16.2. Клиническая психология

В комплексе наук о человеке клиническая психология, с одной стороны, реализует связь теоретических и практических областей человекознания, а с другой — непосредственную связь с мировоззрением и философским осмыслением человеческого бытия.

Клиническую психологию в наиболее общей форме сегодня можно определить как прикладную отрасль психологической науки, преследующую следующие цели:

— изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение;

— изучение влияния тех или иных болезней на психику;

— изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;

— изучение характера отношений больного человека с окружающей его микросредой;

— наконец, разработку и изучение психологических методов воздействия на психику человека в целях лечения и сохранения его здоровья.

В настоящее время разработанными являются такие разделы, как нейропсихология и патопсихология.

Нейропсихология (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова) развивалась в тот период, когда неврология стала особенно отчетливо ощущать необходимость в новых, дополнительных приемах исследования больного; в методах, позволяющих получить значительно большую информацию о нарушениях, вызванных очаговым поражением мозга.

Известно, что невропатолог обладает относительно ограниченными возможностями исследования больного. Исследование чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений позволяет ему описать ряд очень четких и полностью надежных симптомов. Однако зоны больших полушарий, непосредственно связанные с этими процессами, составляют лишь сравнительно небольшую часть головного мозга. Едва ли не две трети мозговой коры — ее вторичные и третичные зоны — определяют организацию сложных форм психической деятельности. Их поражение ведет не к нарушению чувствительности и движений, тонуса и рефлекторной сферы, а к дезорганизации сознательной деятельности человека, принимающей различные формы в зависимости от расположения и размера патологического очага.

Именно это обстоятельство вызвало острую необходимость в разработке новых экспериментально-психологических методов, позволяющих более детально изучить изменения психологических процессов, возникающих при поражении указанных зон коры мозга, описать их различные формы.

Отечественная нейропсихология рассматривает психологические процессы как сложные формы деятельности, включающие в свой состав движущие мотивы и цели. Есть все основания считать, что эти функциональные системы осуществляются целыми ансамблями совместно работающих зон мозговой коры и ближайшей подкорки, каждая из которых вносит свой вклад в тот или иной вид психологической деятельности.

Нарушение каждого сложного психического процесса может возникнуть и в результате поражения глубинных структур мозга (функционального блока, обеспечивающего тонус коры и устойчивости мотивов), и отдельных зон коры, обеспечивающих получение информации от органов чувств, ее анализа и синтеза. Наконец, причиной этих нарушений может быть поражение лобных отделов мозга, дающих возможность создавать сложные устойчивые программы поведения и обеспечивать контроль за выполняемыми действиями. И только детальное описание особенностей этих нарушений (иначе говоря — квалификация симптома) дает возможность решить вопрос о локализации очага, вызвавшего нарушение. Основную цель нейропсихологии, т. о., можно определить как задачу квалификации симптома.

Одной из важнейших задач клинического нейропсихологического исследования является разработка методов восстановительного обучения с ее применением в практической работе по реабилитации больных с локальным поражением мозга. Нейропсихологическое исследование позволяет также подойти к оценке эффективности лечения в условиях динамичного наблюдения до и после операции, а также при медикаментозном, рентгенотерапевтическом и других методах лечения больных с локальным поражением мозга (при опухолях, травмах, кровоизлияниях, аневризмах и т. д.). Вместе с тем результаты нейропсихологического диагностического исследования могут использоваться и при оценке трудоспособности больного, степени его инвалидизации и составления прогнозов о возможностях трудовой и социальной реабилитации.

В последнее время нейропсихологические методы стали внедряться во внеклиническую сферу, в частности, в анализ проблем школьной неуспеваемости. Школьная неуспеваемость имеет многопричинную обусловленность. Затруднения в учебе могут быть вызваны недостаточной сформированностью отдельных функциональных систем психики. Это может быть следствием внутрисемейных отношений, плохими условиями жизни. Возникающие вследствие этого трудности обучения могут иметь преходящий характер, но в то же время их следует обязательно учитывать.

Другая причина — это минимальные мозговые дисфункции (ММД), являющиеся следствием патологии беременности и родов, наследственных и экологических, перенесенные в раннем детстве заболевания, черепно-мозговые травмы. По данным различных авторов, количество детей с ММД составляют 30 % в популяции.

Подобная декомпенсация обнаруживается и приводит к сбоям в учебной деятельности не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и позднее — в возрасте 9 и 11-12 лет. В это время ребенок сталкивается с резким возрастанием школьных нагрузок. Все это требует специальной диагностической и коррекционной работы.

Патопсихология (Б. В. Зейгарник, С. Л. Рубинштейн, Ю. Ф. Поляков), возникшая на границах психологии и психиатрии, тесно связана с созданием эксперементально-психологических лабораторий при психоневрологических клиниках в Петербурге, Москве, Харькове, Казани и формированием отечественной школы патопсихологического эксперимента.

