Клинические проявления при torch-синдроме (a. Namias, 1971)

Наиболее частые внутриутробные инфекции	Клинические проявления
T (Toxoplasmosis) O (Other) R (Rubella) C (Cytomegalovirus) H (Herpes simplex virus)	ЗВУР Гепатоспленомегалия Желтуха Экзантемы Нарушения ССС Нарушения ЦНС

Оценка результатов реакции с torch- антигенами.

IgG	IgM	Оценка результатов.
-	+	Ранняя фаза острой инфекции
+	+	Острая инфекция или обострение хронической
+	-	Состояние иммунитета
-	-	Группа риска: Нет иммунитета Опасность возникновения инфекции

Универсальным методом, предложенным в 1993 г, стало определение авидности иммуноглобулинов G, т.е. степени сродства антител к антигену и прочности образующегося комплекса антиген- антитело. По одному образцу крови стало возможным подтвердить или исключить острую инфекцию с наличием низкоавидных антител ( индекс авидности менее 32%), или же констатировать инфекцию в анамнезе по присутствию высокоавидных антител (индекс авидности более 42%). Индекс авидности – это процент активных антител после обработки сыворотки крови мочевинным буфером в сравнении с исходной концентрацией антител. Высокая авидность имеет преимущество перед низкой для иммунной элиминации антигена, нейтрализации вирусов, защиты от бактерий и т.д.

Группу риска по инфицированию плода составляют женщины, у которых отсутствуют иммуноглобулины к возбудителям, составляющих ТОРСН. Для таких беременных показаны повторные серологические исследования, чтобы проследить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода. Кроме того, для выявления группы риска очень важно проводить обследование женщин, планирующих беременность и вакцинация до беременности от гепатита В, от кори, паротита и краснухи не болевшим ими, от гриппа в осеннее-зимний период, от полиомиелита в случае путешествия в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад, лечебная вакцинация от ВПГ при наличии тяжёлых форм ГГ.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности это не является противопоказанием для её прерывания.

Общие принципы ведения беременности у больных с вирусной инфекцией

Во время беременности больные хроническими вирусными инфекциями представляют группу двойного риска по невынашиванию беременности и перинатальным потерям. Первым этапом исследования является 2-кратное определение титра JgМ и JgЖ и индекса авидности и диф.диагностика первичной и вторичной инфекции.

Алгоритм обследования больных с вирусной инфекцией во время беременности

IgM+ IgG-	IgM - IgG+/IgG+++	IgM- IgG+ /IgG+
Острая инфекция	Активация хр. Инфекции Острая инфекция	Латентная инфекция Перенесенная инфекция
Амниоцентез Прерывание беременности	Амниоцентез Прерывание беременности Повтор IgG Иммунограмма Гемостазиограмма ВА и/или АФА	Повтор IgG Иммунограмма Гемостазиограмма ВА и/или АФА

Для подтверждения диагноза инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза и кордоцентеза. JgМ не передаются от матери к плоду и их обнаружение у плода свидетельствует об его инфицировании (но в основном эти исследования проводят для подтверждения внутриутробной краснухи через 6 недель после сероконверсии у матери). Обязательным является исследование партнёра на ВИЧ, ТОРСН – инфекции, австралийский антиген и гепатит С, При обнаружении дискордантных пар рекомендуют безопасный секс на период беременности.

При заболевании краснухой до 16 недель рекомендовано прерывание беременности.

В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом антител (в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина, свечи с вифероном. При ВПГ и ЦМВ - инфекции вводятся цитотек, ветряной оспе – VZIG, краснухе – антикраснушный Jg, кори – противокоревой Jg, гриппе – антигриппозный Jg, гепатита В – ГВ –Jg. При всех остальных инфекциях применяют поливалентный иммуноглобулин для в/ в введения. Обязательным является исследование системы гемостаза в динамике и своевременное лечение антифосфолипидного синдрома или тромбофилии (аспирин, антикоагулянты). Обязательны курсы проф. сохраняющей терапии, лечение ФПН.

При подозрении на в/у инфицирование ЦМВ, ветряной оспой, парвовирусной инфекцией рекомендован амниоцентез и кордоцентез.

При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности на любом сроке.

Абсолютные показания для прерывания беременности при вирусных инфекциях:

• Краснуха до 16 недель беременности

• Развитие тяжёлых форм гепатитов В и С

• Развитие тяжёлых отёчных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной инфекции

• Развитие тяжёлых форм ветряная оспа – пневмоний.

Относительные показания для прерывания беременности при вирусных инфекциях:

• Первичный Генитальный герпес на ранних сроках беременности

• Первичная ЦМВ – инфекция на ранних сроках беременности

• ВИЧ – инфекция

• Ветряная оспа в первые 20 недель беременности

Перед родами тщательное клиническое обследование родовых путей и при выявлении первичного ВПГ за 6 нед. до родов риск неонатального герпеса (НГ) считают в 75%, поэтому планируют плановое кесарево сечение за 1-2 нед до срока родов. Если рецидив ВПГ за 10-12 дней до родов, риск НГ-1-3%, вопрос о кесаревом сечении решается индивидуально. Но при серологических пробах положительных за неделю до родов, рекомендуют кесарево сечение. За 2 недели перед родами при генитальном герпесе применяют ацикловир в суточной дозе 600-800 мг.