Сердечные осложнения

Нарушения сердечной деятельности после операции может значительно ухудшить состояние пациента, поэтому необходимо выявить до операции заболевания сердца. Сердечную функцию до операции можно оценить с помощью фракции выброса левого желудочка. У трети пациентов с высоким риском сердечных осложнений в течение 3­-4 дней после операции при электрокардиографическом мониторировании выявляются ишемия миокарда или нарушения ритма.

Факторами риска сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения ритма и сердечной проводимости, пороки сердца, ревматизм, кардиомиопатии, нарушения сократительной способности миокарда, легочное сердца и недостаточность кровообращения.

Многие пациенты с заболеваниями сердца получают антикоагулянты.

Прием непрямых антикоагулянтов должен быть прекращен за 3‑5 дней до операции (за это время нормализуется протромбиновый индекс) и назначен гепарин. Для предупреждения повышенной кровоточивости во время операции введение гепарина прекращают за 6 часов до операции. При необходимости антикоагулянтная терапия может быть продолжена через 36‑48 часов.

Общая анестезия угнетает миокард, а некоторые анестетики повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может привести к нарушениям ритма. Поэтому во время операции осуществляется мониторирование сердечной деятельности для раннего выявления гипотензии и нарушений сердечного ритма.

У пациентов с высоким риском сердечных осложнений регионарная анестезия предпочтительнее общей.

Длительные экстренные операции с гипотензией вследствие кровопотери часто приводят к сердечным осложениям после операции. У пациентов с кардиостимулятором необходимо избегать применения электрокоагуляции.

Сердечные осложнения могут развиться и у пациентов без каких-либо признаков сердечной патологии до операции. Как правило, подобные осложнения возникают у больных на фоне сепсиса, шока, печеночной или полиорганной недостаточности

Избыток жидкости в кровеносном русле может привести к острой левожелудочковой недостаточности и отеку легких.

Аритмии

Большинство аритмий появляются во время или в течение 3 дней после операции (особенно торакотомии).

А. Интраоперационные аритмии

Аритмия во время операции выявляется у 20% пациентов, но при существующей сердечной патологии аритмия развивается у 35%. Треть аритмий появляется во время вводного наркоза вследствие действия некоторых анестетиков, симпатомиметиков, дигиталисной интоксикации и гиперкапнии.

Б. Послеоперационные аритмии

Послеоперационные аритмии могут быть обусловлены многими факторами (гипокалиемия, гипоксия, алкалоз, дигиталисная интоксикация, стресс).

Иногда аритмия после операции может быть первым признаком острого инфаркта миокарда. Большинство аритмий протекает бессимптомно, но иногда пациенты жалуются на боли в груди, одышку.

Наджелудочковая тахикардия как следствие гиперкатехоламинемии в результате операционной травмы как правило носит преходящий характер, но может сопровождаться снижением сердечного выброса и коронарного кровотока. При стабильной гемодинамике назначают дигиталис.

Другим наиболее частым нарушением ритма сердца является пароксизмальная тахикардия (частота пульса 140-180 ударов в минуту).

Пароксизм может быть спровоцирован волнением больного, некупируемой интенсивной болью, но чаще возникает у больных с исходным органическим поражением миокарда. Пароксизм тахикардии может продолжаться от нескольких минут до суток, при значительной длительности пароксизма у больного может развиться аритмогенный коллапс кровообращения. Сердечные гликозиды наиболее часто купируют приступ пароксизма тахикардии

Иногда пароксизмы тахикардии являются следствием синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, развивающегося в связи с извращением внутрисердечной проходимости: импульсы из предсердий распространяются преимущественно по дополнительным проводящим путям. Подобный вариант пароксизмальной тахикардии может наблюдаться после тяжелых операций у больных с сопутствующей гипертонической болезнью или у больных с ишемической болезнью сердца.

Более тяжелым нарушением ритма сердца в послеоперационном периоде является желудочковая тахикардия (частота сокращений 120-200 ударов в минуту).

Причиной тахикардии являются выраженные метаболические нарушения в желудочках сердца.

Желудочковая тахикардия нередко является предвестником фибрилляции желудочков.

В лечение этого нарушения ритма сердца необходимо использовать лекарственные средства, направленные на улучшение метаболизма миокарда.

Частой формой нарушения сердечного ритма является мерцательная тахиаритмия, которая нередко развивается на фоне выраженного коронаросклероза, тиреотоксикоза и тяжелой эндогенной интоксикации.

При значительных тахисистолиях, которые сопровождаются дефицитом пульса быстро развивается сердечная недостаточность.

Основой лечения остро возникшей мерцательной тахиаритмии являются сердечные гликозиды.

Развитие брадикардии в послеоперационном периоде может представлять угрозу жизни пациента.

Синусовая брадикардия, которая не сопровождается болями в сердце и не вызывает сердечной недостаточности не требует лечения. При синусовой брадикардия с сердечной недостаточностью назначают атромин или изопроторенол

Полная атриовентрикулярная блокада (вариант жизнеопасной брадикардии) развивается на фоне уже существующего заболевания сердца и является показанием к срочному использованию водителя ритма (pacemaker).

Желудочковая экстрасистолия может быть обусловлена гиперкапнией, гипоксией, болью, острым расширением желудка, при формировании подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, несостоятельностью анастомозов.

Для купирования желудочковых экстрасистолий, сопровождающихся сердечной недостаточностью препаратом выбора является лидокаин.

Послеоперационный инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде возникает у 0,4% пациентов. Однако если операция выполнена по поводу распространенного атеросклероза (эндартерэктомия, аортобедренное шунтирование и т.п.), то частота инфаркта миокарда возрастает до 5‑12%. Инфаркт миокарда яляется нередким осложнением аортокоронарного шунтирования или маммарокоронарного шунтирования. Другими факторами риска являются врожденные пороки сердца, ишемия миокарда (выявленная при нагрузочных тестах или перфузионной сцинтиграфии миокарда с изотопом Ta²⁰¹, гипотензия, гипоксия и возраст старше 70 лет).

Клинические проявления складываются из боли в груди, гипотензии и аритмии, однако у половины пациентов инфаркт протекает бессимптомно (связано с обезболиванием во время и после операции). Для подтверждения диагноза используют ЭКГ, ферменты крови.

Ранее перенесенные инфаркты ухудшают прогноз.

В терапии инфаркта миокарда в послеоперационном периоде кроме применения нитратов, эффективного обезболивания, аспарагината магния, поляризующей смеси важное значение имеет нормализация обменных процессов в миокарде.

Послеоперационная сердечная недостаточность

Левожелудочковая недостаточность и отек легких развивается у 4% больных в возрасте более 40 лет, оперированных под общим обезболиванием. Основные причины: избыточное введение жидкости в кровеносное русло пациентам со сниженным сердечным резервом; инфаркт миокарда и нарушения ритма сердца. В клинической картине может превалировать отек легких (нарастающая одышка, гипоксемия с нормальным напряжением CO₂ и усиление легочного рисунка при рентгенографии легких) кардиогенный шок или артериальная гипотония.

Скрытая левожелудочковая недостаточность нередко наблюдается при наличии факторов, способствующих отеку легких (тяжелая травма, массивные трансфузии, сепсис и др.). Диагноз подтверждается снижением PaO₂, при рентгенографии легких или повышением давления заклинивания в легочной артерии.

Принципы лечения острой сердечной недостаточности представлены на рис. 15-ХХХХ).

Рис. 15- Алгоритм лечения острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде.