-восторженное, иногда отмечаются отдельные патетические выкрики. Чаще всего отмечается безмолвие, безучастность к окружающему.

Воспоминания о пережитом при онейроиде сохраняются с большими подробностями, чем при делирии

Аменция

Аментивное помрачение сознания в послеоперационном периоде в чистом виде встречается нечасто. Такой вид помра-чения сознания чаще отмечается у больных, у которых до развития острой хирургической болезни или хирургической операции наблюдались длительно и тяжело протекающие другие соматические заболевания,. которые вызывали ослабление организма. В таких случаях аменцию называют как "делирий на патологи-ческой почве." Аменция (лат. безумие) — форма помрачения сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и движений . Бессвязньй набор слов. больные произносят монотонно, без остановки, то шёпотом, то громко, иногда нараспев. Речь может прерываться смехом, в котором нет веселья, нет радости, как бы смеются маскообразно, Употребляемый лексикон соответствует основному настроений паци-ента. от дедирия при аменции возбузденже отличается слабой выраженностью, она протекает в переделах постели. Отмечается беспорядочное метание (яктация), непрерывные подергивания, вздрагивания, искривление всего тела, широкое раскидывание рук. Иногда эти движения напоминают хорею.

В отличие от дедлирия при аменции галлюцинаторные расстрой-ства отрывочны, выражены не ярко. Бредовые переживания также отмечаются не у всех больных, по содержанию они отрывочные.

Снижение интенсивности аментивного помрачения, характеризуется. наступление успокоенности, стихает говорливость, появ-ляется подавленность и истощение. Однако полной ясности сознания при этом не наступает.

В вечерние и ночные часы аментивное состояние может смениться делирием.

После прояснения аментивного помрачения сознания отягчается тотальная амнезия на пережитое в период помрачения сознания.

Таким образом, при всех формах синдромов помрачения сознания отмечаются дезориентировка, бессвязность речи и мышления, а также амнезия различной степени.. выраженности. Так, для оглушения характерна торпидность мышления и опустошенность. Для делирия — наплыв галлюцинаций и иллюзий (когда больной реально существующие предметы воспринимает искаженно). При онейроиде — грёзоподобное и сноподобное состояниё с фантастическими сюжетами. Аменция характерна рассеянонстью речевыми нарушениями и бессвяностью мышления. При всех формах сумеречного помрачения сознания отмечается, глубокая дезориен-тировка, с напря-женным аффектом злобы и страха.

Органический психосиндром

Органический психосиондром или псхоорганический синдром, в послеоперационном периоде встречается нечасто. Причиной развития его чаще всего служит гипоксия мозга при проведении эндотрахеального наркоза, развития перитонита иди интоксикации другой этиологии, вызывающих осложнения после операционного саногенеза.

При органическом психосиндроме отмечается снижение памяти, снижение способности понимания, аффективной лабильности. Такое сочетание называется триадой Вальтера-Бюеля.

На фоне снижения запоминания текущей информации отмечается рассеянность, вьпадания событий текущего времени, пациенты нечетко ориентируются в текущем времени, иногда не понимают и не знают местонахождение. Отмечается замедленное мышление, умственное бессилие выражается в повторении одних и техже слов, непонимании смысла задаваемых;. простых вопросов.

Аффективная лабильность проявляется в раздражительности, доходящей до ярости, злобы, но иногда может быть эйфория или, наоборот, депрессия.

При негрубых проявления психоорганичеокого синдрома могут

быть отдельные галлюцинаторные и бредовые расстройства.

Критика пациентов к своему состоянию отсутствует. В этой связи и поведение бывает неадекватным в обществе. В связи с помра-чением сознания пациенты представляют опасность по отношению к другим или к самому себе.

Прогноз при психоорганическом синдроме различный: при благо-приятном течении после операционного периода отмечается редукция психических расстройств до почти полного восстановления психического здоровья. Но возможно длительное течение или же развитие необратимого слабоумия: (деменции по органическому; типу).

Лечение, профилактика и реабилитация пациентов с послеоперационными психическими расстройствами.

Лечение пациентов с послеоперационными психическими расстройствами осуществляется или в общехирургических отделениях многопрофильной больницы, или в психосоматических отделениях многопрофильных больниц или жe в соматопсихиатрических отделениях психиатрических больниц. Госпитализация: (перевод) таких пациентов в психиатрические больницы нецелесообразно в большинстве случаев. Только при наличии обострений затяжных и хронических психических заболеваний выполняется недобро-вольная госпитализация в психиатрическую больницу.

Для оказания квалифицированной психиатрической помощи таким пациентам в многопрофильной больнице предусматривается должность врача-психиатра. Врач-психиатр тесно сотрудничает с врачами-интернистами и работает в соответствии с Законом о психиатрической помощи.

Психические расстройства в послеоперационном периоде являются следствием полиорганной патологии, кроме отмеченных в начале этого раздела патогенетических механизмов. При этом отмечается также как усиление эндогенного катаболизма, так и имеет место дефицит питания за счет ограничения или прекращения поступления в организм питательных веществ и воды. В результате этого наступает истощение резервов, обеспечивающих как механизмы саморегуляции, так и саногенеза.

В этой связи, при лечении послеоперационных психических расстройств становится целесообразным применение не только психотропных медикаментов, но и оказание комплексной реанимационной помощи, обеспечивающей поддержание жизненно важных функций организма в целом.

При сочетании с хирургической травмой психопатологической симптоматики, свидетельствующей, в частности, о нарушении микроциркуляции в тканях и органах, отмечается ухудшение всасываемости препаратов, вводимых внутрь и внутримышечно.

Целесообразна катетеризация одной из центральных вен (чаще – подключичной) для введения медикаментов внутривенно. Кроме того, при частом и длительном введении препаратов через катетер уменьшается риск травматизации интимы сосудов (вен).

Для восстановления гомеостаза при делирии, онейроиде и других психотических расстройствах, как было указанно в предыдущих разделах, схема лечения включает:

1. Восстановление адекватного кровоснабжения органов и тканей;

2. Коррекция дыхательных и метаболических нарушений;

3. Коррекция микроциркуляторных нарушений;

4. Лечение нарушений гемокоагуляции;

5. Терапия сердечно-сосудистой недостаточности;

6. Восстановление функции почек;

7. Антибактериальная терапия;

8. Парэнтеральное питание.

Что касается психофармакотерапии послеоперационных психических расстройств, то она зависит как от тяжести и глубины, сочетаний симптоматики психопатологических расстройств, возраста пациента, так и тяжести и качества пато- и саногенеза послеоперационного периода хирургической патологии.

Из психотропных медикаментов целесообразно применение следующих групп и дозировок препаратов.

1. Транквилизаторы. Оптимальное их использование показано при астенических, неврозоподобных и невротических расстройствах, при комбинированной терапии делириозных расстройств и сумеречном помрачении сознания:

Оксазепам (тазепам и др.) по 0,01 г 1-4 раза в день;

Нитразепам (радедорм, эуноктин и др.) по 5 мг на ночь, повышая дозу при необходимости на небольшой срок (до 7-10 дней) до 20 мг в сутки, в 2-3 приема внутрь.

Феназепам по 0,5 – 1 мг, назначается по 1-2 таб. на ночь. В более тяжелых случаях суточная доза может быть увеличена до 10 мг (3-5 дней).

Диазепам (седуксен, валиум, реланиум и др.) более показан при психомоторном возбуждении, упорной бессоннице, на фоне которых отмечается и психотическое расстройство, а так же показан при сумеречных расстройствах сознания и судорожном синдроме. Назначается внутримышечно или внутривенно (капельно) в дозах от 10 мг (2.0 мл) до 60 мг (12.0 мл) в сутки, в 3-4 приема.

2. Психостимуляторы.

Применяются чаще фитостимуляторы: спиртовые настойки жень-шеня, элеутерококка, аралии маньчжурской, китайского лимонника и др. Суточные дозы, принимаемые в 2-3 приема, составляют 20-40 капель. Обладает высокой эффективностью пантокрин (препарат пантов).

Особенностью использования стимуляторов при лечении депрессивных, астенических, неврозоподобных расстройств является нежелательность из применения в вечернее и ночное время во избежание развития бессонницы.

3. Препараты метаболического действия (ноотропы).

К ним относятся аминолон, пантогам, пирацетам (ноотропил), перидитол (энцефабол, энербол, пуритинол), натрия оксибутират.

Аминалон (0,25) назначают по 1-2 таб. До 4 раз в сутки, последняя доза назначается за 3-4 часа до сна.

Пантогам (0,25) назначается через полчаса после еды, разовая доз от 2-х до 4-х таблеток, суточная доза 6-12 таблеток. Курс лечения 1-4 мес.

Пирацетам (ноотропил 0,4 в капсулах; 20% раствора по 5 мл; таблетки по 0,2 г, для детей гранулы по 56,0 г в банках). Раствор пирацетама вводится внутривенно или внутримышечно 2-6 г/ сут. (10,0-30,0 мл). Не рекомендуется при беременности и острой почечной недостаточности. Внутрь назначается по 2-3 капсулы на прием, в сутки по 1,2-2,0 г. Пирацетам также не рекомендуется назначать после 18-и часов всвязи с его стимулирующим эффектом.

Пиридитол (энцефабол, (энтербол, пуритинол) (0,05-0,1 г) используют после еды через 30 мин по 1-3 таблетки в 3 приема. Суточная доза составляет 0,3-0,4 г. Курс лечения продолжается 1-8 месяцев.

