Додаток в

МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ

Головне управління (управління)

МНС України в ________________________________

^{(назва області)}

Орган дізнання ________________________________

^{(місто, селище, район, район у місті)}

С П Р А В А №_____

про пожежу __________________________________________________

^{(назва об‘єкта пожежі, повна адреса, дата виникнення)}

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Почата “__” ________ 200__ р.

Закінчена “__” ________ 200__ р.

Додаток Г

Приклад оформлення справи за результатами проведення пожежно-технічного розслідування за фактом пожежі

Міністерство надзвичайних ситуацій україни

Головне управління (управління)

МНС України в Черкаській області

Орган дізнання Черкаського міського управління МНС України

С П Р А В А № 15

про пожежу, яка виникла 17 жовтня 2010 року в житловому будинку гр. Нечипоренко Ольги Іванівни, який знаходиться за адресою: м. Черкаси, вул. Одеська 15

Почата “ 17 ” жовтня 2010 р.

Закінчена “ 17 ” жовтня 2010 р.

Начальнику Черкаського міського

управління ГУ МНС України

в Черкаській області

полковнику служби

цивільного захисту

Гончару В.Д.

Рапорт

Доповідаю Вам, що 17 жовтня 2010 року за адресою: м. Черкаси, вул. Одеська, будинок 15 виникла пожежа за фактом якої, у відповідності до п. 4 Наказу МНС України № 301 від 05.07.2004 мною було проведено пожежно-технічне розслідування.

В результаті проведеного пожежно-технічного розслідування було встановлено, що житловий будинок належить гр. Нечипоренко Ользі Іванівні, 1959 року народження, на правах приватної власності, в якому вона проживає сама. Пожежа виникла в приміщені для приготування їжі. Причиною пожежі стало необережне поводження з вогнем гр. Нечипоренко О.І., про що вона сама і підтверджує в поясненнях.

Також було встановлено, що пожежею майнової шкоди не заподіяно, загиблих людей та таких яким було б завдано шкоду здоров’ю не зареєстровано, ознаки підпалу або інших злочинів відсутні, заяви та повідомлення про злочини, пов’язані з пожежами відсутні.

Інспектор відділення наглядово-профілактичної

д іяльності Черкаського міського управління

ГУ МНС України в Черкаській області

лейтенант с.ц.з. В.А. Іванов

17 жовтня 2010 року

А К Т П Р О П О Ж Е Ж У

“ 17 ” жовтня 2010 р.

Комісія у складі інспектора відділення наглядово-профілактичної діяльності Черкаського міського управління ГУ МНС України в Черкаській області лейтенанта с.ц.з. Іванова Віталія Анатолійовича, власника житлового будинку Нечипоренко Ольги Іванівни та гр. Остапчука Миколи Семеновича

склала цей акт про пожежу, що виникла “ 17 ” жовтня 2010 року, о 10 год. 15 хв. (час орієнтовний або точний – потрібне підкреслити).

Назва об‘єкта житловий будинок ____

Адреса м. Черкаси, вулиця Одеська, будинок 15 ____

Власник гр. Нечипоренко Ольга Іванівна, 1959 року народження ____

Місце виникнення пожежі приміщення в житловому будинку для приготування їжі ____

Пожежу виявлено о 10 год. 16 хв. гр. Нечипоренко О.І. ____

^{(указати, ким виявлена пожежа)}

Повідомлення про пожежу надійшло о 10 год. 17 хв. до підрозділу МНС України від гр. Нечипоренко Ольги Іванівни, яка проживає за адресою: м. Черкаси, вул.. Одеська, б. 15 ____

^{(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання)}

Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі СДПЧ – 2 Черкаського міського управління, АЦ 40(130) 63Б ____

Керівник гасіння пожежі начальник варти СДПЧ – 2, капітан с.ц.з. Ярошенко О.Ю. ____

Пожежу ліквідовано о 10 год. 20 хв. “17” жовтня 2010 року.

Пожежею знищено: ганчірка, сміття ____

^{(докладно описати, що знищено)}

_____________________________________________________________

Пожежею пошкоджено: не пошкоджено ____ ^{(докладно описати, що пошкоджено)}

_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Прямі збитки від пожежі (установлені чи орієнтовні) 0 грн.

Побічні збитки (установлені чи орієнтовні) ____________________ грн.

Виявлено загиблих на місці пожежі ______, у тому числі дітей _______

_____________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові, вік загиблих)}

Отримали травми не отримували ____

^{(прізвище, ім’я, по батькові, вік травмованих)}

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Причина пожежі (установлена чи ймовірна) необережне поводження з вогнем гр. Нечипоренко Ольгою Іванівною, 1959 року народження

П ри гасінні пожежі врятовано: людей - __________ осіб, тварин - _______ голів, автотракторної та іншої техніки - _______ од., зернових та технічних культур – _______ т/га, матеріальних цінностей на суму – 10 тис. грн.

