Организация медицинской помощи населению

оптимальной организации, а также анализа деятельности и управления службами здравоохранения.

Всю медицинскую документацию лечебно-профилактических учреждений можно условно разделить на учетную (первичную) и отчетную (отчет лечебно-профилактического учреждения).

В свою очередь учетная документация подразделяется на:

–оперативная документация, необходимая в повседневной работе врача (медицинская карта амбулаторного (стационарного) больного);

–оперативно-учетная документация, необходимая в повседневной работе учреждений и одновременно использующаяся для учета (статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза, талон амбулаторного пациента, листок нетрудоспособности, извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, контрольная карта диспансерного наблюдения, талон амбулаторного пациента и др.);

–учетная документация, периодически обобщающая данные по отдельным разделам работы (дневник врача, сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, и т. д.).

Медицинские документы в амбулаторно-поликлинических учреждениях заполняются врачами и средним медицинским персоналом поликлиники. К основным оперативным, оперативно-учетным и учетным медицинским документам, которые заполняются в амбулаторнополиклинических учреждениях, относят следующие:

1 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255

2 Приказ Минздрав СССР от 04.10.1980 N 1030 (ред. от 31.12.2002 Минздрава РФ разделы 1.1 - 1.2)

3 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255

4 Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030

5 Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030

6 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255

7 Приказ Минзрава РФ от 7.08.2000 №315

8 Приказ Минздрава РФ от 19.041999 N 135

9 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.064.2011 N 624н

10Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.064.2011 N 624н

11Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255

12Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н

13Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030

Внастоящее время ведение медицинской учетной документации регламентируется документом: «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980г. N1030 (утв. Минздравом СССР

от 20 июня 1983 г. N27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)».

1. Медицинская карта амбулаторного больного (карта) является основным первичным медицинским документом, который оформляется в поликлинике на прикрепленного жителя, обратившегося в данное лечебное учреждение.

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении, затем она ведется врачами (участковым врачом, врачами-специалистами), осуществляющими наблюдения за пациентом. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние прикрепленного жителя в течение периода наблюдения в поликлинике, организацию его обследования, лечения, реабилитации и профилактики. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации

лечебно-диагностического процесса и осуществления профилактических мероприятий. Медицинские карты амбулаторного больного имеет медицинское и юридическое значение. Материалы карты используются для анализа состояния здоровья прикрепленного контингента и выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре поликлиник по участкам, а в пределах участка по месту жительства жителя. Документ имеет медицинское и юридическое значение.

2.Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза заполняется участковым терапевтом при обращении пациента и установлении диагноза. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается в талоне знаком «+» (плюс). Все острые заболевания (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.) считаются впервые выявленными независимо от повторного заболевания ими, поэтому каждый раз отмечаются в талоне знаком «+» (плюс). Острые заболевания могут возникнуть у одного человека заново несколько раз в течение года и всякий раз считаются впервые выявленными, поэтому оформляются со знаком «+» (плюс). Аналогично – со знаком «+» (плюс) – заполняется талон при впервые выявленном хроническом заболевании и первичном обращении в текущем году по поводу обострения ранее выявленного хронического заболевания. Во всех остальных случаях талон не заполняется.

Статистические талоны передаются в кабинет медицинской статистики, и используются при изучении заболеваемости населения. Документ имеет медицинское и статистическое значение.

3.Талон амбулаторного пациента заполняется во всех амбулаторнополиклинических учреждениях (подразделениях) при каждом обращении пациента. В его заполнении участвуют работники регистратуры (сведения о пациенте, п.п. 1-11), врачи и медицинские сестры (п.п. 12-30) лечебно-диагностического отделения. Талоны амбулаторного пациента передаются в кабинет медицинской статистики. Документ имеет медицинское и финансовое значение.

4.Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного заполняется в амбулаторно-поликлинических учреждениях участковым терапевтом при направлении больного на стационарное лечение, или при направлении в другое медицинское учреждение.

14организация медицинской помощи населению

Ввыписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного содержатся название лечебно-профилактического учреждения, его адрес и телефон, а также учреждение, куда необходимо предоставить выписку. Кроме того, в документ вносятся паспортные данные больного, дата начала и окончания заболевания, полный диагноз, краткий анамнез. На бланке необходимым является наличие двух печатей: прямоугольный штамп ЛПУ и треугольная печать для листков нетрудоспособности. Служит для взаимной информации амбулаторнополиклинических и стационарных (других медицинских) учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному

Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой. Имеет медицинское значение. Документ имеет медицинское значение.

