Токсоплазмоз и беременность.

Возбудитель – одноклеточное простейшее – внутриклеточный паразит. Окончательный хозяин – кошки и их семейство, промежуточный – человек, птицы. Человек заражается алиментарным путём и через плаценту. В организме человека токсоплазмы любят клетки нервной системы, в них они накапливаются по 10-20 штук, образуя псевдоцисты, которые могут сохраняться много лет.

Заболевание обычно протекает без выраженной клинической симптоматики и типичной клиники нет.

Если заболевание имело место до беременности, то на плоде это никак не отражается. Опасно заражение беременной во время беременности, которое приводит к поражению плода, причём, чем больше срок беременности, тем чаще поражения плода: 6-16 недель – 4% ВУИ, 17-25 недель – 20% ВУИ, 25 недель и более – 60%. Типичная триада врождённого токсоплазмоза: гидро- или микроцефалия, петрификаты в головном мозге, хориоретинит, а также и другие признаки поражения – менингоэнцефалит, гепатомегалия, желтуха, тромбоцитопения, анемия, пневмония и т.п. Часто в ранние сроки наступает внутриутробная гибель плода или самопроизвольные выкидыши. При поражении плода в поздних сроках в перинатальном периоде частот возникают отставание в умственном и физическом развитии.

ЛЕЧЕНИЕ. Старыми методами лечения являются применение хлоридина и сульфаниламидов, которые назначаются инфекционистом обычно 3 курса лечения после завершения 1 триместра развития. Новыми средствами являются пириметамин и спирамицин (снижается риск врождённого токсоплазмоза на 60%).

Диагностика трудна. В основном серологические реакции – РСК, иммунофлюоресцентное обнаружение специфических антител.

Тактика акушера.

Ведение с инфекционистом. При остром заражении рекомендуют прерывание беременности. В поздних сроках – см. ведение при гриппе.

Туберкулёз и беременность

Внутриутробный ТБЦ может возникнуть в том случае, если беременная больна прогрессирующим ТБЦ. Сначала поражается плацента, затем зародыш. Характерно образование очагов творожистого некроза, содержащего большое количество микобактерий. Возможно и гематогенное заражение плода, в этом случае у плода генерализация инфекции с многочисленными поражениями внутренних органов. При энтеральном заражении (заглатывание околоплодных вод) у новорожденного возникают очаги творожистого некроза в ЖКТ и многочисленные очаги в лёгких.

Тактика ведения беременности.

При первом посещении беременную с ТБЦ в анамнезе или контактную по ТБЦ отправляют к фтизиатру для заключения о возможности вынашивания беременности. Прерывание беременности показано при прогрессирующем фиброзно-кавернозном ТБЦ лёгких, при активной форме ТБЦ позвоночника, таза, суставов, при двухстороннем ТБЦ почек. Оперативное прерывание беременности (аборт) возможно только до 12 недель, т.к. в поздние сроки прерывание беременности вызовет обострение и прогрессирование ТБЦ.

Дальнейшее ведение при сохранении беременности совместно с фтизиатром. Беременную относят в группы риска по гестозу, невынашиванию, ФПН, гипоксии плода, перинатальному инфицированию, кровотечению в родах. Соответственно профилактическое лечение в критические сроки. Обследование на альфа-фетопротеин, ХГЧ, УЗИ. Дородовая госпитализация в 38 недель. Роды желательно вести только через естественные родовые пути с профилактикой СРД, гипоксии, кровотечения, в потужном периоде в присутствии педиатра. При закрытой форме ТБЦ мать может кормить грудью, но, как правило, в послеродовом периоде возникает обострение заболевания, поэтому требуется осмотр фтизиатра и его рекомендации.

