Раневые осложнения

Гематома

Гематома- пропитывание тканей кровью или формирование сгустков крови в ране и вокруг раны- наиболее частое осложнение, возникающее в раннем послеоперационном периоде. Причиной развития этого осложнения является неадекватный гемостаз. Некоторые факторы риска способствуют развитию гематом: прием аспирина или антикоагулянтов до операции, сопутствующие коагулопатии, гепаринизация во время операции, гипертензионный синдром, развившийся непосредственно после операции. Гематомы ран грудной клетки, передней брюшной стенки и поясничной области вызывают лишь незначительный дискомфорт.

Гематомы на шее нередко требуют быстрой эвакуации сгустков крови до развития сдавления трахеи. Большие гематомы, содержащие сгустки необходимо эвакуировать с последующей ревизией раны, перевязкой кровоточащего сосуда и повторного закрытия раны.

Серома

Серома — скопление лимфатической жидкости в ране. Причиной осложнения является повреждение лимфатических сосудов подкожной жировой клетчатки, особенно в некоторых анатомических областях (молочная железа, паховая область).

Серома, как и гематома, повышает риск инфицирования и нагноения ран. Небольшие серомы можно эвакуировать с последующей инъекцией раствора тетрациклина (1г на 150 мл физиологического раствора) как склерозанта для предупреждения рецидива. Большие серомы после мастэктомии нередко требуют дренирования с последующей компрессией для предупреждения рецидива, однако серомы в паховой области, особенно после операции на сосудах следует лечить консервативно, так как риск инфицирования или повреждения сосудов при активном лечении выше, чем наличие серомы.

Раневая инфекция

Заражению раны предшествует пролиферация микроорганизмов, которая вызвана двумя факторами:

1. Обсеменением раны микроорганизмами. Микробное загрязнение раны выше критического уровня (1 млн. микробных тел на 1 грамм ткани) приводит к нагноению. Почти все хирургические раны сопровождаются обсеменением несколькими видами микробов, но только небольшое число их может быть уничтожено лейкоцитами и антимикробными факторами крови.

2. Подходящей средой для пролиферации бактерий (например кровь, тканевая жидкость, некротизированная ткань и инородные материалы). Раневая гематома представляет хорошую питательную среду для большого числа бактерий. Ишемия ткани ограничивает доступ факторов защиты из крови и таким образом способствует пролиферации микробов.

Известно, что все операции необходимо прежде всего разделить по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных инфекционных осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих на инфицирование во время операции.

Доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых ослож­нений являются не столько госпитальные штаммы, сколько микробная флора, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям нозокомиальной инфекции, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.

Риск развития послеоперацион­ной инфекции обусловлен многими обстоятельствами, среди которых - наличие операционной раны с повреж­денными тканями; значительное число больных, госпита­лизированных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок; выполнение значительной части операций по экстренным показаниям; снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих заболева­ний (сахарный диабет, ожирение); неблагоприятные опе­рационные факторы (неадекватная обработка операци­онного поля, неудовлетворительная техника оперирую­щего хирурга, продолжительность операции, качество шовного материала) и др.

Особенно расположены к развитию гнойно-септичес­ких осложнений онкологические больные.

Во многом определяющей частоту послеоперацион­ных осложнений является классификация операций в за­висимости от степени возможной контаминации на чис­тые, условно-чистые, загрязненные и грязные (инфици­рованные).

Профилактическое использование антибиотиков позволяет снизить число гнойных осложнений в 1,5‑2 раза. Основной принцип антибиотикопрофилактики – поддержание высокой концентрации необходимого антибиотика в крови и ткани во время операции для удаления бактерий, попадающих в операционное поле или в кровоток.

Совершенная хирургическая техника с минимальным повреждением тканей, сохранение кровоснабжения ткани и хороший гемостаз позволяют снизить частоту инфицирования ран.

Единственный способ лечения инфицированной раны – дренирование. Антибиотики используются в качестве вспомогательного средства в случае генерализации инфекции.

Расхождение краев послеоперационной раны

Выделяют частичное или полное расхождение фрагмента или всей линии послеоперационной раны.

Разрыв всей передней брюшной стенки с выпадением органов брюшной полости является эвентрацией. Однако иногда при расхождении брюшины и апоневроза происходит выпадение органов брюшной полости в подкожно-жировую клетчатку при сохранении целостности кожи, что является «подкожной» эвентрацией. Эвентрация возникает у 1-3% всех оперативных вмешательств на брюшной полости.

Системные факторы риска

Наиболее часто (около 5% всех наблюдений) эвентрация возникает у больных старше 60 лет, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, иммунносупрессией, желтухой, сепсисом, гипопротеинемией, злокачественными новообразованиями, при ожирении и у больных, длительно получавших кортикостероиды.

Локальные факторы риска

Выделяют три основных фактора, способствующих расхождению краев послеоперационной раны:

-технические погрешности закрытия раны;

-повышенное внутрибрюшное давление;

-нарушение механизмов заживления раны.

Технические погрешности закрытия раны - наиболее важный фактор риска. Адекватное анатомическое сопоставление раны с достаточной мобилизацией апоневроза и наложением швов на расстоянии 1 см от краев с промежутками между швами 2-3 см, использование синтетического шовного материала (polyprolene, polyglyconate и др.) и плотное сопоставление краев является важным фактором профилактики расхождения краев послеоперационной раны.

Повышенное внутрибрюшное давление возникает при операциях на органах брюшной полости. Повышению внутрибрюшного давления нередко сопутствуют хронические легочные заболевания, парез желудочно-кишечного тракта, цирроз печени, осложненный портальной гипертензией и асцитом. У больных этой группы следует использовать наложение поддерживающих швов.

Нарушение механизмов заживления раны часто возникает при инфицировании раны, наличии в ране гематомы, серомы и при дренировании раны.

Наиболее часто расхождение краев раны возникает на 5-8 сутки послеоперационного периода, когда физиологическая способность раны к растяжению минимальна. Нередко расхождение краев послеоперационной раны является первой манифестацией внутрибрюшного абсцесса. Внезапное выделение серозно-гнойного отделяемого из раны, особенно с геморрагическим оттенком и эвентрация подтверждают диагноз расхождения краев раны.

При расхождении раны после торакотомии нередко в ране появляется плевральная жидкость или воздух, что сопровождается парадоксальной экскурсией грудной клетки. Расхождение ран после стернотомии возникает только на фоне инфицирования.

При подкожной эвентрации рекомендуется тугая повязка на переднюю брюшную стенку, которая препятствует расхождению кожи и увеличению дефекта апоневроза. Образовавшееся грыжевое выпячивание оперируют в отдаленном послеоперационном периоде

При эвентрации с выпадением органов на переднюю брюшную стенку необходима санация предлежащих петель кишки, иссечение краев раны и повторное наложением швов (в зависимости от размера дефекта апоневроза обязательно накладывается несколько поддерживающих швов). У больных с высоким риском оперативного вмешательства при подкожной эвентрации возможно консервативное лечение, после которого формируется послеоперационная грыжа.

Формирование лигатурных свищей, послеоперационной грыжи и невриномы

Появление болей в ране спустя 8-10 дней после операции нередко свидетельствует о формировании лигатурного свища, послеоперационной грыжи или образовании невриномы.

Тщательное исследование раны, при необходимости выполнение ультразвукового исследования, позволяет поставить диагноз и определить тактику лечения.

У больных с асцитом выделение жидкости из раны может привести к нагноению раны или перитониту, поэтому рекомендуется повторное наложение швов для достижения герметичности раны.