Підписи членів комісії:___ В.А. Іванов

О.І. Нечипоренко

М.С. Остапчук

Особливі зауваження членів комісії: відсутні ____ ____

Примірник акта про пожежу отримав (-ла): гр. Нечипоренко Ольга Іванівна ____

“17 ” жовтня 2010 року підпис _________________________

П О Я С Н Е Н Н Я

“17” жовтня 2010 р. м. Черкаси

^{(назва населеного пункту)}

Я, інспектор відділення наглядово-профілактичної діяльності Черкаського міського управління ГУ МНС України в Черкаській області лейтенант с.ц.з. Іванов Віталій Анатолійовича, ____ ^{(посада, звання, орган, прізвище та ініціали)}

відповідно до Кримінально процесуального кодексу України у зв’язку з пожежею, яка виникла 17 жовтня 2010 року в житловому будинку, який належить гр.. Нечипоренко О.І. та знаходиться за адресою: м. Черкаси, вул. Одеська, будинок 15 ____

^{(дата виникнення, назва об'єкта пожежі, його приналежність, адреса)}

о 10 год. 45 хв., відібрав пояснення від громадянина (-нки): Нечипоренко Ольги Іванівни ____

^{(прізвище, ім'я, по батькові)}

вік, домашня адреса 1959 року народження, м. Черкаси, вул. Одеська, будинок 15, ____

місце роботи, посада, номер телефону Товариство з обмеженою відповідальністю «Альт», завідуюча складом готової продукції, т.р. (0472)660849 ___________

дані про судимість зі слів – не судима

Громадянину (-нці) Нечипоренко О.І.______________________

р оз’яснені його (-її) права й обов’язки (відповідно до статті 63 Конституції не давати показання або пояснення щодо себе, членів сім’ї чи близьких родичів, коло яких визначено законом; надавати додаткову інформацію, заявляти клопотання про доповнення матеріалів перевірки або проведення дій щодо перевірки інформації; вимагати заходів безпеки за наявності на це підстав; отримувати копії постанов про відмову в порушенні кримінальної справи або про направлення заяви (повідомлення) за належністю; подавати скарги на рішення, дії та бездіяльність службових осіб, які здійснюють перевірку; висловлюватися мовою, якою він володіє, користуватися послугами перекладача)

“17” жовтня 2010 р. ______________________________

^{(підпис)}

П о суті поставлених мені запитань можу повідомити: 17 жовтня 2010 року, я на роботу не пішла і залишилась вдома, заздалегідь повідомивши керівника на своїй роботі. Прокинулась, орієнтовно, о 09 годині 30 хвилин., прибрала в квартирі та розпочала готувати сніданок. Під час приготування, я поклала рушник біля газової плити, на якій працювало дві конфорки. Щоб не було жарко я відкрила кватирку. Для приготування їжі, мені було необхідно вийти у підвал за овочами. Орієнтовно о 10 годині 10 хвилин я відкрила вхідні двері і вийшла з будинку, двері залишила відкритими. Набравши овочі, я зайшла в будинок і відчула запах диму, немов щось горіло. Підійшовши до приміщення кухні побачила, що дим йшов саме з відси. Я злякалася і побігла телефонувати до пожежно-рятувальної служби. Після чого забігла до кухні і побачила, що горить саме той рушник, який я залишила біля газової плити. Я набрала в каструлю води і вилила на вогонь. Орієнтовно, через п’ять хвилин до будинку забіг пожежний з вогнегасником і допоміг загасити полум’я.

М атеріального збитку пожежею мені не нанесено, меблі та газова плита не пошкоджені. Опіків та травм ніхто не отримав. На мою думку, пожежа виникнула в наслідок моєї необережності, так як я залишила рушник на газовій плиті й забула про нього, а це в подальшому й стало причиною виникнення пожежі. ____

З моїх слів записано вірно і мною прочитано.

_ ____________________________________________________________

Свідки:

гр. Олешевко Олександр Семенович

м. Черкаси, вул. Одеська, б. 17

гр. Зінченко Наталія Вікторівна

м. Черкаси, вул. Одеська, б. 13

Відібрання пояснення закінчено о 10 год. 55 хв.

Підпис ________________________ О.І. Нечипоренко

^{(особа, яка дала пояснення) (прізвище та ініціали)}

Пояснення одержав ____________________________

^{(підпис особи, яка відібрала пояснення)}

Начальнику Черкаського міського

управління ГУ МНС України

в Черкаській області

полковнику служби

цивільного захисту

Гончару В.Д.

гр. Нечипоренко Ольги Іванівни,

м. Черкаси, вул. Одеська, буд. 15

Заява

Довожу до Вашого відома, що по пожежі, яка сталася 17 жовтня 2010 року о 10 годині 15 хвилин в житловому будинку, який належить мені на правах приватної власності, за адресою: м. Черкаси, вулиця Одеська, будинок 15, матеріальний збиток відсутній.

17 жовтня 2010 року

11