Оксибутират натрия (20% раствор в ампулах по 10,0 мл; 66,7% раствор во флаконах по 37,5 мл; 5% раствор во флаконах по 400 мл). Если большие дозы применяют для угнетения центральной нервной системы (наркоз), то в малых дозах оказывает транквилизирующий эффект, предотвращая неврозоподобные расстройства и редуцирует психомоторную ажитацию. Для этих целей назначают 5% сиропа по 1 ст. ложке (0,75 г вещества) 2-3 раза в день, на ночь 2-3 столовые ложки 5% раствора (1,5-2,25 г действующего вещества).

Препараты метаболического действия (ноотропы) применяются при астенических, депрессивных, невротических и неврозоподобных расстройствах, энцефалопатическом и психоорганическом синдромах.

4. Нейролептики.

Клинический эффект характерен наличием для всех нейролептиков следующих признаков:

а) психолитическое действие без снотворного влияния;

б) ингибируют психомоторное и речевое возбуждение, ажитацию (тревога с психомоторным возбуждением), агрессивность, маниакальные состояния;

в) редуцируют острые и хронические психотические расстройства;

г) вызывают характерные психомоторные, неврологические и вегетативные нарушения (нейролептический синдром);

д) оказывают преобладающе воздействие на подкорковые образования (развивается нейролептический экстрапирамидный синдром, схожий с паркинсоническим).

Из большой среды нейролептиков при послеоперационных психических расстройствах целесообразно применение следующих препаратов.

Левометромазин (тизерцин), нозинан 0,025 драже; ампулы по 1,0 мл 2,5% раствора) назначают внутрь по 0,025-0,4 г/сут; внутримышечно 2-4 мл 2,5 % раствора. Тизерцин обладает выраженным гипотензивным эффектом, в связи с этим параллельно назначаются кардиотонические средства (кордиамин, кофеин).

Следует отметить также подавление перистальтики, приводящее к запорам. Учитывая снижение активности перистальтики после лапаротомии, тизерцин может привести динамическому (атоническому) илеусу, кишечной непроходимости.

Тизерцин эффективен при всех формах психотических расстройств, протекающих с помрачением сознания и двигательным возбуждением.

Стелазин (трифтазин, трифлюотеразин – таблетки 0,005 г и 0,01 г; ампулы 0,2% раствора по 1 мл и 0,5% раствора по 1 мл. применяются для купирования и длительного лечения всех форм бредовых и галлюциноторных, а так же фобийных и неврозоподобных расстройств (делирий, онейроид, галлюциноз и др.). Суточная дозировка составляет 0,03-0,05 г/сут (6-10 таблеток по 5 мг) или внутримышечно 1-2 мл 0,2% раствора. Побочный эффект стелазина проявляется агранулоцитозом, токсическим гепатитом, осложнениями, отмеченными в этом разделе.

В этой связи, стелазин не рекомендуется при острых гепатитах, беременности, тяжелых заболеваниях печени и нарушении внутрисердечной проводимости в стадии декомпенсации.

Галоперидол (таблетки по 0,005 г, ампулы по1 мл 0,5 % раствора, флаконы по 10 мл 0,2 % раствора). Назначают при бредовых, галлюцинаторных расстройствах, при неукротимой рвоте и тошноте, при болях, психомоторном возбуждении в дозах: внутрь 0,002-0,003 г в день в 3-4 приема после еды; внутримышечно или внутривенно по 0,4-1,0 мл 0,5% раствора. Галоперидол не показан при тяжелых заболеваниях почек, нарушении сердечной проводимости, а так же при всех формах органического поражениях головного мозга (энцефалопатии, психоорганическом синдроме, пароксизмальных расстройствах и др.). Передозировка вызывает бессонницу и отмеченные побочные эффекты.

Неулептил (неулактил, перициазин в капсулах по 0,01-0,005 г, 4% раствор во флаконах по 125 мл) назначают внутрь по 0,02-0,03 г ежедневно в 2-3 приема с постепенным повышением дозы до 0,04-0,07 г в день. Показан неулептил при психопатических, психопатоподобных расстройствах. Оказывает так же противорвотное действие.

Сонапакс (меллерил, тиоридазин, тиорил в драже по 0,01 и 0,025 г) оказывает мягкодействующий нейролитический эффект, всвязи с чем показан при психотических расстройствах в структуре органических психозов, тревожно депрессивных и астенических, невротических и неврозоподобных расстройствах. Противопоказан при коматозных состояниях, глаукоме. При длительном лечении может вызвать лейкопению, агранулдоцитоз, экстрапирамидный синдром.

