Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба характеризується виникненням виразок на слизовій оболонці шлунка або. дванадцятипалої кишки. Хвороба протікає з періодичними загостреннями та ремісіями (іноді тривалими), зустрічається в чоловіків у 4-5 разів частіше, ніж у жінок. За локалізацією ділять на пілородуоденальних і медіогастральних. Розвитку хвороби сприяють спадкові чинники, тривалий психоемоційне напруження, особливості харчування з порушенням його ритму і частим вживанням продуктів, що надають виражене сокогонное дію. У деяких випадках очевидна роль впливу на слизову оболонку таких ліків, як ацетилсаліцилова кислота, а також тривалого лікування кортикостероїдами. Найбільш характерні симптоми - біль у верхній частині області, диспепсичні явища (нудота, блювота, печія), кровотечі. Болі в животі можуть віддавати в хребет, зазвичай вони пов'язані з прийомом їжі і з'являються через 30-40 хвилин (ранні) або 1,5-2 години (пізні) після прийому їжі. Пізні болі зазвичай мають місце при виразках дванадцятипалої кишки. Для них характерні болі натщесерце, нічні, що зменшуються відразу після прийому їжі. Іноді на висоті болю виникає блювота, що приносить полегшення хворому. Печія настає зазвичай після їди, рідше натщесерце і вночі і пов'язана із закиданням шлункового соку в нижній відділ стравоходу. Апетит при виразковій хворобі збережений, однак через страх перед болями хворі уникають іноді приймати їжу. Нерідко хвороба може тривало протікати безсимптомно, виявляючись раптовим кровотечею з блювотою у вигляді "кавової гущі", баріться стільцем, швидким розвитком анемії, постгеморагічного шоку. Ці ускладнення, як і прорив виразки, можуть розвинутися на висоті інших клінічних проявів захворювання і потребують госпіталізації до хірургічного відділення. Якщо блювота "кавовою гущею" виникла у хворого в стаціонарі, медсестра негайно викликає лікаря. Про внутрішній кровотечі може свідчити поява у хворого раптових непритомності. Особливості виразкової хвороби у людей похилого віку: якщо виразка формується після 40-50 років, необхідно виключити атеросклероз мезентеральних судин. Перебіг стерте, немає больових відчуттів, диспепсичних розладів. Часто поєднується зі стенокардією абдомінальної локалізації, дається взнаки при важкій роботі: у хворих є атеросклероз мезентеральних судин і аорти. Іноді в період загострення хворі худнуть, у них відзначаються астеноневротичні і вегетативні розлади зі схильністю до брадикардії, пітливості і т. д. Загострення хвороби зазвичай спостерігаються навесні і восени і можуть змінюватися тривалими ремісіями. Але за останні 10 років сезонність стала змащеній - загострення стали виникати навіть в теплу пору року. Етіологія 1.Нервно-психічний стрес. 2.Порушення харчування. 3.Біологіческіе дефекти, успадковані при народженні. Роль спадкової схильності безсумнівна, особливо при пілородуоденальних локалізації. Зовнішні сприяють фактори: 1) Аліментарні. Негативне ерозірующее вплив на слизову і їжа, котра стимулює активну секрецію шлункового соку (у нормі травми слизової гояться за 5 днів). Гострі, пряні, копчені продукти, свіжа здоба (пироги, млинці), великий об'єм їжі, холодна їжа, швидше за все той же нерегулярне харчування, сухояденіє, рафіновані продукти, кава. 2) Куріння - достовірно. Пряме ульцірогенное дію алкоголю не доведено, хоча він має потужний сокогонним дією і не має антацидного. Ваги Шия: захист / агресія. Якщо захист і агресія зрівняні, то виразкової хвороби не буде. Патологія виникає, як тільки порушується що-небудь з них. Фактори, що впливають на патогенез (внутрішні): 1) Кислотно-пептичної - підвищення секреції HCl, збільшення 6-клітин, що беруть участь у виробленні HCl. 2) Зниження надходження лужного дуоденально-панкреотіческого соку. 3) Порушення координації між секрецією шлункового соку і секрецією лужного дуоденального вмісту. 4) Порушений складу слизового покриття епітелію шлунка (мукоглікопротеіди, що сприяють репарації слизової. Ця речовина називають сурфоктантом шлунка, воно покриває слизову шаром і захищає її від опіку). 5) Секреція ульцірогенной фракції пепсиногенов. Захисні фактори: 1) Адекватний капілярний кровоток у підслизовому шарі. 2) Вироблення протекторного ПГ клітинами шлунка. 