ВИЧ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Во всём мире ежегодно отмечается рост заболеваемости СПИДом, и в России и в Карелии та же ситуация. В связи с этим МЗ РК издало приказ № 170 от 29 апреля 2002г. «Методические рекомендации по профилактике перинатального вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции», который обязал 3-кратное обследование беременных на ВИЧ- инфекцию, и дал указания по «ДН» ВИЧ-инфицированных беременных, ведению родов и послеродового периода. В приказе даны указания и педиатрам по ведению детей после ВИЧ-инфицированных родов.

Особенности «ДН» ВИЧ - инфицированных беременных.

При положительной реакции ИФА повторный забор крови проводится в Центре СПИД и дальнейшее ведение в Центре совместно с акушером гинекологом. В 1-ю очередь следует уточнить репродуктивную цель – будет сохранять беременность или нет. Всегда показано прерывание беременности и тогда оно проводится по месту жительства беременной, роды – обязательно в РПЦ.

Беременным 1 раз в 3 месяца обязательно берут мазки на все виды инфекции- трихомонады, гонорею, хламидии, грибки; а исследование на токсоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз, краснуху, гепатиты В и С проводятся в Республиканском Центре СПИД.

Анализ крови проводят ежемесячно, а биохимический анализ крови, коагулограмму и печёночные пробы – не менее 3 раз (1 явка, 32 недели, накануне родов).

В каждом триместре проводят определение иммунного статуса в РЦ СПИД-Т4,Т3, лимфоциты.

Всем беременным при положительной флюорографии лёгких проводится туберкулиновая проба.

Избегать всех инвазивных методов обследования.

В стационаре лечится только СЗРП, в остальных случаях амбулаторное лечение, витамины и микроэлементы обязательны в течение всей беременности.

В 37-38 недель – дородовая госпитализация в РПЦ

По протоколу № 076 всем беременным проводят медикаментозную профилактику ВУИ ВИЧ-инфекцией АЗИДОТИМИДИНОМ (зидовудин), начиная с 14 недель по 100мг 5 раз в день до срока родов ежедневно.

Родоразрешение ВИЧ – инфицированных.

При поступлении необследованной беременной на роды проводится экспресс-диагностика и при положительной реакции ИФА в начале родов матери вводят 200мг НЕВИРАПИНА однократно, ребёнку – сироп НЕВИРАПИНА 2мг однократно между 48 и 72 часами жизни.

При известном диагнозе ВИЧ-инфицированными роженицам в/в капельно в течение часа вводят АЗТ (азидотимидин) в дозе 2мг/кг веса, затем доза снижается на ½ и до родов вводится по 1мг/кг веса в час, новорожденным в виде сиропа 2мг/кг веса каждые 6 часов в течение 6 недель жизни.

Установлено, что инфицирование плода ВИЧ трансплацентарно бывает в 15%, а 70-80% инфицируются в период родов при контакте с кровью и цервикальными выделениями, 5-10% инфицируются при кормлении. Поэтому в родах требуется максимально уменьшить контакт с кровью, нежелательна амниотомия, эпизиотомия и все акушерские операции, родостимуляция, желательно максимально уменьшить безводный промежуток (12-20% возможность инфицирования). В процессе родов каждые 2 часа санация родовых путей 2% раствором хлоргексидина, новорожденного сразу после рождения обмывают мыльным или дезинфицирующим раствором.

При оперативном родоразрешении кесаревым сечением перед операцией за 3 часа до неё в/в капельно вводят АЗТ по той же схеме, во время операции максимальное сокращение кровопотери, новорожденного вымыть в дез. растворе.

Ведение послеродового периода.

Грудное кормление после родов нежелательно – на 30% повышается риск инфицирования, поэтому лактация подавляется. Вакцинирование БЦЖ таким детям не рекомендуется, а вакцинирование против гепатита В проводят в первые 24 часа жизни. До 18 месяцев жизни ребёнку диагноз не выставляют, т.к. в крови циркулируют материнские антитела. Стигмами ВИЧ- инфекции у детей являются широкий нос и широкий рот. Всем родильницам обязательна профилактика септической послеродовой инфекции