Эглонил (сульпприд, догматил, сульпирил в ампулах по 0,05 г, таблетки по 0,2 г) регулирует функции вегетативной нервной системы, воздействуя на бульбарные центры и способствуя значительному улучшению микроциркуляции в системе пищеварительного тракта. В этой связи ускоряет заживление эрозий, язвенных образований, улучшает перистальтику кишечника. Оказывает противорвотное действие. Отмеченные свойства эглонила весьма важны для улучшения качества саногенеза в послеоперационном периоде, особенно при абдоминальных операциях. Не противопоказан бошльным сахарным диабетом. Не вызывает привыкания.

При длительном (более месяца) применении у мужчин может вызвать приходящую гинекомастию. Отсутствие в психотропных свойствах эглонила затормаживающего действия и, наоборот, преобладание стимулирующего эффекта обусловливает применение его при состояниях, при которых у больных преобладает вялость, заторможенность, анергия (депрессия, галлюцинаторно-бредовые расстройства без психомоторного возбуждения). Не вызывает экстрапирамидных побочных эффектов, что позволяет использовать эглонил при психоорганическом синдроме и при психозах, обусловленных органическим поражением головного мозга.

Этаперазин (перфеназин, трилафон, проликсин, хлорпиперазин, фентазин; таблетки по по 0,01г и по 0,004 г.) активнее аминазина, но мало выражен гипотензивный, гипотермический эффекты. Показан при неукротимой рвоте (в том числе и при беременности), икоте, психопатических и психопатоподобных расстройствах, а так же при психозах с апатией и галлюцинаторно-бредовыми проявлениями. Назначают внутрь по 0,001 г 3-4 раза в день, при необходимости доза может быть увеличена до 0,008-0,01 г в сутки. Не показан при эндокардите, нарушении функции печени, почек и заболеваниях кроветворной системы.

5. Антиконвульсанты (противопароксизмальные, противосудорожные препараты).

Применяют при приступообразно возникающих психических расстройствах, в синдромальной структуре которых отмечаются как помрачение сознания (амбулаторные автоматизмы, трансы и др.), так и судорожные припадки с потерей или без потери сознания.

Из большого ряда антиконвульсантов при послеоперационных психических расстройствах чаще применяют реланиум (сибазон, седуксен, диазепам) и финлепсин.

Показания для применения реланиума у послеоперационных пациентов были рассмотрены в разделе «транквилизаторы». Следует отметить, что передозировка (интоксикация) реланиума может привести к парезу кишечника.

Финлепсин (тегретол, стазепин, карбамазепин – круглые таблетки по 0,2 г и цилиндрической формы таблетки по 0,4 г). Показан при всех формах судорожных расстройств, синдроме алкогольной и наркотической абстиненции, при некоторых формах депрессии, невротических расстройствах, а так же при таких психопатологичемских расстройствах, как дисфории, амбулаторные автоматизмы, трансы, фуги и другие приступообразно возникающие синдромы помрачения сознания. Финлепсин назначают внутрь по 0,2 г 1-2 раза в день, постепенно повышая суточную дозу доводят до 0,8-1,5 г в сутки.

Особенностью побочного действия у финлепсина является развитие у соматически здоровых пациентов тошноты, диареи, запора. С учетом имеющихся в послеоперационном периоде аналогичных симптомов дисфункции кишечника, назначение финлепсина должно быть адекватным и проводится при постоянном контроле его действия. Финлепсин не рекомендуется при атриовентрикулярных блокадах.

Следует отметить, что все нейролептики, помимо отмеченных свойств, обладают способностью потенциировать действие наркотиков, снотворных и обезболивающих средств. Несовместимы с алкоголем.

С другой стороны, необходимость осторожного и селективного использования конкретного нейролептика обусловливается низкой толерантностью ослабленного перенесенной операцией организма пациента к нейролептикам.

Исходя из сказанного, суточные дозы нейролептиков, чаще всего, могут быть уменьшены на 30-50 % от традиционно применяемых при тех или иных психопатологических расстройствах у психически больных, не отягощенных хирургической травмой (операцией).

С учетом гипотензивного эффекта нейролептиков, возникает необходимость предотвращения ортостатического коллапса, гипотонического криза и других острых сосудистых расстройств.

Таким образом в послеоперационном периоде могут быть различные психические и психотические. расстройства, учет которых способствует с одной стороны, адекватной терапии и профилактике инвалидизации пациентов. С другой стороны, различные синдромы помрачения сознания могут обуславливать такие деструктивные формы поведения, как самоубийство.или же агрессию против окружающих.

В связи с не транспортабельностью такие пациенты получают лечение в многопрофильной больнице, в которой наравне с лечащим врачом-хирургом в лечебной программе участвует врач-психиатр. Оптимальной формой является организация круглосуточной, психиатрической помощи в многопрофильной больнице.