Гинекологическая патология и беременность

Общая гинекологическая заболеваемость в России достигает 34%. Указанное соотношение позволяет представить, насколько вели­ко количество беременных с генитальной патологией. В последующие годы их доля будет возрастать в связи с ухудшением репродуктивного здоровья женщин и прогрессом в преодолении женского бесплодия, в результате которого наступает беременность, но при этом женщина не становится здоровой.

Гинекологические заболевания, осложняющие беременность и роды:

• воспалительные: острые и хронические кольпит, цервицит, сальпингоофорит, эндомиометрит, а также инфекции, передавае­мые половым путем;

• невоспалительные: миома матки, аномалии развития половых органов, состояние после консервативных операций на матке.

Большинство гинекологических заболеваний негативно влияют на течение беременности, родов и послеродового периода. Можно выде­лить всего несколько механизмов их патологического воздействия на беременность и роды:

• патологические изменения плацентарного ложа с последующей ПН могут возникать при миоме матки, рубцовых изменениях эндометрия, острых и хронических воспалительных заболевани­ях матки;

• нарушение синтеза половых гормонов приводит к угрозе невына­шивания беременности и нарушению родовой деятельности: гор­мональные заболевания и нарушения, эндометриоз, хроническое воспаление яичников;

• деформация полости матки и малые ее размеры осложняются угрозой невынашивания и нарушением родового акта. Это следс­твие аномалий развития половых органов, аномалий положения матки, анатомической истмико-цервикальной недостаточности, миомы матки с субмукозным либо интрамуральным расположе­нием узла.

Кроме того, инфекционно-воспалительные заболевания опасны риском поражения плода и новорожденного. Гинекологические заболе­вания повышают уровень родового травматизма и послеродовых ослож­нений.

Воспалительные заболевания гениталий

Воспалительные заболевания гениталий занимают первое место в струк­туре гинекологических заболеваний и составляют более 40%.

Во время беременности инфекционно-воспалительные заболевания гениталий могут являться причиной закладки аномального эмбриона, восходящей инфекции, ПН, невынашивания беременности, инфициро­вания плода. В родах они повышают риск травматизма матери и интранатального заражения плода. Послеродовой период чаще осложняется гнойно-септическими заболеваниями гениталий.

Инфекционно-воспалительные заболевания матери являются наибо­лее частой причиной невынашивания беременности и мертворождений. Привычное невынашивание беременности всегда происходит на фоне хронического эндометрита. Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции составляет 17—36% от общего показателя перинатальной смертности.

К основным возбудителям гнойно-воспалительных заболеваний матери и ребенка относятся выделяемые в высоких титрах (10⁵ и более КОЕ/мл) Е. coli, St. aureus, Str. B, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Обнаружение любых других возбудителей, особенно представляющих нормальный биоце­ноз, в титрах ниже 10⁵ КОЕ/мл, без клинической симптоматики и бактериоскопически верифицируемого воспалительного процесса (40— 50 лейкоцитов в поле зрения) при достаточном количестве лактобактерий (не менее 10⁵ КОЕ/мл) не должно быть основанием для антибакте­риальной терапии. Лечение в ранние сроки беременности является наиболее эффективной профилак­тикой осложнений во время беременности и родов. Перспективным представляется использование антисептика бетадина (отсутствие тератогенного действия, широкий спектр антимик­робной активности, сохранение кислой рН влагалищного секрета). Наиболее эффективными препаратами для лечения БВ являются пре­параты с антианаэробной активностью - метронидазол, использова­ние которых рекомендовано только во II—Ш триместрах беременнос­ти. Многочисленные исследования показали, что местное применение препаратов с антианаэробной активностью не уступает по эффектив­ности пероральным препаратам и, напротив, имеет ряд преимуществ.

Целесообразно применение фитосредств — чеснок, дамиана, желто­корень канадский, черный орех.

СИФИЛИС И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Заражение сифилисом преимущественно половым путём, очень редко бытовым путём. Спирохета проходит через плацентарный барьер в любом сроке беременности, но заражение плода чаще происходит после 10 недель гестации. Возможны 3 варианта заражения плода: через пупочную вену, по лимфатическим сосудам пупочного канатика и через плаценту с кровью. Все дети, рождённые женщинами с первичной или вторичной стадией не леченного сифилиса, бывают инфицированы, но у 50% нет клиники. Она может проявиться через некоторое время. Следствием внутриутробного инфицирования в 50% является мертворождения, невынашивание или внутриутробная гибель плода (чаще на 6-7 месяце развития).

