Доступ к пространству парона - пирогова.

Вскрытие пространства Парона-Пирогова производится при флегмонах предплечья, тендовагинитах I и V пальцев и глубоких флегмонах ладони.

Это глубокое клетчаточное пространство расположено в передней области нижней трети предплечья между третьим и четвертым слоями мышц передней группы. Оно ограничено спереди сухожилиями m. flexor digitorum profundus ef m.flexor pollicis longus, а сзади m. pronator guadratus et membrana interossea.

При вскрытии пространства Парона-Пирогова применяют локтевой или лучевой доступы, при этом обязательно выполняют два разреза для сквозного дренирования и лучшего оттока гноя.

Лучевой доступ.

Продольный разрез длиной 8 10 см кожи и подкожной клетчатки делают по лучевому краю предплечья, кнаружи от a. radialis, начиная на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию кнаружи от лучевой артерии. Сухожилие плечелучевой мышцы после отсечения части волокон ее от лучевой кости оттягивается кпереди. При этом обнажается длинный сгибатель большого пальца, кзади от которого проникают в клетчаточное пространство Пирогова. После удаления гноя, корнцанг проводят позади длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя пальцев до локтевой стороны предплечья. Корнцангом выпячивают мягкие ткани между локтевым сгибателем запястья и локтевой костью и рассекают кожу и собственную фасцию, делая разрез длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением, удаляя корнцанг из раны, производят сквозное дренирование.

Локтевой доступ.

Выполняют продольный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см, начиная на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости. В нижнем углу раны берут на крючок тыльную ветвь локтевого нерва, во избежание повреждения его, и по желобоватому зонду вдоль края локтевой кости рассекают собственную фасцию. После облажения локтевого сгибателя запястья, его волокна в верхней части отсекают от локтевой кости, а затем вместе с глубоким сгибателем пальцев отводят кпереди и проникают в пространство Пирогова. После удаления гноя в пространство вводят корнцанг и, проводя его позади глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и плечелучевой мышцы, выпячивают мягкие ткани с лучевой стороны. По корнцангу рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию по наружному краю плечелучевой мышцы длиной 6-8 см. Корнцангом захватывают резиновый и марлевый дренажи и обратным движением корнцанг удаляют, осуществляя сквозное дренирование.

Ревизия брюшной полости.

Осмотр органов брюшной полости производится, а строгой последовательности тщательно и методично для обнаружения повреждения внутренних органов при травмах живота, выяснения источника заболевания при остром животе и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях. Обычно выполняют срединную лапаротомию.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь осматривают паренхимотозные органы: печень, селезенку и поджелудочную железу. При наличии в брюшной полости содержимого желудка или кишечника в первую очередь осматривают полые органы, начиная от кардии желудка до прямой кишки. Заканчивают ревизию осмотром органов малого таза и забрюшинного пространства. При подозрении на злокачественные новообразования тщательно обследуют состояние регионарных лимфоузлов, выясняют наличие прорастания опухоли в соседние органы и метастазов, а также распространении опухоли на брюшине.

Обследование паренхимотозных органов начинают с печени. Осмотру доступен передний край печени, а нижняя поверхность ее хорошо видна после отведения поперечно ободочной кишки книзу. При этом тщательно осматривают целостность или поврежления желчного пузыря и печеночно двенадцатиперстной связки. Рукой, заведенной в правое подреберье под купол диафрагмы, обследуют диафрагмальную поверхность печени, иногда для лучшей ревизии рассекают серповиднуб связку печени.

Чтобы осмотреть нижний полюс селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки книзу. Рукой, заведенной в левое подреберье пальпаторно определяют наличие повреждений других отделов селезенки.

Наиболее трудным для обследования является поджелудочная железа. Хирургические доступы к pankreas и в сальниковую сумку идентичны. Оптимальным хирургическим доступом к этому органу служит рассечение желудочно ободочной связки слева. Zig. Gastrocolicum нельзя рассекать справа, так как справа она тесно спаяна с mesocolon fransversum, в толще которой лежит ствол средней ободочной артерии ( a. Colica media ). Поэтому рассечение желудочно ободочной связки справа приведет к повреждению a. Colica media, что повлечет за собой некроз всей поперечно ободочной кишки, питающейся этой артерией. Во вторых при рассечении lig. Gastocolica справа мы попадаем в нижний этаж брюшной полости, а не в сальниковую сумку.

Реже для доступа к pancreas и в сальниковую сумку применяют рассечение брыжейки поперечно ободочной кишки (mesocolon fransversum) в бессодистой зоне слева (под дугой Риолана).

Самым мало информативным и редко применяемым доступом является рассечение печеночно-желудочной связки (lig. Hepafogas tricum ).

При осмотре полых органов вначале ревизируют переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю и горизантальную части двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно ободочную связку слева.