3) Стимуляція секреції слизу клітинами шлунка і 12-палої кишки і вироблення бікарбонатів. Вона здійснюється рефлекторно (сприяє ощелачиванию середовища). 4) У 1983 році Воррен і Маршалл виділили із слизової оболонки Campilobacter pilori - Грам (-) спіралевидну бактерію; цю бактерію не слід розглядати як причину, вона сприяє хронізації процесу, знижує захисні властивості оболонки, має муціназной і уреазной активністю: Уреазна - розщеплює сечовину і оточує себе хмаркою амонію, який репродукує бактерію від кислого вмісту шлунку. Муціназная проявляється в тому, що розщеплює муцин, знижуючи при цьому захисні властивості слизу. Campilobacter був виявлений і у здорових людей. Часто виявляється при пілородуоденальних виразках, але не завжди, значить його присутність не є головним в освіті виразки. У дні, стінках і тілі шлунка мікроб зустрічається рідко, його знаходять частіше між клітинами слизової шлунка. Секреція гістаміну гладкими клітинами слизової шлунка. Секреція гістаміну гладкими клітинами посилюється, що порушує мікроциркуляцію створюються умови для ульцераціі. Найчастіше виразка виникає на фоні гастриту типу Б, локалізується на стику між зміненої і здорової слизовою оболонкою. Виразкова хвороба реалізується не без участі інших органів і систем, наприклад, було відзначено вплив n. vagus, хоча недавно його роль перебільшували. ЦНС - при пілородуоденальних виразці тривожність, егоцентризм, підвищення домагання, тривожно-фобічні, іпохондричний с-м. Класифікація За локалізацією: пре-, субкардіальний, препилорический відділ, цибулина 12-палої кишки. По стадіях: передвиразковий стан (дуоденіт, гастрит Б) і виразка. За фазі: загострення, згасаюче загострення, ремісія. За кислотності: з підвищеною, нормальної, зниженої, з ахлоргідрією. За віком захворювання: юнацькі, похилого віку. За ускладнень: кровотеча, перфорація, первісцеріт, стеноз, малігнізація, пенетрація. Ознаки передвиразковий стану При медіогастральной виразці: 1) Хронічний гастрит, особливо у віці більше 35-40 років. 2) Виразність і наростання больового синдрому. 3) Блювота кислим вмістом і печія, після блювоти болю вщухають. При виразці 12-палої кишки: 1) Виразковий спадковий анамнез, це часто молоді (до 35-40 років), худорляві, з вегетативною лабільністю. 2) Виражений диспепсичний синдром, печія - іноді за рік-два передує. Провокується жирної, солоною їжею, сухоїдіння. Через 1-2 години після їжі з'являються болі, може бути болючість при пальпації, в соку підвищений рівень кислотності. Рентгенологічно для передвиразковий стану: моторно-евакуаційна дисфункція, пілороспазм, може бути деформація, яка зникає після введення атропіну. Вр ФГС нерідко ерозії, ознаки гастриту, порушення функції привратникового жому (спазм або зяяння). Клініка При виразці шлунка біль в епігастрії зліва, при виразці 12-палої кишки в епігастрії справа, іноді в правому підребер'ї. Іррадіація (мала кривизна)-вгору і вліво, іноді імітуючи кардиалгию, при локалізації в тілі шлунка зазвичай немає іррадіації, 12 / п в підребер'ї, спину під лопатку (іррадіація більш характерна для перівісцеріта - не свіжий процес). Гострота болю залежить від глибини виразки, особливо для пенетрирующих виразок, тут болю дуже інтенсивні. Каллезная виразки практично безболісні. При виразці шлунка болі з'являються через 2-3 хв, тривають 1,5-2 години, але це не зовсім так. Для виразки 12 / п характерні справжні голодні нічні болі, після їжі вщухають. Купируют болю тріган, спазган, но-шпа, атропін та інші спазмолітики, також грілка: сліди після неї вказують на виразкову хворобу. Додаткова молочна залоза у чоловіків - генетичний маркер виразкової хвороби. Об'єктивно: Худорляві, астенічні - 12 / п. Але зниження ваги не завжди характерно. Якщо край мови гострий, сосочки гіпертрофована - підвищена секреція HCl. Якщо живіт втягнутий і болючий - перівісцеріт, перигастрит, перидуоденіт, пенетрація. Виражений червоний дермографізм, вологі долоні. Диспептичні явища: 1) Печія. Еквівалент болів. Відразу або через 2-3 години після їжі, найбільш характерна для 12 / п. Рефлюкс-езофагіт. 2) Відрижка, більш характерна для виразки шлунка, частіше повітрям, а тухлим - ознака стенозу. 