5.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом,

остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

оформляется в случае инфекционного заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укуса, царапин, попадания слюны животных, другого состояния (бактерионосительства), кроме гриппа

иострых инфекций верхних дыхательных путей множественных или неуточненных локализаций,, которое в течение 12 часов отсылается в территориальную «Центр гигиены и эпидемиологии» (ЦГиЭ) по месту проживания заболевшего. Кроме этого, в оперативном порядке информация сообщается в «Центр гигиены и эпидемиологии» (ЦГиЭ) по телефону. «Экстренное извещение» заполняется врачом или средним медицинским персоналом, который обнаружил или заподозрил заболевание. Документ имеет медицинское и статистическое значение

6.Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом) на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных

у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Документ имеет медицинское

истатистическое значение

7.Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза,

урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы составляется врачом на каждого больного в случае впервые выявленного перечисленных выше заболеваний и направляется в территориальный орган санэпиднадзора. Дубль извещения направляется в специализированное учреждение по месту жительства больного. Для больных туберкулезом при наличии двух локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указываются обе локализации. На первое место ставится более тяжелое поражение. В случае обнаружения двух инфекций у одного и того же больного, например: гонореи

игрибкового заболевания, заполняется отдельно два извещения. На больного, выявленного в анонимном кабинете, можно не заполнять пункты 1 и 6 данного извещения. Документ имеет медицинское значение

8.Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования оформляется на каждого больного, которому диагноз данного злокачественного новообразования был установлен впервые в жизни. Извещения заполняются врачом, выявившим новый случай злокачественного новообразования и в трехдневный срок должно быть направлено в онкологическое учреждение (диспансер, отделение) по месту постоянного жительства больного. Документ имеет медицинское значение

9.Листок нетрудоспособности выдается и продлевается участковым врачом терапевтом поликлиники после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного и признании его нетрудоспособным. Выдача листка нетрудоспособности обосновывает необходимость временного освобождения от работы.

Правила выдачи листка нетрудоспособности будут рассмотрены на соответствующем занятии. Документ имеет медицинское, финансовое, юридическое и статистическое значение.

10.Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское

дошкольное учреждение выдается участковым врачом терапевтом поликлиники в случае утраты трудоспособности учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для временного освобождения от учебы.

Правила выдачи справки о временной нетрудоспособности будут рассмотрены на соответствующем занятии. Документ имеет медицинское, юридическое и статистическое значение.

11.Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию заполняется участковым терапевтом (или другими специалистами) при необходимости дополнительного обследования пациента или стационарного лечения. В документе обязательно указывается паспортные данные пациента, а так же в соответствии со штатным расписанием учреждения должность и ФИО медицинского работника, направившего на госпитализацию.

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения. Документ имеет медицинское

истатистическое значение

12.Медицинское свидетельство о смерти выдается медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы: больничными учреждениями, диспансерами, амбулаторнополиклиническими учреждениями, центрами, учреждениями охраны материнства и детства и лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Данный документ необходим для обеспечения государственной регистрации смерти и для обеспечения государственного статистического учета.

Медицинское свидетельство заполняется врачами, установившими факт смерти. В отдаленно расположенных структурных подразделениях медицинской организации (фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), амбулатория, участковая больница и других), не имеющих врача, медицинское свидетельство может оформляться фельдшером или акушеркой.

Медицинское свидетельство выдается членам семьи, а при их отсутствии близким родственникам умершего (ей) или законному представителю умершего (ей), а также правоохранительным органам по их требованию, после подписи получателя на корешке медицинского свидетельства. Корешок остается в медицинской организации. Медицинское свидетельство о смерти выдается лечащим врачом учреждения здравоохранения на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его

смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Медицинское свидетельство о смерти – это не только медицинский документ, удостоверяющий факт смерти для регистрации в органах ЗАГСа, но и важный статистический документ, являющийся основой государственной статистики причин смерти. Имеет статистическое, юридическое, медицинское значение.

13. Дневник работы врача поликлиники заполняется врачами всех специальностей, работающими в поликлиниках. Дневник заполняется по данным талонов на прием к врачу, списков лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру и записей в книге записи вызовов врачей на дом. Ежемесячно статистиком поликлиники по данным дневников подсчитывается объем работы врача за месяц и некоторые характеристики состава принятых больных. Персональную ответственность за правильность составления дневников и достоверность данных об учете посещений несут врачи, заполняющие дневники, и главные врачи лечебно-профилактических учреждений. Документ имеет статистическое значение

Задание № 1 Медицинская документация городской поликлиники

Цель выполнения задания: Определить в соответствии со сложившейся ситуацией перечень заполняемых в поликлинике медицинских документов, особенности их заполнения и движения.

Типовое задание № 1

При посещении работающего больного К., 25 лет на дому 22.08 участковый терапевт поставил диагноз: лакунарная ангина. С этим заболеванием К., обратился впервые в данном году. Через 2 дня 24.08 состояние больного ухудшилось, врач при повторном осмотре пациента поставил диагноз Дифтерия и направил пациента для дальнейшего лечения в стационар.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Образец выполнения типового задания № 1

В поликлинике в данной ситуации должны быть заполнены следующие медицинские документы:

1.Медицинская карта амбулаторного больного, которая заполняется участковым врачом, осуществляющим наблюдения за больным при каждом обращении к врачу поликлиники. Документ имеет медицинское

июридическое значение.

2.Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза заполняется участковым терапевтом. 22.08 записывается

диагноз Лакунарная ангина, знаком «+», 24.08 в связи с изменением диагноза вновь заполняется, записывается диагноз Дифтерия, знак «+». Документ имеет медицинское и статистическое значение.

