Пункция полости перикарда.

Пункцию перикарда выполняют при скоплении в полости жидкости.

Пункцию, как правило, производят слева в углу между мечевидным отростком и началом левой реберной дуги. После обработки кожи антисептиком и смещения ее для предупреждения образования сквозного канала длинной проекционной иглой, соединенной со шприцем, делают прокол, направляя иглу краниально под углом 45⁰ к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу с апоневрозом до ощущения прокола перикарда. По начинающимся колебаниям иглы в такт сокращения сердца судят о попадании в полость перикарда.

Манипуляцию заканчивают обработкой места пункции антисептиком после удаления иглы.

Кишечные швы.

Основным приемом при операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из 4 слоев: серозной (висцеральная брюшина), мышечной оболочек, подслизистого слоя и слизистой оболочки. При наложении кишечного шва учитывается футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящего из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего-слизисто-подслизистого. Необходимо учитывать также пластические свойства брюшинного (серозного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителия. При наложении кишечного шва соединяют одноименные слои. В настоящее время общепринятым является двухрядный шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: сквозного через все слои серозную и мышечную оболочки, подслизистый слой и слизистую оболочку шов Жели и серозно-мышечного шва Ламбера.

Кишечные швы выполняются круглыми кишечными швами. Первый шов называют грязным, септическим, так как он проходит через все слои. Второй ряд называют чистым, асептическим, так как он проводится только через серозную и мышечную оболочки (внутрь кишки не проникает).

При накладывании грязных швов используются нити, изготавливаемые из рассасывающегося материала (кетгут) и, как правило, применяются непрерывные швы (швы Шмидена, Мультановского).

Внутренний (сквозной) шов, проходящий через подслизистый слой, обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям раны разойтись под влиянием перистальтики и внутрикишечного давления. Этот шов является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает сосуды в подслизистом слое. При накладывании чистых швов используется шелк и, как правило, применяются отдельные узловые швы (швы Ламбера). На кишке в качестве чистых применяют так же кисетный и Z- образный швы.

Наружный серозно-мышечный кишечный шов создает герметизм. При его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины, благодаря реактивности и пластических свойств которой в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем и прочное сращение сшиваемых стенок.

ШОВ ШМИДЕНА.

Перед ушиванием рана кишки или анастомоза обкладывается стерильными салфетками, чтобы избежать инфицирования. При ушивании ран кишечника и на переднюю губу анастомозов между различными отделами желудочно-кишечного тракта в качестве септического применяют скорияжный вворачивающий шов Шмидена. Этот шов, как и все непрерывные, начинают с прошивания верхнего от хирурга угла раны изнутри кнаружи, завязывания узла и срезания короткого конца лигатуры. Длинной кетгутовой нитью круглой иглой прошивают стенку кишки, фиксированную анатомическим пинцетом, изнутри кнаружи, отступая от края раны на 0,5 см и затягивают нить. Таким же образом прошивают изнутри кнаружи (слизистая сероза) другой край раны, фиксированный пинцетом, и затягивают нить. Ассистент фиксирует кетгутовую нить анатомическим пинцетом и все время прочно затягивает ее, чтобы края раны кишки не расходились. Последовательно и поочередно прошивают края кишки все время вкалывая иглу изнутри кнаружи (слизистаясероза) на расстоянии 0,5 см стежок от стежка (все время вкол со стороны слизистой, а выкол на серозной оболочке). Заканчивают шов у нижнего от хирурга угла раны и завязывают нить, как и при всех непрерывных швах, связав конец нити с петлей последнего шва. При таком шве края раны вворачиваются внутрь кишки.

ШОВ МУЛЬТАНОВСКОГО

На заднюю губу анастомозов после резекции желудка или кишечника можно наложить непрерывный шов Мультановского.

Эти кишечные швы начинаются, как и все непрерывные с наложения первого стежка и завязывания лигатуры.

При накладывании таких швов хирург использует пинцет, шьет изнутри кнаружи и снаружи внутрь, прошивая две стенки кишки и опять изнутри кнаружи и снаружи внутрь на расстоянии 0,5 см от края раны, фиксированной пинцетом. Нить обязательно затягивается и фиксируется ассистентом пинцетом. При использовании шва Мультановского хирург прошивает стежок в петлю. Заканчиваются такие швы завязыванием узла, как и при всех видах непрерывного шва, связав конец нити с последней петлей шва.

СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫЙ ШОВ ЛАМБЕРА.

Отдельные узловые серозно-мышечные швы накладываются вторым рядом, для погружения первого ряда септических швов, то есть для « перитонизации « предыдущего шва. Перед наложением чистых швов убираются марлевые салфетки, обкладывающие рану кишки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Шов Ламбера должен на 0,51 см заходить за край внутреннего шва. Шьют асептические швы на пальце, помещая под кишку указательный палец левой руки и расправляя на нем кишку Иглой захватывают около 0,5 см серозно-мышечного слоя кишечной стенки. Выкол с одной стороны раны и последующий за ним вкол на противоположной стороне должен отстоять от линии внутреннего шва на 0,5 см. После наложения каждого шва завязывается узел до сближения сшиваемых тканей, строго следя, чтобы швы не прорезывались, и не было « десерозирования» (снятия серозной оболочки) кишки. Расстояние между шелковыми отдельными узловыми серозно-мышечными швами должно быть 0,5 см. Таким образом, первый ряд швов погружаем швами Ламбера.

КИСЕТНЫЙ ШОВ

Как и все швы, кисетный шов шьется на пальце на расправленной кишке. Кишечный кисетный шов накладывается на купол слепой кишки при погружении культи червеобразного отростка и на тонкую кишку при ушивании колотой раны, а также при формировании культей во время резекции с наложением анастомозов бок в бок.

При наложении такого шва отступают на 0,5 см от края колотой раны, на 1,5-2 см от основания червеобразного отростка или на 1,5-2 см от перевязанной кетгутом кишки (при формировании культи) и делают стежки по кругу (вокруг кишки или вокруг раны).При этом прошивают только серозную и мышечную оболочки, заканчивая шов ( выкол иглы ), не доходя до начала шва на 0,5 см, чтобы не было захлеста нитей. Узел сначала завязывают провизорно (не затягивают). После погружения анатомическим пинцетом краев колотой раны, культи червеобразного отростка или культи кишки кисетный шов затягивается, а после удаления пинцета затягивается и завязывается окончательно.

Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

Кишечный Z-образный шов накладывается поверх кисетного для погружения последнего. Для этого в двух точках на одной стороне от затянутого кисета на расстоянии 1,0 см на расправленной на пальце кишке делаются 2 стежка по 0,5 см с прошиванием только серозной и мышечной оболочек. Хирург прошивает справа налево. Затем с другой стороны от затянутого кисета то же справа налево делаются два таких же серозно-мышечных стежка по 0,5 см, так чтобы после прошивания получилась буква Z .Этот шов провизорно завязывается, а после срезания лигатуры кисетного шва затягивается и окончательно завязывается. При этом кисетный шов погружается в Z-образный.