3) Нудота - для антральних виразок. 4) Блювота - при функціональному або органічному стенозі воротаря, а при неускладнених виразках рідко. 5) Зазвичай збережено або підвищений апетит, особливо при виразці 12 / п кишки, але є стенофобія - боязнь їжі через очікувані болів. Функції кишечника: Запори по 3-5 днів, характерні для локалізації виразки в цибулині 12 / п кишки, "овечий" стілець, спастична діськенезія товстого кишечника. Зміни з боку ЦНС - поганий сон, дратівливість, емоційна лабільність - при виразці 12 / п кишки. Лабораторні методи діагностики При зборі анамнестичних даних враховувати: тривалість захворювання з появою болів і печії і всіх інших ознак, коли була виявлена ​​"ніша" - RG або ФГС, частоту і тривалість загострень, сезонність. Чим купірується, запитати про чорний стілець і інші ускладнення. Чим і як лікувався, спадковість, останнє загострення, з чим було пов'язано, регулярність прийому їжі, відвідування їдалень, подивитися чи зуби цілі. Стресові стани, змінна робота, відрядження та ін Куріння, алкоголізм. З шкідливостей: мікрохвильова піч, вібрація, гарячий цех, служба в армії. 1.В клінічному аналізі крові можна знайти гіпохромна анемія, але може бути і навпаки, уповільнене ШОЕ - цибулина 12 / п. Але часто буває і еритроцитоз. 2.Кал на реакцію Грегерсена. Якщо, попередити перед ФГС або взагалі не робити, тому що небезпечно. 3.Изучение кислотоутворюючої функції шлунка. Оцінюється натщесерце і при різній модуляції кіслотообразовательной функції. - Бездонний метод (ацідотест) таб. Per os - вони взаємодіють з HСl, змінюються, виділяються з сечею. За концентрації при виділенні можна побічно судити про кількість HCl. Метод дуже грубий, застосовується, коли неможливо використовувати зондування, або для крінінга населення. - Метод Лепорського. Оцінюється обсяг натщесерце (у нормі 20-40 мл). Оцінюється якісний склад тощаковой порції: 20-30 ммоль / л - норма загальної кислотності, до 15 - вільна кислотність. Якщо вільна кислотність дорівнює нулю - присутність молочної кислоти, можлива пухлина. Потім проводиться стимуляція: капустяний відвар, кофеїн, розчин спирту (5%?), М'ясний бульйон. Обсяг сніданку 200 мл, через 25 хв вивчається обсяг шлункового вмісту (залишок) - в нормі 6080 мл, потім кожні 15 хв в окрему порцію. Обсяг за наступну годину - годинне напругу. Загальна кислотність 40-60, вільна 20-40 - норма. Оцінка типу секреції. Коли максимальна (збудливий чи гальмівний тип секреції). Парентеральная стимуляція з гістаміном (буде відчуття жару, гіпотонія. Обережно при ГБ, ІХС, бронхіальній астмі). Критерієм є дебіт / год HCl - це обсяг кислоти, що виробляється за годину. Далі оцінюється базальна секреція: 1,5-5,5. Вводиться гістамін 0,1 мл/10 кг маси тіла. Через годину обсяг повинен бути 8-14 ммоль / год. Максимальна секреція оцінюється з максимальною дозою гістаміну (більше в 4 рази) - за годину обсяг 16-24 ммоль / год. Краще замість гістаміну використовувати пентагастрін. - PH-метрія - зміна кислотності безпосередньо в шлунку за допомогою зонда з датчиками: pH вимірюють натщесерце в тілі і антральному відділі (6-7), в нормі в антральному відділі 4-7 після введення гістаміну. Оцінка протеолітичної функції шлункового соку. Досліджують із зануренням зонда всередину шлунку, а в ньому знаходиться субстрат. Через добу зонд витягується і вивчають зміни. Рентгенологічні зміни: 1) "Ніша" - доступність верифікації не менше 2 мм. 2) Конвергенція. 3) кільцеподібний запальний валик навколо ніші. 4) Рубцеві деформації. Непрямі ознаки: 1) Надзвичайна перистальтика шлунка. 2) Втягнення по великій кривизні - симптом "пальця". Локальна болючість при пальпації. Рентгенологічно локалізація виразки 12 / п кишки виявляється частіше на передній ми задній стінках цибулини. Підготовка з Гурвич проводиться, якщо є набряк слизової оболонки шлунки: 1 г амідопірину розчиняють у склянці води + 300 мг анестезина х 3 рази на день + 1 мл 0,1% розчину адрегаліна 20 - крапель, розбавити і випити. Протягом 4-5 днів. Обов'язково роблять ФГС. Абсолютним показанням є зниження секреції і ахілія + підозра на виразку. Роблять біопсію. Протипоказання: ішемічна хвороба серця, варикозні вени стравоходу, дивертикули стравоходу, бронхіальна астма, недавнє кровотеча. Лікування Лікування і профілактика виразкової хвороби полягає, перш за все, в дотриманні дієти і регулярного режиму харчування, припинення куріння, обмеження фізичного навантаження і дії чинників, що травмують психіку. Особливо важливе дотримання цих заходів навесні і восени.