3.Талон амбулаторного пациента заполняется участковым терапевтом

ипередается в кабинет медицинской статистики. Документ имеет медицинское, финансовое и статистическое значение.

4.Экстренное извещение об инфекционном заболевании, так как Дифтерия является инфекционным заболеванием. Врач обязательно заполняет «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом и остром профессиональным заболеванием», которое в течение 12 часов передается в «Центр гигиены и эпидемиологии» (ЦГиЭ) по месту жительства (регистрации) пациента. Если нет возможности своевременно направить документ в СЭС, то в оперативном порядке информация сообщается в ЦГиЭ по телефону. Документ имеет медицинское и статистическое значение.

5.Направление на госпитализацию заполняет участковый терапевт, так как состояние больного ухудшилось и потребовалось лечения в специализированном стационаре. Документ имеет медицинское и статистическое значение.

6.Выписка из медицинской карты амбулаторного больного заполняется участковым терапевтом. Документ имеет медицинское значение.

7.Листок нетрудоспособности выдается заболевшему в связи с признанием его нетрудоспособным на период временного освобождения от работы. Выдача листка нетрудоспособности осуществляется участковым терапевтом после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного сроком на два дня до момента госпитализации в стационар. Документ имеет медицинское, финансовое, юридическое и статистическое значение.

8.Дневник работы врача поликлиники заполняет участковый терапевт поликлиники. Документ имеет статистическое значение.

ВАРИАНТЫ для самостоятельного выполнения задания № 1

Вариант 1.

Служащий В., 42 лет, 05.02 после работы обратился к врачу по поводу острого респираторного заболевания, был признан нетрудоспособным. 15.02. состояние ухудшилось, врач при повторном осмотре поставил диагноз: астматический бронхит.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 2.

Инженер В., 45 лет, 11.09 заболел, обратился к врачу поликлиники и был госпитализирован с диагнозом крупозная пневмония. 2.10 был выписан из стационара под наблюдение участкового терапевта, который выписал его на работу 18.10.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 3.

Служащий К. 38 лет обратился 28.06. к участковому врачу, который поставил диагноз: Обострение хронического гастрита. При повторном осмотре врач зафиксировал 02.07, что больной находится в алкогольном опьянении. Пациент был нетрудоспособен до 10.07.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 4.

Тракторист В. 06.05., в воскресение, находясь в состоянии алкогольного опьянения, получил травму – перелом левой локтевой кости. За медицинской помощью в амбулаторию обратился 08.05. был нетрудоспособен до 14.06.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 5.

Служащий Н., 48 лет, 02.01 при катании на лыжах получил травму. Обратился 03.01 к врачу травмопункта, который поставил диагноз растяжение связок правой стопы и освободил его от работы до 26.01. 15.01 он заболел и участковый терапевт при осмотре диагноз ОРЗ, нетрудоспособен был до 21.01.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 6.

Учитель И., 49 лет, 21.03 обратился к участковому терапевту с жалобами на острые боли в области сердца, был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца. 24.03 в связи с ухудшением состояния больной был госпитализирован в кардиологическое отделение стационара, где был установлен острый инфаркт миокарда.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 7.

Работающая пенсионерка Г., 57 лет наблюдалась в поликлинике в связи с обострением хронического гепатита с 15.01 по 8.02. 18.03 забо-

лела двусторонней пневмонией и не могла продолжать работу до 23.05. Лечение получала в амбулаторных условиях.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 8.

Инженер М., 38 лет, 16.10 обратился в поликлинику в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а 18.10 в связи с ухудшением состояния здоровья был госпитализирован. В стационаре был поставлен диагноз: перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, 30.10 – выписан под наблюдение врача поликлиники.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 9.

Служащая В., 22 лет 14.09 обратилась к врачу по поводу Острого респираторного заболевания, 16.09 состояние пациентки ухудшилось, при обследовании врач поставил диагноз: Корь. Нетрудоспособность продолжалась до 05.10.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 10.

При посещении на дому 18.10 молодого человека Н., 21 года участковый терапевт поставил диагноз «Бронхит», через 4 дня 22.10 состояние больного резко ухудшилось и он был госпитализирован в стационар с диагнозом «Пневмония». Через 25 дней 16.11 больной был выписан из стационара под наблюдение участкового терапевта, который выписал его на учебу 21.11.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 12.

При осмотре пациента З. 34-х лет 15.07. участковым терапевтом был поставлен диагноз Гастрит. 17.07 состояние ухудшилось, пациент был госпитализирован с диагнозом острый аппендицит, из стационара пациент выписан 25.07 под наблюдение хирурга поликлиники.

Какие формы медицинской документации должны заполнить в поликлинике?

Вариант 13.

При посещении 04.09 на дому студента К., 19 лет, участковый терапевт поставил диагноз Пневмония, после обследования 08.09 диагноз уточнен – «Туберкулез». Для проведения соответствующего лечения больной был направлен в диспансер.