Осложнения длительной катеТЕрИзации сосудов

Инфекция

Катетеризация центральных вен наиболее часто применяется при лечении тяжелых больных с целью внутривенного введения жидкостей, компонентов крови, препаратов для парентерального питания. Нередко катетеры вводятся в артерии для мониторинга артериального давления прямым методом, в легочную артерию - для определения основных параметров центральной гемодинамики и оптимизации инотропной поддержки у больных шоком, после тяжелых кардиохирургических операций и в других ситуациях.

Эпидемиология.

Катетеры в центральных венах являются наиболее частой причиной развития инфекций. Частота инфекций связанных с не баллонными катетерами составляет от 4% до 14%, а с баллонными - от 8% до 43% от всех случаев использования катетеров. В 1986-90 гг. в США проводилось около 5 миллионов катетеризаций сосудов в год, при этом общее расчетное количество инфекций связанных с катетеризацией сосудов (ИСКС) составило около 400 тыс. в год. Каждый случай ИСКС требовал увеличения продолжительности госпитализации, в среднем, на 6,5 дней и дополнительных затрат в сумме от $3700 до $29000. После внедрения программ контроля внутрибольничных инфекций в 1990-1999 гг. отмечается снижение случаев ИСКС. Их количество сначала снизилось до 75000 в год, а связанные с ними затраты составили от $300 миллионов до $2,3 миллиардов в год. В 1999 году в США было зарегистрировано 16 тысяч ИСКС, они были непосредственной причиной смерти 500 - 4000 пациентов, привели к экономическим потерям в размере $60 000 - $460 000. Плотность ИСКС была наиболее высокой в педиатрических ОРИТ (7,7 /1000 дней катетеризации), наиболее низкой - в кардиологических(4,3 /1000дней катетеризации).

При проведении крупнейшего исследования инфекций в Европе (1992) было показано, что 44,6% пациентов ОРИТ имели признаки инфекций, из них ангиогенных - 12%.

Определение.

В литературе существует большое количество определений ИСКС. В таблице 1 представлена рабочая схема определения состояний, связанных с инфицированием катетера. В основу схемы положено современное определение Центров контроля заболеваний (CDC, США) с дополнениями, касающимися колонизации катетера. Существенное значение в определении инфекции, кроме клинических данных, придается результатам количественного микробиологического исследования катетера с подсчетом числа колониеобразующих единиц. Необходимо учитывать то, что при ИСКС и сепсисе, связанном с катетеризацией сосудов, возбудители, выделенные с поверхности катетера и из периферической крови, должны быть идентичны (вид, род) и иметь одинаковые характеристики антибиотикограммы.

Способы микробиологического исследования катетера.

Для микробиологического исследования катетера и крови должны применяться количественные или полуколичественные методы микробиологического исследования, которые помогают оценивать и сравнивать степень контаминации катетера и крови. Наиболее частым способом посева катетера, после его удаления из сосуда, является прокатывание дистальной части катетера по плотной питательной среде. Этот метод является полуколичественным, простым и наиболее часто применяется. Недостатком метода является исследование только наружной поверхности катетера. Для оценки контаминации внутренней поверхности катетера, метод может быть дополнен посевом поверхности стерильного проводника, который проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см, извлекают и производят посев, как было описано ранее. При наличии соответствующего оборудования, дистальный конец удаленного катетера может быть обработан ультразвуком, встряхиванием в вортексе или центрифугированием. Эти методы позволяют эффективно механически удалить микробы с наружной и внутренней поверхности катетера и произвести посев. В этом случае материал для исследования содержит микробы с внутренней и наружной поверхности катетера, повышается чувствительность метода. Общим недостатков всех указанных методов является необходимость удаления катетера.

В случае сомнения в необходимости или возможности удаления катетера, применяется количественный посев крови: одинаковый объем крови, забирается из катетера и периферической вены (венепункция). Если количество колоний выросших из крови взятой из катетера превышает количество колоний выросших из венозной крови более чем в десять раз - это считается подтверждение сепсиса связанного с ИСКС.

Этиология.

В отношении данных по этиологии ИСКС имеются противоречия, по-видимому, связанные с изменением структуры возбудителей инфекционных заболеваний, особенностями исследованных контингентов больных и другими причинами. В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазо-негативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6-7%). Среди грибов Candida, наиболее частыми были Candida albicans и Candida parapsilosis. Редкими возбудителями ИСКС были коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, Xanthomonas maltophilia. Чрезвычайно редко возбудителями инфекций были микроорганизмы кишечной группы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и энтерококки.

В конце 90-х годов - 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% - грамнегативные возбудители, 12% - грибы рода Candida, 12% - энтерококки.

Согласно современным представлениям, коагулазонегативные и золотистый стафилококк колонизуют катетеры с поверхности кожи в области кожной раны или переносятся руками персонала. Около половины инфекций вызванных грибами рода Candida возникают в результате гематогенной диссеминации из органов желудочно-кишечного тракта, они прикрепляются к фибрину или фибронектину обволакивающему поверхность катетера. Грамнегативные бактерии попадают на катетеры с объектов внешней среды.

Согласно современным эпидемиологическим представлениям в качестве меры оценки ИСИК в настоящее время более целесообразно использовать плотность случаев (количество случаев инфекции на 1000 суток катетеризации центральных сосудов), так как этот показатель дает более существенную информацию, чем показатель частоты случаев (количество случаев инфекции на 1000 катетеризаций).