Акушерка должна знать клинику раннего врождённого сифилиса, который проявляется либо сразу после рождения плода, либо в течение первых 2 месяцев жизни.

Симптомы:

1. Сифилитическая пузырчатка – на коже ладоней, подошв, голеней и предплечий везикулёзно-буллёзные высыпания на плотном основании с серозным или гнойно-геморрагическим содержимым.

2. Диффузный сифилитический инфильтрат Гохзингера – в области ягодиц, ладоней, подошв, подбородка и губ, обычно с мацерированной поверхностью. При крике у ребёнка в области инфильтрата образуются трещины, распространяющиеся на красную кайму губ. После заживления вокруг рта образуются рубцы, радиально расходящиеся – рубцы Робинсона- Фурье.

3. Сифилитический насморк + язвы на хрящах и костях носовой перегородки. Слизь с примесью крови и гноя.

4. Псевдопаралич Парро вследствие остеохондрита – ребёнок неподвижен из-за резких болей при движениях, обусловленных гуммами в длинных трубчатых костях.

5. Хориоретинит – по периферии глазного дна точечные жёлтые пигментации в виде «соли и перца».

Акушерка должна знать клинику сифилиса беременной по стадиям. Инкубационный период от 3 до 6 недель.

I СТАДИЯ: «твёрдый шанкр» - язва в месте проникновения инфекции, бурого цвета, с плотным дном, сальной поверхностью, ровными краями + регионарный «бубон» - увеличение ближайших лимфоузлов (паховых, глоточных и т.п.). Длится до 6 недель (3 недели серо-негативный и 3 недели серо-позитивный). Язва исчезает через 2-6 недель , не оставляя рубцов.

II СТАДИЯ (от 6 недель до 6 месяцев) – бактериемическая. т.е. генерализация инфекции.

а) вторичный свежий сифилис: полиаденит, остатки твёрдого шанкра плюс полиморфные высыпания на коже и слизистых, не сливаются и не шелушатся, называются «сифилитическая розеола». Через некоторое время процесс затухает, а потом возобновляется и теперь это

б) вторичный рецидивный сифилис – при этом высыпания немногочисленные сгруппированные полиморфные, папулы ладоней и подошв, широкие кондиломы вульвы, лейкодерма, полиаденит, облысение.

III СТАДИЯ: деструктивные изменения во всех внутренних органах с образованием в них гумм – бугорков с последующим некрозом, язвами и рубцеванием.

Тактика ведения.

Согласно действующему в настоящее время приказу все беременные 3 раза обследуются на РВ - при 1 явке, в 24-30 недель и в 36 недель. При положительной РВ беременная направляется на обследование и лечение в КВД, (прокаин-пенициллин 1.2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней),после выписки решается вопрос о прерывании беременности до 23 недель. Профилактика врождённого сифилиса проводится начиная с 16 недель беременности. Контроль у венеролога после выписки ежемесячно. Акушер при каждом посещении ж/к обычной записи добавляет описание кожных покровов, слизистых и периферических лимфоузлов

Дополнительное обследование – на альфа-фетопротеин и другие маркеры пороков развития, УЗИ.

Дородовая госпитализация в 38 недель. Родоразрешение только через естественные родовые пути, без амниотомии и оперативных вмешательств с применением средств защиты персонала (двойные перчатки, очки, двойной халат, максимальное сокращение контакта с кровью).

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС И БЕРЕМЕННОСТЬ.

ВПГ-2 в настоящее время относят на 2 место по тератогенности после краснухи. Пути передачи от матери к плоду: внутриутробный (трансплацентарный и восходящий) –5%, интранатальный –85% и постнатальный –5-10% (при наличии активного герпеса у матери или персонала). Классическая триада ВУИ характеризуется;

• поражениями кожи в виде пузырьковой сыпи или рубцов на коже

• заболеваниями глаз( хориоретинит)

• микро(гидро-) цефалия.

Клиника неонатального герпеса может проявляться в 3 вариантах:

1. Локализованная форма(кожа, слизистые, глаза и т.д.)При первичном заражении- в месте внедрения вируса, при вторичном—в зоне иннервации.

2. Распространённая форма – язвенно-эрозивные высыпания по всей коже - расценивается как СПИД- индикаторное заболевание.

3. Генерализованные формы—висцеральные(серозный менингит,энцефалит,гепатит,пневмонии) и диссеминированные.