Ушивание прободной язвы желудка.

Выполняется верхняя срединная лапаротомия - вскрывается брюшная полость по белой линии живота выше пупка. После обработки операционного поля оно обкладывается стерильным бельем.

Рассекается кожа и подкожная клетчатка скальпелем в положении «столового ножа». После окончательной остановки кровотечения и отграничения стерильными салфетками операционной раны, края ее раздвигаются ранорасширителями, и скальпелем в положении «смычка» надсекается белая линия живота. Через надрез в белой линии живота вводится зонд Кохера или желобоватый зонд и по нему скальпелем в положении «смычка» или ножницами рассекается белая линия живота на всем протяжении выше пупка.

После разведения краев белой линии ранорасширителями в рану в виде купола двумя анатомическими пинцетами вытягивается париетальная брюшина, которая рассекается между двумя пинцетами ножницами, а затем, под контролем, зрения рассекается на всем протяжении. К париетальной брюшине зажимами Микулича фиксируются большие марлевые салфетки для отграничения раны от брюшной полости, то есть для защиты передней брюшной стенки от содержимого брюшной полости и предупреждения развития флегмоны передней брюшной стенки.

После ревизии органов брюшной полости в рану выводится стенка желудка с перфоративным отверстием. Прободная язва, как правило пилорического отдела желудка, ушивается двумя рядами отдельных узловых серозно-мышечных шелковых швов круглыми (кишечными) иглами в поперечном к оси желудка направлении для предупреждения развития сужения выходного отдела желудка. При прободной язве задней стенки желудка ушивание производится аналогичным образом после рассечения желудочно-ободочной связки слева.

Затем тщательно осушают брюшную полость: в сальниковой сумке (при прободной язве задней стенки желудка), в подпеченочном пространстве, в преджелудочной и правой печеночной сумках, в правом боковом канале и полости малого таза. После этого рана передней брюшной стенки ушивается.

Наложения сухожильного шва по кюнео.

Шов сухожилий (tenorraphia) чаще всего применяется после травм. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям, в связи с тем, что сухожилие разволокняется, а синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется. Во избежания высыхания во время операции сухожилие периодически орошают физиологическим раствором.

Перед наложением шва осуществляют доступ к сухожилию, при необходимости вскрывают костно-фиброзный канал и синовиальное влагалище сухожилия. Концы пересеченного сухожилия поочередно захватывают тонким анатомическим пинцетом и экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.

Шов Кеню накладывают на сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно, если они расположены в костно-фиброзных каналах. Восьмиобразный шов Кюнео соединяет сухожилия по типу «конец в конец» и накладывается с помощью двух прямых тонких атравматических игл соединенных шелковой нитью, можно капроном, лавсаном, танталовой нитью. Центральный конец сухожилия прошивают в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия. Затем двумя иглами последовательно прошивают сухожилие наискось таким образом, чтобы один стежок препятствовал разволокнению сухожилия другой иглой. Иглу вкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур завязывают между собой, при этом концы срезанных лигатур и узел расположены как бы в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Это является преимуществом шва Кеню.

После наложения шва сухожилия стенки синовиального влагалища и костно-фиброзного канала ушивают тонким кетгутом и послойно ушивают операционную рану.

ВЕРХНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.

Лапаротомия - это вскрытие брюшной полости. Срединная лапаротомия выполняется по белой линии живота. Верхняя срединная лапаротомия обеспечивает широкий доступ к органам верхнего этажа брюшной полости и производится выше пупка.

При верхней срединной лапаротомии осуществляется разрез одним движением скальпеля кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по белой линии живота, отступя на 1,5-2 см от мечевидного отростка и на 1-2 см не доходя до пупка. После лигирования кровоточащих сосудов обкладывают края операционной раны стерильными марлевыми салфетками. Раздвинув края раны и приподняв кожу и подкожную клетчатку остроконечными зубчатыми крючками в верхнем углу раны, надсекают белую линию живота скальпелем в положении «смычка». Через образованное отверстие в белой линии вводят желобоватый или зонд Кохера в предбрюшинную клетчатку и по нему ножницами или скальпелем в положении «смычка» рассекают белую линию на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают её кверху в виде конуса-складки. Убедившись, что под брюшиной вместе конуса органов нет, ножницами рассекают брюшину между двумя пинцетами. Затем зонд или анатомический пинцет вводят в брюшную полость и осторожно, под контролем зрения, рассекают париетальную брюшину на всем протяжении раны (можно производить рассечение брюшины под контролем пальцев левой руки, введенной в брюшную полость). Края париетальной брюшины фиксируют зажимами Микулича к большим стерильным марлевым салфеткам. Для отграничения раны от содержимого брюшной полости, то есть для предупреждения образования флегмоны передней брюшной стенки.

После вскрытия брюшную полость ревизируют и выполняют необходимый оперативный прием.

ШОВ МАТЕШУКА.

Некоторые хирургические школы применяют однорядные швы, образующие тонкий рубец. Эти швы, как правило, отдельные узловые. Однорядный шов быстрее выполняется и не создает условий для образования внутристеночных микроабсцессов. Но этот шов менее герметичен, поэтому необходимо наложение более частых швов, что нарушает кровоснабжение анастомоза. Для улучшения гемостаза перед наложением однорядного шва, обычно производят перевязку кровеносных сосудов в подслизистом слое.

При наложении шва Матешука хирург прошивает круглой иглой стенку кишки через подслизистый и мышечный слой и серозную оболочку изнутри кнаружи (подслизистая-сероза), а затем снаружи внутрь (сероза-подслизистая). Вкол и выкол проводят между слизистой и подслизистым слоем. Ассистент погружает края кишки в просвет, и узел завязывается изнутри, т.е. он обращен в просвет кишки. Последовательно после наложения очередного шва срезаются лигатуры с предыдущего, при этом необходимо тщательное погружение слизистой оболочки внутрь для адаптации краев соустья.