Общая психопатология как раздел медицины изучает наиболее типичные симптомы и синдромы болезненных состояний. Патопсихология занимается исследованием структуры той или иной формы нарушения психической деятельности, исследованием закономерностей распада в их сопоставлении с нормой. Разрушая психическую деятельность человека, болезнь изменяет часто прежде всего личностный компонент, мотивационную сферу, эмоциональные проявления, ценностные ориентации. Материал патологии позволяет подойти ко многим теоретическим вопросам, их опосредованному строению, проблемам смены ведущей деятельности, целеобразования.

Качественный анализ, возможность ретроспективного анализа жизненного пути человека до болезни (анамнез), с одной стороны, и возможность прослеживания текущей жизни больного, с другой, позволяют выявить некоторые условия формирования и развития конкретной жизнедеятельности индивида и вскрыть закономерности его мотивационно-потребностной сферы. Так, например, исследования некоторых форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом ситуативно возникающие мотивы могут при определенных условиях переформироваться в устойчивые патологические влечения (Б. С. Братусь, 1974). Исследование больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой (1975), показали, как при определенных жизненных условиях у девушек-подростков может возникнуть антивитальная деятельность — целенаправленное голодание вплоть до нарушения жизненных функций. В ряде работ эксперементально показано, что формирование «аномальной личности» у больных шизофренией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их смыслообразующей и побудительной функций (М. М. Коченов, 1970, 1972).

Нередко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение подконтрольности поведения, критической оценки собственных поступков (Б. В. Зейгарник, 1962, Е. Т. Соколова, 1989). Решение традиционных для условий психиатрической клиники задач связано прежде всего с дифференциальной диагностикой, оценкой структуры и степени нервно-психических расстройств, диагностикой психического развития, оценкой динамики нервно-психических нарушений и учетом эффективности терапии, экспертными задачами.

Развитие концепции реабилитации в медицине дополнило задачи медицинской психологии исследования личности, социальных позиций больного в целях получения данных для проведения работы по психокоррекции и реабилитации больных. Процесс реабилитации при этом не должен ограничиваться относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей целью восстановление отдельных функций. Этот процесс понимается (М. М. Кабанов) как системная деятельность, направленная на восстановление личного и социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий.

Такое понимание реабилитации обусловило актуальность разработки третьего, чрезвычайно важного раздела клинической психологии, который может быть определен как психологические основы психотерапии и реабилитации (М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский). Этому способствует экспансия психотерапии и ее методов во внеклиническую среду.

Психологические основы терапии

В современной литературе указывается четыре основные модели психотерапии:

— как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма в сфере психических и соматических функций, — медицинская модель;

— как метод, приводящий в действие процесс научения, — психологическая модель;

— как метод манипулирования, носящий характер инструмента и служащий целям общественного контроля, — социологическая модель;

— как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми, — философская модель.

Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности и закономерностях ее функционирования. Достаточно отметить, что само становление взглядов на личность в психоанализе, экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике.

В нашей стране развитие психотерапии связано с работами одного из основателей отечественной медицинской психологии А. Ф. Лазурского (1923). В дальнейшем это направление исследований продолжено В. Н. Мясищевым, в работах которого раскрывается психологическая сущность отношений в структуре личности. Психология отношений в нашей стране является основой для разработки учения о неврозах и патогенетической, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

В работах Б. В. Зейгарник, ее учеников и сотрудников были намечены несколько основных направлений анализа личности с позиции психологии деятельности, вошедших в концепцию системы личностно-ориентированной психотерапии:

— характеристика преморбидной личности — сформированость иерархии мотивов, их широта, динамика, содержание ведущей деятельности;

— анализ основных противоречий, возникающих в развитии личности заболевшего человека — внутри смысловой системы личности, противоречия между операциональной и смысловой сторонами деятельности, несоответствие между уже сложившимся представлением о себе и необходимостью его изменения в связи с болезнью и др.;

— характеристика основных перестроек личности, связанных с болезнью; изменение иерархии мотивов, сужение их сферы, изменение опосредованности деятельности.

Разработка проблем общения и закономерностей восприятия людьми друг друга важна для различных областей психотерапии, в особенности для групповой психотерапии, чтобы добиться эффективных методов «социально-психологического тренинга», направленных на развитие коммуникативных и социально-перцептивных способностей инвалида. Все это необходимо для организации полноценного и продуктивного взаимодействия между людьми при решении лечебных, психологических и психопрофилактических задач, поиска путей оптимизации взаимоотношений между врачом и другим медицинским персоналом, с одной стороны, и пациентом, с другой (Б. Д. Карвасарский 1975, М. М. Кабанов 1978, В. А. Ташлыков 1984).

По мнению А. А. Бодалева, способность к общению характеризует следующие моменты: во-первых, способность разбираться в людях и верно оценивать их психологию; во-вторых, адекватно эмоционально откликаться на их поведение и состояние и, в-третьих, выбирать по отношению к каждому из них такой способ обращения, который, не расходясь с требованиями морали, в то же время наилучшим образом отвечал бы их индивидуальным особенностям.

Таким образом, психотерапия реализует имеющиеся достижения психологии личности в решении практических задач.

