Трахеостомия.

Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии.

Верхняя трахеостомия - вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Нижняя трахеостомия - вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Средняя трахеостомия - вскрытие трахеи на уровне перешейка щитовидной железы, после его рассечения.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Нижняя трахеостомия делается у детей, так как у них перешеек щитовидной железы расположен на I и II кольцах трахеи.

Хирург стоит слева от больного, так как разрез поверхностных тканей производится вверх, чтобы не повредить яремную венозную дугу, расположенную в надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве (повреждение вен на шеи ведет к воздушной эмболии).

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осуществляется по средней линии шеи снизу, отступив от яремной вырезки груди на 2 см, 5-6 см вверх. По белой линии шеи надсекают II и III фасции и тупо раздвигают грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. Мышцы разводят в стороны ранорасширителями Фарабефа. Рассекают висцеральный листок фасции и связки, идущие от перешейка к трахее. Перешеек щитовидной железы отводится ранорасширителем Фарабефа вверху. Трахея фиксируется двумя однозубым трахеостомическими крючками за кольцо, лежащее ниже перешейка. Обворачивают лезвие скальпеля марлевой салфеткой, оставляя 0,7-1,0 см его, чтобы предупредить повреждение задней стенки при рассечение трахеи. Фиксируют трахею острыми однозубы трахеостомическими крючками, рассекают трахею в продольном направлении, делая вкол и производя разрез снизу вверх обычно двух колец (в зависимости от диаметра трахеотомической трубки). Затем осторожно иссекают кольца трахеи в виде двух полуовалов, чтобы предупредить некроз колец трахеи. Через расширенное трахеорасширителем Труссо отверстие в трахеи вводится трахеостомичекая трубка с канюлей Люера таким образом, что щиток трахеостомической трубки располагается сначала в сагиттальной, а затем во фронтальной плоскости. Трахеорасширитель Труссо убирается.

У детей применять трахеорасширитель не рекомендуется. Поэтому после вскрытия просвета трахеи на края раны с той и другой стороны накладываются шелковые лигатуры - держалки и, разводя их в стороны, расширяют рану и вводят трахеостомическую трубку.

После восстановления дыхания, в ране перевязывают кровоточащие сосуды и рану послойно ушивают до трубки. Между щитком трахеостомической трубки Люера и кожей кладется марлевая прокладка с антисептиком, а трубка с канюлей дополнительно фиксируется к шее марлевыми тесемками за ее щиток.

Убирается трахеостомическая трубка Люера из трахеи в обратной последовательности: сначала щиток ее располагается во фронтальной, а затем сагиттальной плоскости, а рана послойно ушивается.

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ.

Делается у взрослых. Хирург становится как обычно, справа от больного.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится от середины щитовидного хряща по средней линии шеи на 4-5 см вниз. Надсекается II и III фасции шеи и так же, как при нижней трахеостомии тупо раздвигаются мышцы, лежащие ниже подъязычной кости. После обнажения трахеи рассекается связка между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом. Перешеек отводится вниз ранорасширителем Фарабефа.

Техника верхней трахеостомии не отличается от таковой при нижней. При верхней трахеостомии рассекаются II и III кольца трахеи. Нельзя рассекать I кольцо трахеи, так как тогда щиток трахеостомической трубки будет лежать на перстневидном хряще, будет вызывать его сдавление, что приведет к его воспалению и образованию спаек, что в свою очередь будет способствовать уменьшению резонирующей полости, нарушению формирования голоса, что приведет к охриплости его.

УШИВАНИЕ КОЛОТОЙ И ПРОДОЛЬНОЙ РАН ТОНКОЙ КИШКИ.

После обработки операционного поля и обкладывания его стерильным бельем выполняется средняя или нижняя срединная лапаротомия.

Послойно рассекаются ткани передней брюшной стенки на белой линии живота с обкладывание операционной раны и отграничением салфетками брюшной полости.

Выполняется ревизия органов брюшной полости: тщательно и методично осматривается тонкая кишка от двенадцатиперстно-тощего изгиба до имоцекального угла.

Петля тонкой кишки с дефектом выводится в рану и обкладывается стерильными салфетками.

Кишечные швы накладываются круглыми кишечными иглами. Грязные или септические швы накладываются нитями из рассасывающегося материала (кетгут) через все слои. Чистые или асептические швы накладываются шелком через наружные ткани стенки кишки - серозную и мышечную оболочки.

Колотая рана тонкой кишки ушивается следующим образом. На расстоянии 0,5 см от края колотой раны накладывается кисетный серозно-мышечный шов и провизорно завязывается узел. Ассистент анатомическим пинцетом погружает края раны в кисетный шов, а хирург в это время затягивает кисетный шов, а после удаления пинцета окончательно затягивает и затягивает узел.

Продольная рана тонкой кишки ушивается в поперечном направлении, чтобы предупредить сужение кишки. На 0,5 см от края середины раны с двух сторон накладываются 2 серозно-мышечных кишечных шва - держалки, которые берутся затем на зажимы Кохера. С помощью держалок продольная рана растягивается и превращается в поперечную.

Для ушивания такой раны используют 2 ряда швов: грязный и чистый. Сначала накладывается через все слои септический скорняжный (вворачивающийся) шов Шмидена: изнутри кнаружи, начиная от одной из держалок.

Затем убираются салфетки, моются или меняются инструменты и моются руки хирургов. Накладывают чистый серозно-мышечный шов: отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Проверяется проходимость тонкой кишки.

Рана брюшной стенки ушивается наглухо.