Лікування загострення хвороби передбачає дотримання режиму спокою, включаючи постільний режим в умовах стаціонару. Дієта повинна бути достатньо калорійною і не порушувати моторну та секреторну функцію шлунка. Харчуватися слід 5-6 разів на добу. Виключають гострі і солоні продукти і приправи, смажені страви, сало, копчену рибу. Рекомендуються вегетаріанські протерті супи з додаванням вершків, нежирне м'ясо у відвареному вигляді, яйця некруто, омлети, киселі, вершкове масло, фруктові соки. Поступово слід розширювати дієту, включаючи вживання сухарів і білого хліба, каш, макаронів, нежирної шинки, сиру, сметани. Обмежують прийом солі. Медична сестра стежить за режимом харчування хворого. Застосовують ощелачивающие та в'яжучі засоби (наприклад, вікалін по 1-2 таблетки 3-4 рази на день після їжі). Подібним дією володіють альмагель фосфо-Люгель, а також суміш Бурже (поєднання гідрокарбонату натрію, фосфату і сульфату натрію). Одночасно призначають спазмолітичні і холіноблокуючу засоби: папаверин з платифілін або в комбінації з екстрактом беладони, атропін по 5-15 крапель всередину або по 1 мл 0,1% під шкіру 2 рази на день (настання ефекту атропіну оцінюється по появі сухості в роті). Седативний ефект досягається призначенням препаратів брому, валеріани, транквілізаторів (мепротан, діазепам). У період одужання при відсутності ознак прихованого шлункової кровотечі проводять фізіотерапію (грілки, що зігрівають компреси, надалі грязьові, парафінові аплікації, діатермія). При наполегливому перебігу, а також при ускладненнях виразкової хвороби (прорив, переродження виразки в рак, стеноз воротаря) необхідно оперативне втручання. Лікування виразкових кровотеч може бути консервативним (при одноразовому необильное крововтраті) і хірургічним (перш за все при гострому масивній кровотечі). Поза загострення виразкової хвороби показано санаторно-курортне лікування. Хворі підлягають диспансерному спостереженню з проведенням курсів противоязвенного лікування. Ускладнення 1.Перідуоденіти, перігастріти, первісцеріт - зміна характеру больових відчуттів, ритм болів зникає, стають постійними, інтенсивними, особливо при фізичній роботі, після їжі можуть віддавати в різні місця. 2.В 10-15% кровотеча. Виникає блювота з домішкою крові або без неї. Баріться стілець (мелена), часто супроводжується гемодинамічними розладами, зміна вмісту гемоглобіну та еритроцитів, формується гостра анемія. ФСГ робити обережно. 3.Пенетрація 6-10% - з'являються гострі болі, особливо при пенетрації в підшлункову залозу. 4.Перфорація - кинджальний біль, блювота і т.д. Розвивається перитоніт. Перфорація може бути підгострого характеру, якщо сальник прикриває перфоративной отвір. RG - поддіфрагмальное скупчення газу. 5.Перерожденіе виразки в рак. До цього схильні особи похилого та старечого віку. Болі стають постійними, пропадає апетит, нудота, відраза до м'яса, зниження маси тіла, зниження шлункової секреції аж до ахлоргідрії, стійка позитивна реакція Грегерсена, підвищену ШОЕ і анепізація. 6.Рубцовий стеноз воротаря: стадія - епізодична блювота через затримки їжі, частотою 1 раз на 2-3 дні. стадія - постійне відчуття тяжкості, щоденна блювота, маси містять їжу, з'їдену напередодні. стадія - виражене стенозирование, з труднощами проходить вода, видно шлункова перистальтика, шум плескоту. Блювота викликається штучно, блювотні маси з гнильним запахом. 1) Хворий повинен є, як нормальна людина; 3-4 рази на день - 7 прийомів антацидів в день (2 х 3 + 1 на ніч). Кількість антацидів по переносимості (алюміній - запор, магній - пронос). Альмагель, фосфолюгель. 2) Препарати, що знижують продукції HCl: в першу чергу Н 2 гистаминоблокаторов: знижують базальну секрецію на 80-90%, знижують стимульовану кислотність на 50%, не впливають на моторику шлунково-кишкового тракту, знижують продукцію шлункового соку.