Психосоматическое направление

На выделение в качестве четвертого, самостоятельного раздела клинической психологии претендует комплекс проблем, относящихся к исследованию природы, методов лечения и предупреждения так называемых психоматических заболеваний (В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. Ш. Тхостов), значимость которых в структуре заболеваемости населения постоянно возрастает.

Психосоматические заболевания не являются однородной группой. Основная группа психогенных заболеваний — неврозы — являются главным образом реакцией личности на субъективно трудную для нее ситуацию, поэтому для понимания их природы, а следовательно, и организации системы лечения и профилактики необходимо в большей мере учитывать условия внутрисемейного воспитания и формирования личности.

В возникновении психосоматических заболеваний, например ишемической болезни сердца, соотношение биологических и психологических механизмов куда более сложно. Нарушение системы отношений личности выступает здесь скорее в качестве промежуточного звена, опосредующего для больного субъективное восприятие, как правило, объективно трудной стрессовой ситуации. К психосоматическим заболеваниям относятся такие распространенные назологии, как бронхиальная астма, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.

Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, прежде всего касающихся психологии личности. Знание личностных особенностей заболевшего человека необходимо клиницисту для определения прогноза заболевания, для выработки правильной тактики терапевтических воздействий.

Для этого необходимо решение целого ряда психологических проблем: изменение ведущей деятельности; формирование новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процессе заболевания, осознание своей болезни. Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболевание ставит препятствия на пути реализации мотивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его заболевания небезразлично, какая деятельность ограничивается — ведущая или подчиненная. Именно в момент тяжелого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для человека.

Фундаментальной для данной области исследований остается психосоматическая проблема, которая разрабатывается прежде всего в русле психоаналитически ориентированных исследований.

Попытка построения объяснительной модели влияния психических факторов на развитие и течение соматических клинических синдромов в нашей стране была предпринята Ф. Б. Бассиным. Он считал, что происхождение и течение болезни зависят от активности отношения человека к окружающему его миру, к себе, к жизни в целом.

Центральным направлением таких исследований является поиск особого психического качества, являющегося фактором, предрасполагающим к возникновению психосоматической патологии, влияющим на течение и лечение заболеваний. Последней во времени попыткой подобного рода является выделение и описание феномена алекситимии (В. В. Николаева, 1997).

Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию как собственного эмоционального состояния, так и других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабой функцией символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что особенно существенно, недостаточностью функции рефлексии, т. е. возможности делать объектом анализа самого себя. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также трудностям и конфликтам в межличностных отношениях. Последнее усугубляется еще и тем, что на фоне низкой эмоциональной дифференцированности у них в ряде ситуаций с легкостью возникают кратковременные, но чрезвычайно резко выраженные в поведении аффективные срывы, причины которых они сами плохо осознают. Ограниченные возможности понимания себя становятся значительным препятствием в психотерапевтической работе с этими больными. Проблема саморегуляции здесь тесно связана еще с одной актуальной для медицинской психологии клинической ситуацией — проблемой суицидального поведения.

Психология здоровья

В последние годы формируется новое научное направление — психология здоровья. Специалистам предстоит только определить дефиниции, предмет, цели, задачи, классификацию методов и т. д. Она включает в себя не только предупреждение развития психической или соматической патологиии. Главной целью ее является всестороннее совершенствование человека.

Цель психологии здоровья — это сохранение, укрепление и развитие духовной, психической, социальной и соматической составляющих. Таким образом, жизнеспособность психологии здоровья определяется не столь анализом глубин человеческого поведения, сколь изучением высот, которых каждый индивидуум способен достичь.

К задачам психологии здоровья можно отнести следующие:

1. Повышение уровня психической культуры.

2. Повышение уровня культуры общения — степени совершенства в области внутренней и внешней коммуникаций.

3. Определение путей и условий для самореализации, раскрытие своего творческого и духовного потенциала.

Все эти задачи интегрируются в процессах развития и обогащения личности и могут включать три аспекта работы: самопознание, самовоспитание, самоосуществление.

Психология здоровья в своей теории и практике ставит запредельные задачи, выходя на уровень решения эстетических проблем.

Психологическая служба в здравоохранении

Клиническая психология в настоящее время в нашей стране претендует на создание и развитие психологической службы в системе здравоохранения. Медицинские психологи работают в психиатрии, неврологии, нейрохирургии, дефектологии, наркологии, соматической медицине, семейных детско-подростковых консультациях, учреждениях народного образования и социального обеспечения.

Учитывая реальное положение дел в отечественной медицине, представляется необходимым выделить следующие приоритетные направления в развитии медико-психологической службы:

1. Создание широкой сети детской и подростковой медико-психологической службы с целью диспансеризации детей дошкольного возраста, консультирования родителей по проблемам аномалии развития, воспитания детей и подростков с соматическими и психическими расстройствами, отклоняющимися формами поведения.

2. Создание службы психологического обеспечения профилактики нервно-психических расстройств, алкоголизма, наркомании, хронических инфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

3. Организация в структуре экстренной медицинской помощи службы экстренной медико-психологической помощи лицам, пострадавшим в прирожденых и технологических катострофах, социальных конфликтах.